Apendicitisaguda0809 090916192524 Phpapp02

APENDICITIS
AGUDA
INTERNADO DE CIRUGA-UA
Interno: Maximiliano Rivera N.
Tutor:
Carlos Flores M.
INTRODUCCIN
Visible desde la 8 semana de gestacin
Base constante, largo variable (prom 6 a 9 cm)
rgano
inmunitario
secretor
de
inmunoglobulinas
Asociado a tejido linfoide, que vara con la edad.
Ubicacin variable
Primer apndice extrado con xito en 1736
Genera el procedimiento quirrgico que
se realiza con ms frecuencia en el mundo
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 10/10000 pacientes por ao
Segmento etario de mayor frecuencia: 2040 aos (promedio: 31,3 aos)
Hombre: mujer=2:1
1% de los procedimientos quirrgicos
totales son apendicetomas
Diagstico errado ms frecuente en la
mujer (22.25 vs. 9.3%)
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana
60% obstruccin por

hiperplasia linfoide
40-35% por fecalitos
4% por cuerpos
extraos
1% estenosis o
tumores
apendiculares o
cecales
Perforacin
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
FISIOPATOLOGA
Bacteriologa de la Apendicitis
80% E. coli
70% B. fragilis
40%
Pseudomona
spp
ANATOMIA PATOLGICA
Apendicitis aguda edematosa

(catarral)
edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa
abscesos de la pared, lesiones isqumicas de
la mucosa
Apendicitis aguda necrtica

(gangrenosa)
trombosis de los vasos del mesoapndice,

hemorragia y presencia de ulceracin y
necrosis de la mucosa
(!): 17-26% de los Apndices extraidos y de

aspecto normal tiene alteraciones
histopatolgicas
DIAGNSTICO
Nunca confirme o excluya el diagnstico de Apendicitis
aguda por la presencia o ausencia de uno o ms signos
que deberan estar presentes
mejor sospeche de una AA basndose en la sntesis de
todo un cuadro clnico y de la constelacin de las
variables.
CLASIFICACIN
- Apendicitis Aguda simple: SOLO inflamacin
apendicular
- AA complicada: presencia de gangrena,
perforacin o presencia de absceso periapendicular.
Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg.
Chapter 22 pp 189-197
DIAGNSTICO
Clnica:
Epigastralgia (75-80%), que a las
4-6 hr migra a FID (50%)
90- 75% Anorexia
70% Nuseas y vmitos
10% Diarrea (ms fcte en nios)
25% inicia con dolor en FID sin
sntomas visceral anterior
Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin
North Am 1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
DIAGNSTICO
SIGNOS
fiebre < 38 C
diferencia axilo rectal > 1 C (?)
punto de McBurney +
NINGUNO SUPERA
Blumberg localizado +
EL 90% DE
hiperestesia cutnea
SENSIBILIDAD
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
Tacto rectal
Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg.
Chapter 22 pp 189-197
DIAGNSTICO
Laboratorio:
Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU
ELP, Fx renal
Imagenologa:
1)
2)
3)
4)
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)

Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.
DIAGNSTICO
IMAGENOLOGA
Rx abdomen simple
Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por
presencia de una masa inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del
colon .
- ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta
especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que
es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de
Rybkin
A, Thoeni R. Current
in Imaging
of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
deposiciones
en Concepts
la regin
cecal.
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.
Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
DIAGNSTICO
Ecotomografia Abdominal:
s = 85%; e = 92%
- Normal:
imagen tubular, ciega, laminada, menor de

7mm de dimetro al efectuar una mxima compresin
abdominal con el transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
DIAGNSTICO
Ecotomografia Abdominal, hallazgos:
- Aumento del dimetro apendicular, asociado a cambios
inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia
hiperecognico y no compresible
- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis
y estn asociados a un mayor riesgo de perforacin
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

DIAGNSTICO
Ecotomografia Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularizacin
intra y periapendicular, siendo muy til cuando los dimetros no se
encuentran alterados.
Apndice aumentada de dimetro con aumento del

flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el

apendicolito en la imagen A (flecha)

DIAGNSTICO
TAC
s= 98%; e=100%
- Normal:
paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro

transverso menor de 7 mm
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
DIAGNSTICO
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm,
por lo general de ubicacin retrocecal, siempre teniendo en
cuenta las localizaciones menos frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste
endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.
Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
DIAGNSTICO
CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
DIAGNSTICO
Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gastrointestinal
-
GECA
Linfaadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
UP perforada, diverticulitis y colecistitis
Tiflitis
Urolgico
-
PNA
Clico ureteral
Ginecolgico
EPI
Embarazo Ectpico
Quistes ovricos
Torsin de Ovario
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
TRATAMIENTO
Preoperatorio
-
Reposicin hdrica
Correccin hidroelectroltica
Verificar diuresis
Tratamiento antipirtico
Iniciar tratamiento ATB
TRATAMIENTO
Tratamiento ATB ev exclusivo(???)
- Reportes casi anecdticos describen casos de AA
tratados exitosamente con ATB ev
- Estudio prospectivo de 20 patientes con dg
ecogrfico de AA, resolvieron sintomatologa en un
95% solo con ATB ev, pero 37% tuvo AA
recurrente dentro de los 14 meses siguientes
Estudio de 252 pacientes que de forma electiva eligieron
tto ATB para AA y luego fueron ramdomizados.
- Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB
mejoraron sin Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las
24 hrs.
- Hubo un 5% con apndice perforado en el grupo con ATB.
- La recurrencia de AA fue de 14% durante un ao de
seguimiento
Ericsson S, Granstrom L.Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute
appendicitis.Br J Surg.Feb1995;82(2):166-9.
Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective
Multicenter Randomized Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037
TRATAMIENTO
Apendicectoma abierta
- Mc Burney
- Rocky- Davis
- Fowler-Weir
Apendicectoma laparoscpica
-
Menor dolor postoperatorio

Menor probabilidad de infeccin de herida operatoria
Menos das de hospitalizacin
Se benefician sobre todo mujeres en edad frtil con
lap dg: 30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de ciruga
- 3 veces ms probable aparicin de absceso
intraabdominal
Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301
TRATAMIENTO
ATB
- AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev
(cefalosporina(!))
una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente
- AA perforada (complicada): 7 a 10 das(!) (leuc +
Fiebre (-) por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)
Apendicectoma negativa
-
vara del 5 al 20% del total de apendicectomas

nunca debe llegar a cero
es mayor en mujeres
Controversial en cuanto a la laparoscopia
COMPLICACIONES
Perforaciones (25.8%) y peritonitis
- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolucin
- Hallazgo qx 50% presente en >50 aos y en <10
aos
Abscesos intraabdominales y plvicos

Plastrn apendicular
Pileflebitis
- Trombosis portal sptica (E. coli)= fiebre + ictericia
+ absceso heptico
- TAC: trombo + gas intra portal
- Tto qx o percutneo precoz + ATB amplio espectro
COMPLICACIONES
Fstulas intestinales
Infeccin herida operatoria
- Prevenible con ATB preop
- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada
Obstruccin de Intestino delgado

- 4 veces ms frecuente en AA perforada vs no perforada
Flegmn del mun apendicular

postapendicectoma
- Presentacin: replica del cuadro a los +/- 7 das +
leucocitosis
- Herida operatoria de aspecto normal
- Dg de confirmacin: TAC; tto: ATB
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45,
Issue 3, Pages 411-422
PRONSTICO
Importante baja en la mortalidad en el siglo
pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000
Mortalidad
apendicectoma en AA no perforada 0,06%
en apendicitis perforada 2-3%
en > 60 aos llega al 15%
Principal causa de muerte: 1 sepsis no controlada,
2 TEP
Complicaciones tardas: raras
- Obstruccin Intestinal
- Hernia inguinal 3 veces ms frecuente en
apendicectomizados
- Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney
ALGORITMO DE MANEJO
Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236.
2003.
APENDICITIS
AGUDA
INTERNADO DE CIRUGA-UA
Interno: Maximiliano Rivera N.
Tutor:
Carlos Flores M.

Apendicitisaguda0809 090916192524 Phpapp02

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APENDICITIS

60% obstruccin por

Apendicitis aguda edematosa

Apendicitis aguda necrtica

trombosis de los vasos del mesoapndice,

(!): 17-26% de los Apndices extraidos y de

Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)

- Gas en cuadrante inferior derecho.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

imagen tubular, ciega, laminada, menor de

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

Apndice aumentada de dimetro con aumento del

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

se observa apndice inflamado de

Menor dolor postoperatorio

vara del 5 al 20% del total de apendicectomas

Abscesos intraabdominales y plvicos

Obstruccin de Intestino delgado

Flegmn del mun apendicular

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