CANCER GASTRICO

DAVID STEVEN URREGO MARULANDA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y
AMBIENTALES

Clasificacin de Gastritis
Tipo de gastritis
Sinnimos
No atrofica
Antral difusa

Etiologa
H.pylori

Superficial,
Antral crnica, folicular
Tipo B.

Atrofica
Autoinmune
difusa

Autoinmune

Tipo A, Corporal

Asociada con anemia

Perniciosa
Atrofica multifocal

H.pylori

Tipo B, AB,

Historia Natural

La mayora de los pacientes sin sintmas

ADENOCARCINOMA

EPIDEMIOLOGIA

Causa importante de muerte a nivel mundial

La incidencia ha disminuido en pases desarrollados

Alta incidencia en oriente ( Japn 1er lugar y 4o en mortalidad ). Corea del

sur, Costa Rica y la ex-URSS

Baja incidencia Norteamrica, Australia, Europa Occidental y frica

Edad de presentacin en EU 65-74 aos ( media H 70 y M 74 )

Mortalidad global H 6.1 y M 2.8 x100 000

Cancer 83:18,1999

MORTALIDAD

Sleisenger 7a Ed

Sleisenger 7a Ed

EPIDEMIOLOGIA

Pases de alta incidencia se Dx una dcada ms temprano ( escrutinio ) con ms

alto porcentaje de Ca estadios iniciales

Jovenes: relacin H:M es 1:1, sangre tipo A, con AHF de cncer y predominio
del tipo difuso

Los pacientes de raza negra tienen el doble de incidencia

Mortalidad es mayor en estratos socioeconmicos bajos

Localizacin: 39% proximal, 17% medio, 32% distal y 12% total

La incidencia ha disminuido a costa de tercio distal

Cancer 83:18,1999

ETIOLOGIA
DIFUSO:

Pobre diferenciacin
Ausencia de glndulas
Incidencia mundial uniforme
Jvenes
Peor pronstico

INTESTINAL:

Tiene glndulas similar a intestinales

Relacin dieta y ambiente
Predomina en sitios de alta incidencia
Disminucin de incidencia mundial
Int J Cancer 3:809, 1998

MODELO DE CORREA PARA CA GASTRICO INTESTINAL

Cancer Res 52:6735,1992

FACTORES GENETICOS

Descritos para el tipo intestinal

Prdida de heterocigocidad y mutacin del p53 ( supresor ), evento

temprano ( presente en metaplasia y displasia )

Prdida de heterocigocidad de 5q ( genes APC y MCC ), riesgo 10 veces

mayor que la poblacin general. Sus productos secuestran e inactivan betacateninas ( promotoras de crecimiento ), evento tardo (encontrado en
cancer )

Baja expresin de genes p16 y p27 ( inhiben entrada al ciclo celular ),

correlaciona con pobre diferenciacin y con mal pronstico respectivamente

Am J Pathol 144:511,1994

Frecuencia de mutaciones

Am J Pathol 144:511,1994

HISTORIA FAMILIAR

Familiar en 1er grado ( 2-3 veces ms riesgo ), tipo difuso y edad

joven
Desarrollo de gastritis atrfica con Hp positivo, 34% vs 5% con HF y
sin ella ( polimorfismo de IL-1 )
En poliposis familiar adenomatosa hay adenomas gstricos en 35100% con riesgo de Ca 10 veces mayor ( recomendacin EDS cada 35 aos )
En Ca colorectal hereditario no polipsico hay 11% de presentar Ca
gstrico, intestinal, 56 aos y sobrevida a 5 aos del 15%
En poliposis juvenil 12-20% desarrollan ca gstrico

N Engl J Med 343:78,2000

HELICOBACTER PYLORI

Hp : gastritis crnica activa gastritis crnica atrfica ( 1-3% por

ao )
Estudios de casos-controles ( riesgo 3-8 veces ) en Hp(+)
Carcinognesis: inflamacin crnica con estrs oxidativo, formacin
de radicales libres con dao al ADN, aumento de produccin de
citocinas y reparacin anormal del ADN
Infeccin Hp+ respuesta inflamatoria incrementa la proliferacin
epitelial y apoptosis
CagA ( toxina ) induce produccin de citocinas proinflamatorias ( IL8)
e inflamacin con riesgo de gastritis atrfica y metaplasia intestinal

N Engl J Med 343:78,2000

HELICOBACTER PYLORI

Pacientes Hp(+) con gastritis atrofica son cagA(+), aquellos con baja
secrecin de cido desarrollan infeccin por Hp mas all del antro
hacia el fondo que conduce a gastritis atrfica.

La supresin de cido con IBP por largo tiempo en Hp (+) tienen ms

infeccin en cuerpo y atrofia mucosa

La erradicacin de Hp y su efecto en el desarrollo de Ca gstrico no

esta claro ( 50% revierten la atrofia )

N Engl J Med 343:78,2000

Metanlisis comparando Tx y No Tx

DIETA

El consumo de frutas y vegetales frescos ( antioxidantes ), la disminucin

de comidas con conservadores y saladas disminuye la incidencia ( 30-50% )
Refrigeracin: reduce contaminates bacterianos, hongos y otros as como la
formacin de nitritos bacterianos
Comidas conservadores y saladas ( sales, nitratos, y aminas aromticas
policclicas )
Alta ingestin de nitratos, se reducen a nitritos y reaccionan con compuestos
N-nitrosos ( mitognicos y carcingenos ), no esta totalmente demostrado
Comidas saladas se asocia con mayor incidencia de gastritis atrfica en Hp
(+)
Otras: alimentos fritos, grasosos, carne roja y aflatoxinas

N Engl J Med 343:78,2000

OTROS

Tabaquismo: aumenta el riesgo 2 veces en tabaquismo intenso, actual e

inicio a edad temprana

Alcohol: no esta demostrado

Estrato socio-econmico bajo: baja sanidad, Hp(+) alta prevalencia, no

refrigeracin y tipos de empleo, la asociacin no es clara

Aspirina: inhibe COX-2 y protege

N Engl J Med 343:78,2000

CONDICIONES PREMALIGNAS

Gastritis crnica atrfica

Metaplasia intestinal

Displasia

Plipos

Postgastrectoma

Enfermedad de Menetrier

Ulcera gstrica
Gut 45 supplI:15, 1999

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

Prdida de tejido glandular especializado

Incrementa 6 veces el RR de Ca gastrico tipo intestinal

La severidad de la GCA incrementa el RR de Ca

Dos formas: multifocal ( ms comn ) secundaria a Hp, se asocia con

metaplasia corporal difusa, con Ac anticlula parietal y antifactor intrnseco, se
asocia con anemia perniciosa y mayor RR de Ca gstrico

La GCA conduce a aclorhidria, sobrecrecimiento bacteriano, incremento de

compuestos N-nitrosos y disminucin de cido ascrbico; adems de
hipergastrinemia
Gut 45 supplI:15, 1999

METAPLASIA INTESTINAL

Tipo I o completa con cels de Paneth, caliciformes y secrecin de

sialomucina, ms epitelio absortivo ( no aumenta el RR de Ca )
Tipo II o incompleta: escasas cels absortivas, cels intermedias
columnares y cels caliciformes que secretan sulfomucina
Tipo III o intermedia.
El 80% de los pacientes con Ca tipo intestinal tiene metaplasia tipos II
y III; en tipo difuso la metaplasia intestinal es igual a la poblacin
general
El RR en tipo II es de 20 veces
42% de pacientes con tipo III tendrn Ca temprano en 5 aos
No se sabe si el Ca surge de la metaplasia de otros sitios
Gut 45 supplI:15, 1999

DISPLASIA GASTRICA

La displasia leve es reversible en 60% y solo 10-20% progresa a alto

grado

Displasia severa rara vez regresa y 75-100% progresa a Ca en 2 aos

Ca gstrico temprano se encuentra adyacente a displasia alto grado en

40-100% y en Ca avanzado hay displasia severa en 5-80%

Recomendacin: displasia leve-moderada se deben vigilar por EDS y

el alto grado reseccin

Gut 45 supplI:15, 1999

POLIPOS GASTRICOS

Se presentan en menos de 1% de la poblacin

90% son hiperplsicos, pequeos ( 1.5cm ) con bajo ndice de

malignizacin ( menos 1% )

Malignizacin: sobre reas de displasia o metaplasia, son tipo

intestinal bien diferenciados, la mayora eran adenomas ( 11%
desarrollan Ca a 4 aos )

Recomendacin: vigilancia EDS y polipectoma+erradicacin de Hp

Gut 45 supplI:15, 1999

POSTGASTRECTOMIA

20 aos despus de la ciruga

Menores de 50 aos al momento de la Cx
Ocurren en o cerca de la anastomosis
Rara vez en el lado intestinal
Tpico: Hombre mayor de 50 aos
Representan el 5% de todos los Ca gstricos, son usualmente
avanzados, con sobrevida de no mas de 10% a 2 aos
Hiptesis: hipoclorhidria con sobrecrecimiento bacteriano y
produccin de nitritos; reflujo crnico de sales biliares y enzimas
pancreticas y atrofia de la mucosa fndica remanente
Billroth II tiene 4 veces ms RR que I
Gut 45 supplI:15, 1999

ENFERMEDAD DE MENETRIER

Hipertrofia cels mucosas superficiales y atrofia de cels parietales y

principales, con engrosamiento de mucosa fndica, enteropata
perdedora de protenas e hipoclorhidria

Sobreexpresin de factor de crecimiento epidermico

Hasta 15% se asocia a Ca

No recomendacin de EDS ( no hay datos )

Gut 45 supplI:15, 1999

ULCERA GASTRICA

Antes se crea 10% de las UG progresaban a Ca

Realmente eran neoplasias ulceradas desde el principio

Actualmente hay 1.8 RR de desarrollar neoplasia a 9 aos

Seguramente por Hp

Gut 45 supplI:15, 1999

ORIGEN DE CA GASTRICO
Hp factor muy importante pero
probablemente no suficiente
Sobrecrecimiento bacteriano
Inflamacin
Cel madre: mdula sea o cellas
progenitoras gstricas

Cancer Gstrico
Temprano

Definicin :

Invasin limitada a
mucosa,submucosa pero NO a la
muscularis propia, con o sin la
presencia de ganglios linfaticos
regionales.

EL CANCER GASTRICO OCUPA LA

SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR
CANCER EN MEXICO.
MAS DEL 90 % DE LOS PACIENTES
SE DETECTAN EN ETAPA CLINICA
III O IV , TENIENDO UNA POBRE
SOBREVIDA A 5 AOS MENOR DEL
10 %.

Cromoendoscopia

Ultrasonido endoscop

Art. en Mxico
Arista et al. Estudio 6 Hospitales en DF.
1996-1999 Rev Gastroenterol Mex. 2001
Carcinoma Linfoma Total
H. Espaol
44
15
59
ICCMN
138
19
157
H Ingles
104
12
116
H Gen.SSA
54
5
59
INC
316
20
336
H.Juarez
143
9
152
Total
799 (90%) 80 (9%) 879

Art. en Mxico
Caracteristicas endoscopicas 449 pac Ca
gstrico. INC . 10 aos. Sandoval et al
Rev Mex. 1992
H/M
52% / 48 %
Edad prom
56 aos
Antro 41 %, cuerpo 23 %, difuso 16 %.
Tipo Intestinal 41 % difuso 42 %
Poco diferenciado 60 %
Moderadamente diferenciado 30 %
Bien diferenciado 7 %
Estadio I-2.6%, II-4%, III-18%,IV-70%

Art. en Mxico
Factores pronosticos: Oate et al INC Rev
Gastroenterol Mex 64:3:1999
1987-1998. 793 pacientes
H/M 51% / 49 %
Edad prom 55 aos
Antro 40 %, Proximales y Cuerpo 22-7
% Linitis plastica 25 %.
Etapa I-5 %, II-6 %, III- 27 %, IV 62 %.
Sobrevida 8 meses.

Hospital Universitario U.A.N.L.

Depto Patologa.

Estudio de biopsias endoscopicas.

88 casos. H/M 2/1
Tipo intestinal 46
Tipo Difuso
42
Intestinal: MI 56 %
Infiltrante: MI 14 %
Intestinal : Displasia 65 %
Infiltrante: Displasia 26 %

CUADRO CLINICO

Estadios tempranos ( asintomticos 80% )

Sintomaticos: datos de enfermedad ulcerosa
Estadios avanzados: prdida de peso 62%, dolor abdominal 52%,
menos frecuente nuseas, vmito, anorexia, disfagia, melena, saciedad
temprana y sntomas ulcerosos
Tumor en antro: datos de obstruccin
Tumor en cardias: disfagia
Fstula gastrocolica: vmito fecaloide+alimento no digerido en heces
Paraneoplsicos: tromboflebitis, neuropatas, sx nefrtico, CID,
acantosis nigricans, dermatosis seborreica y prurito

Sleisenger 7a Ed

CUADRO CLINICO

EF: usualmente normal

Comunes: caquexia, obstruccin, tumor epigstrico, hepatomegalia,
ascitis y edema de MsIs
Mets: Ndulo hermana Mara Jose ( umbilical ), ovario ( Krukenberg )
y fondo de saco de Douglass ( vesico-rectal )
Mets: hgado 40%, pulmn, peritoneo y mdula sea
Menos comnes: rion, vejiga, cerebro, hueso, corazn, tiroides,
suprarrenales y piel.

Sleisenger 7a Ed

ESCRUTINIO

Japn: fotofluorografa mas EDS

Sensibilidad 66-90%, especificidad 77-90%
Ca temprano 50% ( 95% curacin )
Estudios de casos-controles muestran reduccin del 50% de
mortalidad
Estudios prospectivos sin beneficio en sobrevida
No hay estudios costo-beneficio
Occidente Dx temprano menos 20% ( cuestionable el escrutinio de
poblacin asintomtica )
En situaciones de mayor riesgo, se recomienda pero no hay datos
prospectivos que soporten este abordaje
Cancer 63:613, 2000

Factores de riesgo

N Engl J Med 343:78,2000

DIAGNOSTICO

Endoscopia: estudio de eleccin

Sensibilidad de 95%
Muy superior a estudios baritados
Biopsias: 6-8 de bordes y base de lceras ( sensibilidad 60% )
Recomendacin AGA: EDS en mayores de 45 aos con dispepsia de
reciente inicio y en menores de 45 aos con datos de alarma
Dispepsia sin datos de alarma en menor de 45 aos: prueba Hp y Tx
erradicacin o Tx antisecretor en Hp (-); si continua sntomas debe
hacerse EDS

Sleisenger 7a Ed

DIAGNOSTICO

Estudios baritados: sensibilidad 60-70% y especificidad 90% ( Ca

avanzado )
No til en estadios tempranos ( difcil distinguir lcera benigna vs
maligna )
TAC helicoidal: imgenes de ms de 5mm
Sugiere Ca: engrosamiento mayor de 1cm y prdida de planos grasos
Sensibilidad 65-90% en ca avanzado y 50% en temprano; exactitud de
T 60-70% y para N 40-70%; 70% mets peritoneo y 57% a hgado
IRM: igual a TAC helicoidal y menor de EUS

Sleisenger 7a Ed

DIAGNOSTICO

Ultrasonido de superficie: no til

US con distensin usando agua: 47% exactitud para estadiar T y 66%
para N
US endoscpico: difcil para T, por la grasa subserosa que se confunde
con serosa y sobreestadio
Exactitud para T en general 80%, T1 90% y T2 99%
Exactitud para N 50-80% ( mas 5mm )
Utilidad extra: biopsias de tumores submucosos

Sleisenger 7a Ed

DIAGNOSTICO

Labs: irrelevantes en estadios tempranos

Avanzado: anemia, SOH, hipoproteinemia y PFHs alteradas con mets

hgado

Marcadores: no confiables ( Ag-MG7 , pepsingeno I bajo,

hipergastrinemia

Sleisenger 7a Ed

Sleisenger 7a Ed

ENDOSCOPIA

Sleisenger 7a Ed

Sleisenger 7a Ed

PRONOSTICO

EU sobrevida global: 18.6% a 5 aos en hombres y 25.2% mujeres

Sin Tx: con mets hepticas 4-6 meses y con carcinomatosis peritoneal
4-6 semanas

TNM en tx con gastrectoma

NIH 1999

Sleisenger 7a Ed

TRATAMIENTO

Cirugia

Reseccin endoscpica de la mucosa

Terapia fotodinmica

Quimioterapia

Radioterapia

CIRUGIA

Unica posibilidad de curacin y paliacin efectiva

Difcil: linitis plstica, carcinomatosis peritoneal y comorbilidad
Cx Dx: lcera que no responde a Tx con biopsias negativas,
obstruccin persistente al vaciamiento gstrico y lesiones submucosas
Bordes positivos: mal pronstico
Recurencia postCx: lecho Qx, ganglios perigstricos, hgado y
peritoneo
Laparoscopia: estadiar con exactitud del 60% TNM, resecabilidad
90% y evitar Cx innecesaria 40%

Ann Surg 196:685,1999

CIRUGIA

Gastrectoma total o parcial: no impacta sobrevida y es til en

enfermedad proximal
Esplenectomia: solo en invasin demostrada al bazo, pancreas o hilio
esplnico
Linfadenectoma: Japoneses D2 ( celiacos y ligamento
hepatoduodenal); Occidentales D1 ( perigstricos ), solo impacta en
sobrevida en japn, en Occidente 15 ganglios

Ann Surg 196:685,1999

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA

Lesiones confinadas a mucosa, tipo intestinal

El 3.5% de los tumores menores de 2-3cm tiene ganglios (+)
Los mayores de 4.5% el 50% se disemina a la submucosa y ganglios
(+)
Factores de riesgo para mets: invasin a vasos linfticos, ulceracin
hostolgica y tamao mayor de 3cm ( 0.36% ganglios en Ca
intramucoso )
Paciente ideal: Limitado a la mucosa y sin ganglios por EUS, lesin
menor de 2 cm si es elevado y menor de 1cm si es deprimido o
ulcerado, sin mltiples lesiones gstricas u otros abdominales y tipo
intestinal
Cancer 77:602,1996

TERAPIA FOTODINAMICA

Meso-tetrahidroxifenilcloruro ( mTHPC )

Remisin completa del 80% en intestinal

Remisin 50% en difuso

Estudio: combinacin de mTHPC+reseccin mucosa

Sleisenger 7a Ed

QUIMIOTERAPIA

Sleisenger 7a Ed

Cncer gstrico
Pronstico 5 aos
1975
16%
1984
18 %
2000
24 %
2013
?

Mensaje
El cncer gstrico NO da sntomas en
etapas temprana
Cuando tiene sntomas Mal prnostico
Tratamiento estandard de oro: Ciruga
No todos los Helicobacteres son iguales
(cag A positivo)
Hp + huesped + medio ambiente: son
necesarios para desarrollar la neoplasia.