Doenas

Tropicais
Prof. Bernardo Almeida

LEISHMANIOSE

 Formas
amastigotas de
Leishmania em
macrfagos de
linfonodo de
co

 Leishmania (corpos de LeishmanDonovan) em macrfagos hepticos

Giemsa. 12000

 Macrfago
com
numerosas
formas
amastigotas
no citoplasma

Ciclo de vida
Picada de flebotomneos (Plebotomus e
Lutzomia) que carreiam as formas
promastigotas na faringe e pores proximais
do TGI
Acesso ao SFM amastigotas proliferao
at a ruptura celular
Infeco de novas clulas
Nova picada formas amastigotas do sangue
se transformam em promastigotas flageladas e
se multiplicam no intestino dos mosquitos
Ces, raposas e roedores silvestres so os
reservatrios

ESPECTRO DA DOENA
Visceral
Fatal - 90% se
no tratada
Fgado
Bao
Medula ssea

Cutnea
Geralmente autolimitada
Pele
Membranas mucosas

Infeco inicial

Similar em todas as espcies

Inoculao das formas promastigotas
Inflamao e quimiotaxia
Fagocitose mediada por receptores

Promastigota

Amastigota
Transformao

Disseminao dos parasitas

Lise de macrfagos e liberao de parasitas
Disseminao linftica
Disseminao sangunea

rgos alvo:
Pele
Linfonodos
Bao
Fgado
Medula ssea

Leishmania sp.
Classificao:
Filo
Sarcomastigophora
Sub-filo
Mastigophora
Ordem
Kinetoplastida
Famlia
Trypanosomatidae
Gnero
Leishmania
Caractersticas gerais
Protozorio flagelado
Dois hospedeiros obrigatrios (igual ao T. cruzi /brucei ),
heteroxnico
Habitat:
- Vetor: lmen do trato digestivo
(Subgenus Leishmania: intestino anterior/mdio)
(Subgenus Viannia: intestino anterior/mdio/posterior)
- Hospedeiro vertebrado: clulas do sistema mononuclear
fagocitrio (SMF), principalmente macrfagos

Leishmaniose: Aspectos histricos e sociais

Doena benigna ou mortal, na forma cutnea deixa cicatrizes grandes
(boto do oriente); doena conhecida na Amrica do Sul antes da
chegada dos espanhis
Agente etiolgico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 num
paciente no Usbequisto
Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independentemente
num caso de calazar da ndia
Ross : descreveu o ciclo de vida do plasmdio; batizou o parasita em
1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de
uma criana da Armnia (forma cutnea) Leishmania tropica

 Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presena

dos parasitos em leses de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna
denominou-os Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ao
curativa do trtaro emtico

Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgnero de

Leishmania: o subgnero Viannia, que inclui espcies das Americas

 Polimrfico:

Promastigota
Paramastigota

Inseto

Promastigota metacclico
Amastigota
Reproduo por diviso binria

Macrfago com
amastigotas

Hospedeiro mamfero

Organizao celular

- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma

completo), 8305 genes identificados (4/2005)
- K(C)inetoplasto, trans-splicing

Ciclo de vida

Formas promastigotas metacclicas regurgitadas por mosquitos

so depositadas na derme, onde so fagocitadas por macrfagos

Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no

territrio brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros

Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em

amastigotas, que se multiplicam no macrfago. A clula
hospedeira rompida liberando amastigotas, que so fagocitadas
por outros macrfagos

Macrfagos infectados com Leishmanias do subgnero

Viannia (espcies das Amricas) contm menos parasitas
em vrios vacolos parasitforos (ajuda no diagnstico por microscopia)

Subgnero Leishmania

Subgnero Viannia

Macrfagos infectados so ingeridos por Lutzomiya

Aps ingesto, amastigotas se transformam em promastigotas

e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor

Trato digestivo

Membrana peritrfica

Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que aderem em

pontos diferentes no trato digestivo (critrio da localizao: subgennero
de Leishmania), a proliferao estimulada se a fmea ingere sucos
vegetais

Aps 3-5 dias, promastigotas metacclicos migram ativamente

para partes anteriores do tubo digestivo

Assim, o parasita parece interferir ativamente com a

capacidade de ingesto do hospedeiro mosquito! A
saliva do flebotomneo muito importante para a
infecciosidade da Leishmania
Somente promastigotas metacclicas so infecciosas para os hospedeiros
vertebrados

Patogenia e interao parasita-hospedeiro

Aps deposio de promastigotas na pele complemento
liga superfcie do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b
no permite ligao do complexo ltico

C3b
iC3b

Protena gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b.

Complemento ajuda na aderncia das promastigotas
nos macrfagos (receptor principal CR3). Interao de LPGs
e gp63 com fibronectina tambm ocorre. Esta via de internalizao
no leva a produo radicais de oxignio ou NO (silent entry)
Receptor de complemento

CR1
3 )
CR ac1
(M

iC3b

A espcie infectante importante para o fentipo da

patologia desenvolvida em indivduos imunocompetentes

(Leishmanias que ocorrem no Brasil)

A expresso diferencial ou presena/ausncia de genes
provavelmente causa as diferenas nas patologias observadas

Os diferentes tipos de Leishmaniose na clnica

Visceral ou Calazar
(L. donovani, L. Infantum; no Brasil causada por L. chagasi ):
- Enfermidade crnica
- Caracterizada por:
febre irregular e de longa durao
hepatoesplenomegalia
linfoadenopatia
Anemia com leucopenia
Hipergamaglobulinemia
Emagrecimento
Edema
Caquexia e morte se no for tratada, dentro de 2 anos

- Formas clnicas calazar: assintomtica, oligossintomtica, aguda e crnica

 Tegumentar:
a) Cutnea:
- Infeco confinada na derme, com epiderme ulcerada
- Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica
- Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e
braziliensis
- no Brasil: L. braziliensis, L. guyanensis
L. chagasi, L. lainsoni

Leishmaniose cutnea (oriental sore

boto do oriente, lcera de Bauru

b) Muco-cutnea:
- Infeco na derme (lceras), invaso da mucosa e
destruio da cartilagem
- No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L.
mexicana (espndia), no Sudo/Etipia L. major, L. tropica

c) Cutnea difusa:
- Infeco confinada na derme, formando ndulos no
ulcerados. Disseminao por todo o corpo
- Associado a deficincia imunolgica do paciente
- Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
- Velho mundo, L. aethiopica

Responsvel pela patologia:

estado imunolgico do hospedeiro
- Predominncia de resposta celular (Th1) leva
imunidade e cura;
- Resposta humoral (Th2) leva s formas crnicas

IFN, TNF, IL-2

Th1

I
MHC
M

II

Clulas T helper

Th2

IL 4-6, IL-10, TGF

induo da atividade
policlonal de clulas B

Quais so os motivos para tanta

diversidade da patologia da infeco?
- Na forma cutnea, h uma inflamao ativa. Clulas dentrticas
apresentam antgenos em MHC2 e expressam ICAM-1. Ativao de Th1
por IFN e TNF resulta no recrutamento de clulas T CD8+ para a regio
infectada Cura
- Na forma mucocutnea, Clulas de Langerhans apresentam antgenos
em MHC2 e clulas com ICAM1, mas TH1 e Th2 esto ativados. IL10
promove o decrscimo da apresentao de antgenos e de produo de
IFN. Pode ter hiperproduo de IL1, TNF e ICAM1 estado prinflamatrio e destruio sucessiva de tecido.

Forma cutnea achados clnicos

e histolgicos
Tempo de incubao 2 semanas a 6 meses
Ppula ndulo lcera crateriforme, mida, indolor,
bordas elevadas, bem definidas, fundo plano com crosta,
com tecido de granulao subjacente
Linfadenopatia regional (pode surgir antes da leso cutnea)
Pode haver infeco bacteriana secundria e disseminao
linftica (~ esporotricose, forma linfangtica)
Infiltrado inflamatrio difuso na derme, podendo ser
perivascular
Macrfagos, neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e plasmcitos
Formas amastigotas no citoplasma dos macrfagos
Trombos venosos, necrose fibrinide da parede de vasos e
clulas endoteliais, vasculite leucocitoclsica

Leishmaniose Cutnea

Leishmaniose Heptica - Detalhe de um dos granulomas no espao porta

http://www.patologia-hc-ufmg.com/search/label/Parasitoses%20e%20Agentes%20Infecciosos?updated-max=2010-10-31T15:41:00-07:00&max-results=20&start=4&by-date=false

- Na forma visceral, no h resposta Th1 e nem aumento

de atividade Th2.
- Fatores causadores parecem ser do prprio macrfago
infectado.
- Possivelmente, lipofosfoglicanos da Leishmania esto
envolvidos.

Diagnstico:
As Leishmanias so vistas nas formas amastigotas

Diagnstico
Leishmaniose Tegumentar

Clnico
Caractersticas da leso e dados epidemiolgicos

Laboratorial
- Exame direto de esfregaos corados (Romanowsky, Giemsa ou
Leishman)
- Exame histolgico
- Cultura
- Inculo em animais
- PCR (reao em cadeia da polimerase, permite a identificao da
espcie infectante)

Importante para excluso e diferencial com tuberculose cutnea,

hansenase, infeces por fungos, lcera tropical, neoplasias

Diagnstico
Leishmaniose Tegumentar
Imunolgicos
- Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas
promastigostas mortas do parasita, resposta celular)
- Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) (resposta
humoral)
- Hemaglutinao indireta

Diagnstico
Leishmaniose visceral (Calazar)
Clnico:
sintomas
- Febre baixa recorrente, envolvimento linfoheptico,
esplenomegalia, caquexia e dados epidemiolgicos
Laboratorial:
1. Exames Parasitolgicos
a) Demonstrao direta do parasita
Esfregaos corados com Giemsa ou Leishman de:
- Material obtido por puno de medula ssea, fgado ou bao
- Bipsia (menos eficiente ~ 50%)

- Fase aguda 80-90% de positividade

- Fase sub-clnica 10%
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula
ssea
- Aspirado esplnico 100 %, sangue perifrico 30%

b) Isolamento em cultivo in vitro

Aspirado ou biopsia
LIT, MEM, Schneiders e Evans (Meio monofsico) a 26C
Exame microscpico
( 2x semana/4 semanas)

c ) Isolamento em cultivo in vivo

Inoculao em animais
- Hamsters ou camundongos isognicos (BALB/c)
- Cepas dermatotrpicas: pata ou focinho dos animais
(positivo aps 2 a 4 semanas)
- Cepas vicerotrpicas via intraperitoneal (positivo aps 6 meses)
- Recomendado para o isolamento do parasita nas formas subclnicas
Xenodiagnstico
- Flebtomos
- Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose
visceral

2. Testes Imunolgicos
a) Teste de Montenegro
b) Testes serolgicos
Antgenos (parasitas inteiros, inativados)
- Reao de aglutinao direta
Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose
Visualiza ttulos at de 1:51.200
Leishmaniose visceral ttulo > 1:1.600 (sensibilidade
100%) no Brasil o ttulo > 1:6.400
c) Deteco do antgeno rK39 na urina

3. Anlise do DNA de material recolhido

a) Por reao em cadeia da polimerase (PCR)
Usa oligonucleotdeos espcie-especficos do DNA dos
minicrculos do DNA do cinetoplasto
100% sensvel e mais especfico que sorologia
b) Possibilita discriminao de espcies

Tratamento Leishmaniose Tegumentar

1. Quimioterapia

Antimoniais
Trtaro emtico
antimonial trivalente
Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
antimonial pentavalente
Pentostan (estibogluconato de sodio)
- antimonial pentavalente
- inibe gliclise e sntese
- administrao intramuscular ou
intravenosa absoro rpida

Tratamento - Leishmaniose visceral

1. Quimioterapia
Antimoniais
Trtaro emtico
Glucantime
Pentamidina
Anfotericina B
Miltefosin
2. Imunoterapia
Interferon gamma recombinante (Rhifn-)

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

Medidas de preveno

Identificao de focos de Leishmania (animais

infectados em proximidade a domiclios:
silvestres e domsticos: erradicao
Imunizao em massa de cachorros (Leishvaccin)
Vacinas para seres humanos?
Componentes da saliva de flebotomneos como vacina?

Ecologia dos Flebotomneos:

Desenvolvimento e comportamento
40-70 ovos por desova, agrupados em lugares midos,
eclodem aps 6-17 dias
Larvas se nutrem de matria orgnica por mais 15-70 dias
fase de pupa (7-14 dias)
Adultos so ativos no crepsculo ou noite; durante o dia
permanecem em lugares tranquilos: tocas, rvores ocas,
currais, moradias
No sobrevivem bem em ambientes que no tenham pelo
menos por um ms temperaturas acima de 20C

Mosquito palha

fmea

macho

Medidas de preveno

Uso de repelentes, telas de proteo

Borrifao frequente de ambientes
Tratamento de sintomticos e assintomticos em
regies com alta incidncia de flebotomneos
Tratamento/exterminao de animais domesticos
infectados

Dentistas:
Ateno na hora do tratamento de pacientes em rea endmica:
eventuais leses na boca

Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007