APOYO VITAL

AVANZADO
EN TRAUMA

ATLS

Dr. Jos Francisco Bejarano Rodrguez UMQ

Enero/Febrero
2012

TRAUMA
1.- Evaluacin y manejo inicial
2.- Va area y ventilacin
3.- Choque
4.- Trauma Torcico
5.- Trauma Abdominal
6.- Trauma Craneoenceflico
7.- Trauma Columna Vertebral y mdula espinal
8.- Trauma musculoesqueltico
9.- Quemaduras
10.- Trauma en grupos especiales:
Peditrico
Ancianos
Embarazadas

Trauma Craneoenceflico

Generalidades

Trauma Craneoenceflico

Generalidades

Ms del 40% de la mortalidad del ejrcito de

EUA es por TCE
Ms de 5 millones de personas en EUA tienen
alguna discapacidad secundaria a TCE
El TCE es factor predisponenete para Alzheimer
y Parkinson

Trauma Craneoenceflico

Generalidades
El 10% mueren antes de llegar al hospital.
El 80% de los que llegan al hospital son leves
El 10% moderados
El 10% graves

Trauma Craneoenceflico

Generalidades
El objetivo principal del tratamiento en
urgencias del TCE es:
Prevenir lesin cerebral secundaria.
Asegurar una perfusin cerebral adecuada para
garantizar una buena oxigenacin.

Trauma Craneoenceflico

Generalidades
Despus de tratar el ABCDE se
debe obtener una TAC
NUNCA retrasar el traslado de un
paciente por obtener una TAC
Los centros que no cuenten con
equipo neuroquirrgico deben
tener convenios con otras
instituciones que puedan resolver
el problema

Trauma Craneoenceflico

Anatoma
ANATOMIA
Cuero cabelludo (piel, tejido conectivo, galea, periostio)
Crneo (Bveda y Base)
Meninges (DAP) espacio Subaracnoideo, espacio
subdural, espacio epidural

Encfalo (Cerebro, cerebelo y tallo cerebral)

LCR (Produccin drenaje y absorcin).
Tentorio (Sndrome de herniacin uncal)

Trauma Craneoenceflico

Generalidades

Trauma Craneoenceflico

Fisiologa
FSC.
Adultos 50-55mL /100g/min
Nio 5 aos 90mL/100g/min
El FSC puede disminuirse hasta un 50% en
pacientes comatosos y se recupera entre el
da 3 y 4.
Si no se recupera puede existir lesin
isqumica global o regional.

Trauma Craneoenceflico

Fisiologa
PPC=

TAM PIC

PPC= 50-150 mmHg (60mmHg)

PIC= 5-10 mmHg
TAM= 70-90

Principio de Monro-Kellie

Volumen Venoso
Volumen Arterial (110ml)
Cerebro (1300ml)
LCR (65ml)

Trauma Craneoenceflico

Fisiologa

Trauma Craneoenceflico

Fisiologa
Cuando los mecanismos de compensacin
se agotan existe un decremento peligroso
del FSC sobretodo en pacientes
hipotensos por lo que:
En urgencias debemos esforzarnos por
mantener un FSC normal mediante
TAM entre 60-90
Normocapnia
Normovolemia
Disminucin de la PIC

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin / Fisiopatologa
Primaria y secundaria.
La lesin primaria
Es la disrupcin fsica o funcional del tejido
cerebral como resultado directo del trauma
sobre la corteza o por movimientos de
aceleracin desaceleracin del cerebro
dentro del crneo, seguido por lesiones
focales (nicas o mltiples, unilaterales o
bilaterales), que lesionan la BHE y causan
dao axonal difuso.

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin / Fisiopatologa
Se reconoce que el dao axonal difuso
en la
materia blanca subcortical es la causa
principal de
una prdida prolongada del estado de
alerta, alteraciones en la respuesta
motora y una recuperacin incompleta en
el periodo postraumtico.

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin / Fisiopatologa
Primaria y secundaria.
La lesin Secundaria
Aparece minutos, horas o das despus de la lesin
inicial y daa an ms al tejido cerebral.
Interviene una cascada de eventos neuroqumicos
que al conjugarse provocan el dao neuronal
(radicales
libres
de
oxgeno,
citocinas
proinflamatorias, aminocidos neuroexcitadores y
apoptosis).
Hay
cambios en la hemodinamia cerebral,
modificando el FSC, la PIC y la PPC.

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin
MECANISMO
Penetrante
PAF
Heridas por arma punzocortante

Cerrado
Choques automovilsticos
Cadas
Contusiones

Trauma Craneoenceflico
Clasificacin / Mecanismo de Trauma

Segn la OMS se clasifica con

la Escala de coma de Glasgow
Leve (14-15)
Moderado (9-13)
Severo (<8)

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin
Glasgow
Clasifica al px en gravedad.
La Mortalidad se relaciona con la
puntuacin de forma inversa.
Valor pronstico.
A menor puntaje, peor pronstico.

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin / Morfologa
Fracturas
Lesiones intracraneales
Bveda
Focales
Lineal/estrellada Epidurales (9% de
comatosos)
Deprimida/No
Subdurales (30% TCE
deprimida
grave)
Abierta/cerrada
Contusiones hemorrgicas
Base
(20% TCE grave)
Con fuga de LCR
Difusas
Con parlisis del VII

Concusin leve
nervio
Concusin clsica
Dao axonal difuso

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin

Trauma Craneoenceflico

Clasificacin

Trauma Craneoenceflico

Diagnstico
Volumen del sangrado
Indicacin quirrgica
A+B+C/2 = >25 cc

Trauma Craneoenceflico

Diagnstico
TAC simple

(se repite cada vez que exista un

cambio neurolgico o cada 12 o 24hrs)

Buscar lesiones focales o difusas

Observar el septum (efecto de masa)
De no contar con TAC puede realizarse
una ventriculografa area.

Trauma Craneoenceflico

Diagnstico
Utilidad de los biomarcadores???...
ENE
S-100 beta.
Son marcadores de lesin aguda, se elevan en las
primeras horas y se empiezan a eliminar a partir
de las 12 horas.

ABCDE

TCE

Manejo
ECG
14-15

9-13

Leve

Observacin

No TAC
TAC anormal
Intoxicaciones
Fracturas / Fuga LCR
Lesiones importantes
asociadas
Mala red de apoyo

Alta

Ningn criterio de
ingreso
Buena red familiar
Datos de alarma

>8

ABCDE

TCE

Manejo
ECG
14-15

>8

9-13
Moderado
TAC
Observacin

Mejora 90%
Alta a casa
Control en
Clnica
Datos de alarma

12-24hrs
Deterioro 10%

Si el paciente deja
de
obedecer
rdenes
sencillas
repetir
TAC
y
manejar como TCE

TCE

ABCDE

Manejo
ECG
14-15

>8

9-13

Intubacin
Orotraqueal
TAS <100

Prioritario
establecer
causa de la
hipotensin
LPD o FAST

TAS >100
TAC

Anmala
Consulta
neuroquirrgic

Normal
Observacin
24hrs

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Soluciones parenterales
Restablecer normovolemia
NO usar soluciones hipotnicas
No utilizar soluciones glucosadas
Vigilar estrechamente el nivel de Na
(Hiponatremia se asocia con edema cerebral)

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Hiperventilacin
Se prefiere mantener NORMOCAPNIA. (35-45
mmHg)
La hipocapnia (25-35mmHgCO2) produce
vasoconstriccin cerebral, con riesgo de causar
ISQUEMIA GRAVE.
Solo debe usarse por periodos breves para tratar
deterioro neurolgico agudo

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Manitol
Dosis de 1g/kg en bolo
nicamente para tratar deterioro neurolgico
agudo
Llevar directamente a TAC o quirfano
Existen muchos estudios que comparan su uso
con otros agentes, en los cuales en algunos es
favorable y en algunos otros es deletreo.
No mejora el pronstico a largo plazo.

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Furosemide
Es posible utilizar furosemide, siempre y
cuando no est comprometida la TA.
Dosis de 0.3-0.5mg/kg
Disminuye la produccin de lquido
cefalorraqudeo pero causa vasodilatacin
venosa
No existen efectos benficos a largo plazo

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Esteroides
El uso de esteroides aumenta la mortalidad en
TCE severo
No modifica el pronstico del TCE moderado
NO estn indicados

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Barbitricos
Reducen la PIC disminuyendo el metabolismo
cerebral.
No estn indicados en reanimacin inmediata.
Reducen hasta 25% de la TAM.
No mejoran el pronstico a largo plazo.
Aumenta el riesgo de insuficiencia adrenal

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Difenilhidantona
Hematomas intracraneales, fracturas
deprimidas
Dosis 1g IV en 1hr y continuar con 100mg IV
c/8hrs
Si no se han presentado crisis en la primer
semana descontinuar
Si se presentan CC, yugular con Lorazepam o
Diazepam
De presentarse estatus epilepticus llevar a

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Bloqueadores de canales de
Calcio
Previenen el vasoespasmo, mantienen el FSC
No tienen impacto sobre la mortalidad.
No se recomiendan.

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Hipotermia

Nivel de recomendacin III.

Slo si se utiliza en la primera hora posterior al
dao.
Mejora el pronstico funcional de la lesin
axonal difusa.
Reduce el metabolismo cerebral, disminuye el
espasmo, disminuye el efecto exitotxico,
conserva la sntesis de protenas, modula la
respuesta inflamatoria, disminuye la formacin
de edema, neuroproteccin de la sustancia
blanca y disminucin de la apoptosis.

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Craniotoma descompresiva
temprana
No hay evidencia de que mejoren el pronstico en
adultos.
Slo si el cirujano est adiestrado por un NC.

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Craniotoma descompresiva
temprana
HEMATOMA EPIDURAL
Indicaciones:
1. ECG < 9p.
2. Grosor del hematoma > 15 mm.
3. Desviacin de la lnea media > 5 mm
4. > 30 mL de volumen.

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Craniotoma descompresiva
temprana
HEMATOMA SUBDURALES
Indicaciones:
1. ECG < 9 ps.
2. Grosor del hematoma >10 mm.
3. Desviacin de la lnea media >5 mm.
4. Deterioro neurolgico rpido 2 puntos de Glasgow.
5. Presin intracraneal > 20 mmHg

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Craniotoma descompresiva
temprana
HEMORAGIAS PARENQUIMATOSAS
Indicaciones:
1. Volumen sanguneo > 50 mL.
2. Lesiones de menor volumen asociadas a:
a) Compresin cisternal
b) Desviacin de la lnea media > 5 mm
c) Hipertensin intracraneal fuera de control

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento
Traslado de Pacientes
NO debe retrasarse el traslado por esperar una
TAC
Se deben tener convenios con hospitales
neuroquirrgicos.
Cuando se contacte con el neurocirujano deben
darse los siguientes datos:

Trauma Craneoenceflico

Tratamiento

Edad, sexo y mecanismo y hora de lesin

Estado respiratorio y cardiovascular (TA)
ECG de ingreso
Tamao y reaccin de las pupilas
Presencia de lesiones
Resultados de TAC
Tratamientos de la hipotensin e hipoxia

Trauma Craneoenceflico

Caso Clnico
Paciente del sexo masculino de 20 aos de edad
que al encontrarse como peatn es atropellado por
vehculo automotor con prdida del estado de
alerta de ms de 5 minutos referido por
paramdico, es llevado a un servicio de urgencias,
a su ingreso sin apertura palpebral ni respuesta
verbal, al estmulo doloroso presenta extensin
anormal de extremidades, TA 70/20, FC 145x, FR
8x. En su exploracin fsica se encuentra con
herida temporoparietal derecha de 7cm, sangrante,
cuello con trquea desviada a la derecha, trax con
movimiento pardjico, matidez en hemitrax
derecho, murmullo vesicular disminuido en mismo
hemitrax, abdomen con presencia de rigidez, se

Trauma Craneoenceflico

Caso Clnico

1.- De acuerdo a la clasificacin de la OMS, que tipo de TCE

tiene este paciente:
a) Leve
b) Moderado
c) Grado 4
d) Severo
e) Simple
2.- Mencione la ECG del paciente:
a) 2
b) 4
c) 6
d) 8
e) 10