ISQUEMIA MIOCARDICA

CIRCULACIN CORONARIA

Miocardio irrigado
Arterias

coronarias izquierda y derecha, que se

originan de la aorta

Arteria coronaria derecha

Rama

auricular
Rama marginal derecha
Rama interventricular posterior

Arteria coronaria izquierda

Rama

interventricular anterior
Rama circunfleja
Rama marginal izquierda

Arteria coronaria derecha

Aurcula

y ventrculo derecho
Parte posterior del ventrculo izquierdo

Arteria coronaria izquierda

Aurcula

y ventrculo izquierdo

El drenaje venoso de la aurcula derecha es a

travs del seno coronario
El drenaje venoso del ventrculo derecho es a
travs de venas cardiacas anteriores

Flujo coronario promedio es de 225 ml/min = 45% del GC total

Flujo al miocardio es mximo durante el estadio
precoz de la distole , cuando la compresin
mecnica de los vasos coronarios es mnima y la
presin aortica es alta
En la fase de sstole, los vasos coronarios se
comprimen a medida que aumenta la presin
ventricular y el flujo coronario disminuye hasta
su valor mnimo

El flujo coronario aumenta a medida que se

incrementa la actividad metablica del corazn
La Ach por estimulacin parasimptica provoca
vasodilatacin de las arterias coronarias
Estimulacin simptica

Receptores

Alfa- constriccin isquemia miocrdica

Beta dilatadores

FACTORES
DESENCADENANTES

DESEQUILIBRIO DE LA RELACIN
ENTRE APORTE Y DEMANDA DE
OXGENO

CAUSAS DE ISQUEMIA DEL MIOCARDIO

ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL

Intervalo PQ o PR: intervalo que hay entre

el inicio de la excitacin auricular y el
inicio de la excitacin ventricular. 0.16 seg
Intervalo QT: la duracin de la contraccin
ventricular (inicia en Q y dura hasta el
finak de la onda T) 0.35 seg

DERIVACIONES
ELECTROCARDIOGRAFICAS

Derivacin I
terminacin (-) brazo izquierdo
terminacin (+) brazo derecho
Derivacin II
terminal (-) brazo derecho
terminal (+) pierna izquierda
Derivacin III
terminal (-) brazo izquierdo
terminal (+) pierna izquierda

DERIVACIONES DEL TRAX

V1 y V2
cerca de la base del corazn
sus complejos QRS sern negativos
V4,V5 y V6
cerca del vrtice cardaco
sus complejos QRS sern positivos

SIGNOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS

Flujo sanguneo insuficiente al miocardio reduce

el metabolismo del musculo por 3 motivos:
Ausencia

de O2
Acumulacin excesiva de anhdrido carbnico
Ausencia de nutrientes

Por lo tanto no se puede producir una

repolarizacin de la membrana muscular en las
zonas de isquemia grave.

La lnea basal del ECG es normal en el 25-50%

de los pacientes con enfermedad coronaria, pero
sin infarto previo
Segmento ST muy recto
La isquemia se vuelve evidente durante el dolor
torcico
Alteraciones basales mas frecuentes son
alteraciones inespecficas del segmento ST y la
onda T

Onda T:

Inversin
Muescas
Ambas

Depresin progresiva del segmento ST

El intervalo QT prolongado refleja un
alargamiento no uniforme de la repolarizacin
ventricular
En la ciruga electiva debe posponerse hasta que
excluya toxicidad x frmacos o desequilibrio
electrolitico

El infarto previo se manifiesta con ondas Q o

perdida de ondas R en las derivaciones mas
cercanas al infarto
La presencia de intervalo QT corregido
prolongado (QTc > 0.44 seg) refleja isquemia
subyacente y se encuentran con riesgo a
arritimias ventriculares
Toxicidad por frmacos (antidepresivos o
fenotiazinas)
Anormalidades electroliticas (hipopotasemia o
hipomagnesemia)
Prolapso de la vlvula mitral

DIAGNSTICO

CLNICO
Dolor
Opresivo, punzante o urente, mayor a 15 minutos, no se alivia con
el movimiento
Debilidad
Sudoracin
Nauseas
Ansiedad
Palidez
Hiperactividad simptica o parasimptica

LABORATORIO

Electrocardiograma

LABORATORIO

Marcadores cardiacos sricos

Creatinfosfocinasa (CPK).- se eleva en 4-8 horas y se
normaliza a las 48-72 horas. Baja especificidad ya que
se eleva ante un traumatismo del msculo esqueltico
Troponina T especfica del corazn (cTnT) y troponina
I especfica del corazn (cTnI).- no se detectan en
condiciones normales en la sangre de los sujetos sanos.
Pueden aumentar sus niveles ms de 20 veces. Pueden
mantenerse elevados durante 7 a 10 das despus
Mioglobina.- Es liberada a la sangre pocas horas del
dao al miocardio, carece de especificidad cardiaca y se
excreta rpidamente en orina, se normaliza en 24
horas

IMAGENOLO
GIA
Ecocardiografa
bidimensional
Sencilla y seguridad
Es la modalidad ms
empleada en el IAM
Rpida deteccin o
exclusin de anomalas en
el movimiento de la pared
Facilita las decisiones
teraputicas acerca de
administrar o no
trombolticos

MEDIDAS TERAPUTICAS

PREHOSPITALARIAS

Reconocimiento de los
sntomas por el paciente
y bsqueda inmediata
de asistencia mdica

Despliegue rpido de un
equipo mdico de
urgencias capacitado

Transporte del enfermo

a un centro hospitalario
con equipos de
reanimacin cardiaca y
para iniciar el
tratamiento de
reperfusin de
inmediato

HOSPITALARIAS
Terapia tromboltica

Pasos esenciales

Restablecer la
permeabilidad
coronaria temprana

Angioplastia
primaria aguda

Mantener la
permeabilidad

Ciruga por
derivacin urgente

Proteger el
miocardio isqumico
de lesiones
adicionales

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SIN LISIS
Vasodilatadores que reducen la precarga
del corazn y la poscarga, reduce el
volumen cardiaco, disminuye la tensin en
las paredes y el consumo de oxgeno en el
miocardio

Inhibidor de la ciclooxigenasa, con

ello inhibe la agregacin de plaqueta

Nitratos

Aspirina

Oxgeno

Beta
bloqueadores

Administrar oxigeno con puntas nasales o

mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras 6
a 12 horas

Reducen la demanda de oxigeno en el

miocardio, por disminucin de la
contractilidad, la tensin en la pared
miocrdica y la frecuencia cardiaca

TERAPIA TROMBOLITICA
En el paciente
apropiado es el
tratamiento
estndar

Incrementa la
restauracin del
riego sanguneo en
la vasculatura
ocluida

Salva miocardio
isqumico

Reduce la
mortalidad

INDICACIO
NES

Se basan en el ECG inicial y

los sntomas en el momento
que el paciente se presenta

Pacientes con dolor

precordial

Elevacin ST reciente en
el ECG de 12 derivaciones
en dos o ms derivaciones
contiguas

Ondas Q nuevas

CONTRAINDICACIONES
Riesgo de sangrado
El suceso ms catastrfico es una
hemorragia intracraneal aguda
Paciente que se presenta tardamente
Cambios no diagnsticos en el ECG
Edad
Accidente vascular cerebral

AGENTES TROMBOLITICOS

Se emplean cuatro agentes trombolticos:

Estreptocinasa

Activador de plasmingeno tisular (tPA, Activase)

Complejo activador anisoilado de plasmingenoestreptocinasa (APSAC)

Urocinasa

Los dos agentes de mayor uso son tPA y estreptocinasa

ESTREPTOCINASA

Una dosis de 1.5 millones de unidades en 60

minutos produce fibrinlisis sistmica que
persiste hasta 24 horas y hoy en da es el menos
costoso.

ACTIVADOR DE PLASMINOGENO
TISULAR

Se une al aminocido serina sobre la molcula de fibrina,

lo que activa el tPA, y entonces el tPA activado convierte
el plasmingeno local en plasmina
La tasa de reoclusin es ms alta y se requiere de
heparina para conservar la permeabilidad vascular inicial
Es costoso
La dosis recomendada es un bolo de 15 mg seguido de 50
mg o 0.75 mg/kg, en los siguientes 30 minutos, y por 35
mg o 0.35 mg/kg, en la siguiente hora. La dosis total no
debe exceder de 100 mg