CLUBE DE REVISTA: Anemia na

gravidez
Danilo Santana Rodrigues
Epitcio Pereira Marques Neto
Internato - 6 ano 2008
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br

ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS

DA SADE (ESCS)/SES/DF

CLINICAL MANAGEMENT
GUIDELINES FOR
OBSTETRICIANGYNECOLOGIST

The American College of Obstetricians and

Gynecologists
Nmero 95, Julho 2008

Vol. 112, N 1, Julho 2008

ANEMIA NA GRAVIDEZ
patologia hematolgica + comum
2 principais causas:

Deficincia

de ferro
Perda aguda de sangue

Necessidade de ferro aumenta

Falha em manter nvel suficiente de ferro pode
resultar em conseqncias adversas para o
binmio me-feto

OBJETIVO

Mostrar uma breve viso das causas de anemia

na gravidez, da utilizao do ferro e fornecer
recomendaes para triagem e condutas clnicas
durante a gravidez

CLASSIFICAO
Anemia: valor menor que o 5 percentil da
distribuio de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma
populao saudvel de referncia baseada em um
estgio de gravidez
1 trimestre: Hg < 11 e Ht < 33
2 trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32
3 trimestre: Hg < 11 e Ht < 33
Classificao pode ser: 1) mecanismo da causa;
2) morfologia das clulas vermelhas; 3) herdadas
ou adquiridas

Diminuio na produo
(reticulcitos no
aumentados)

Talassemias
Hemoglobinopatias
Defeitos de membrana
Eritroenzimopatias
Hemoglobinria paroxstica
noturna

Deficincia de EPO (IR)

Falha do tecido
hematopoitico

Aplasia ou hipoplasia
medular
Idioptica
Secundria (drogas,
radiaes, infeces,
toxinas e bacterianas)
TU e Metstases

Deficincia de elementos
essencias
Ferro
Vit B12 e folatos

Hemlise aumentada
(reticulcitos aumentados)
Defeitos intrnsecos

Defeitos

extrnsecos

Anemias auto-imunes
Venenos e toxinas
Microangiopticas

Por perda de sangue

Agudo

Crnico

Hipocrmica / Microctica

Estoques Fe diminudos

Estoques Fe normais ou
aumentados

Anemia ferropriva

Talassemias
Anemias sideroblticas
Doenas crnicas

Normo/Normo

Reticulcito aumentado

Anemia hemoltica
Sangramento agudo

Reticulcito normal

Doena crnica
Insuficincia renal
Hipotireoidismo
Hepatopatias
Hipo/Aplasia medular
Sind. mielodisplsica

Macrocticas

Reticulcito

aumentado

Anemia hemoltica
Sangramento agudo

Reticulcito

normal

Megaloblstica
Deficincia de B12 ou
folato

Sem

megaloblastos

Hipo/Aplasia medular
Hipotireoidismo
Leucodisplasia

ANEMIA NA GRAVIDEZ

Aumento da necessidade de Fe
Aumento

do volume sanguneo: 50%

Aumento do total de clulas sanguneas em 25%

Diminui Hg e Ht
Total de Fe depende:

ingesto,

perda e armazenamento

2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a necessidade

durante a gravidez
Fe funcional:

Eritrcitos->

80% Fe
Mioglobina e enzimas respiratrias-> 20%

ANEMIA FERROPRIVA

Definio:

Anormal

valor nos testes

Aumento de Hg > ou = 1 g/dL aps tratamento
Diminuio da reserva de Fe medular

Triagem
Hg

e Ht-> no especfico
Microctica e Hipocrmica
Diminuio da reserva de Fe
Aumento da capacidade de ligao do Fe
Baixa taxa de ferritina srica-> maior sensibilidade e
especificidade. < 10-15 mcg/L
Aumento da taxa livre de protoporfirina

ANEMIA FERROPRIVA

Grvidas:

Triagem

para anemia
Suplementao de Fe, exceto quando presentes
desordens genticas como hemocromatose

Manter a reserva de Fe materna

Benefcio na reserva de Fe fetal
Dieta bsica: 15 mg de Fe elementar
Necessidade na gravidez: 27 mg
Tpica dieta e os estoques so insuficientes para o
aumento da necessidade de Fe na gravidez

PREVALNCIA, ETIOLOGIA E
FATORES DE RISCO
USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL)
Prevalncia

Negras

no hispnicas-> 35,38/1000
Brancas no hispnicas-> 18,02/1000

Mes adolescentes tem as maiores prevalncias

1,8 %- 1 Trimestre
8,2 %- 2 Trimestre
27,4 %- 3 Trimestre

PREVALNCIA, ETIOLOGIA E
FATORES DE RISCO

Fatores de risco
Dieta

deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que

diminuem a absoro de Fe
Perverso do apetite
Doenas gastrointestinais
Alteraes menstruais
Curto intervalo inter-gestacional
Perda vaginal importante no parto

Associao:
Aumento

do risco de baixo peso, prematuridade,

mortalidade perinatal
Depresso ps-parto
Diminuio do desenvolvimento fsico e motor

ANEMIA MACROCTICA

VCM > 100 fL

VCM > 115 fL-> Deficincia de vitamina B12 ou folato

Pode ser Megalobltica ou no-Megalobltica

Megalobltica

Deficincia

de vitamina B12 ou folato

Anemia perniciosa

No-megalobltica

Alcoolismo

Hepatopatia

Mielodisplasia
Anemia

aplsica
Hipotireoidismo

ANEMIA MACROCTICA
Dosar cido flico e vitamina B12 sricos
Dosar folato eritrocitrio tem sido proposto
USA-> anemia macroctica inicia durante a
gravidez e est associada com deficincia de cido
flico
Gestao: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia
Tto-> dieta balanceada e suplementao de Fe e
cido flico
1 mg/dia-> adequada resposta
Vitamina B12-> associada com doenas do TGI.
Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

CONSIDERAES E
RECOMENDAES CLNICAS
Todas as gestantes devem ser triadas para
anemia durante e gravidez
Aquelas com deficincia de Fe devem ser tratadas
com suplementao de ferro, em adio
suplementao vitamnica pr-natal
Mulheres assintomticas com anemia (Ht < 33%
nos 1 e 3 trimestres e < 32% no 2 trimestre)
devem ser avaliadas
Altitude elevada e tabagismo aumentam
discretamente Ht e Hg-> fatores de
confundimento

AVALIAO
Histria Clnica
Exame fsico
Exames complementares

Srie

eritrocitria
Nveis sricos de Fe
Nvel de ferritina
Esfregao perifrico-> doena hemoltica ou
parasitria
Eletroforese de Hg-> com critrio

Diagnstico, na prtica, presuntivo-> pode-se

iniciar tto com sais de Fe sem os resultados

AVALIAO
Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10
dias aps incio do tto-> aumento de Hg e Ht nas
semanas subsequentes
Falha no tratamento-> diagnstico incorreto, no
adeso, patologia associada ou mal-absoro

H BENEFCIOS DA
SUPLEMENTAO DE FE PARA
PACIENTES NO ANMICOS?

Ocorre diminuio da prevalncia de anemia

materna
No claro, no entanto, se a suplementao afeta
os resultados perinatais em mulheres grvidas
bem-nutridas e no anmicas
Pouca evidncia de que a suplementao de ferro
resulta em morbidade alm dos sintomas
gastrointestinais

exceto

em doentes com hemocromatose ou algumas

outras doenas genticas

QUANDO REALIZAR TRANSFUSO NOS

PERODOS ANTEPARTO OU PROPERATRIO?

So indicadas raramente
Hipovolemia

+ perda aguda de sangue

Procedimento cirrgico

Diagnsticos + comuns associados:

Parto

operatrio
Atonia uterina
Placenta prvia
Produtos retidos do concepto
Descolamento prematuro de placenta
Sndrome HELLP

Diagnsticos acima-> transfuso imediata,

principalmente com sinais vitais instveis

QUANDO REALIZAR TRANSFUSO NOS

PERODOS ANTEPARTO OU PROPERATRIO?

Anemia severa (Hg < 6g/dL)-> associada com

oxigenao fetal deficiente, reduo do ILA,
centralizao e/ou morte fetal-> podem ser
considerados indicaes fetais de transfuso

QUEM DEVE RECEBER FERRO

PARENTERAL NA GRAVIDEZ?
Fe parenteral usado em pacientes que no
toleram ou absorvem mal as doses do tto oral->
raro
Pacientes com sndrome de mal absoro e
deficincia severa de Fe podem se beneficiar com
terapia parenteral
Reaes anafilticas = 1%
Nveis de Hg e Ht se elevam mais rapidamente
com o Fe srico. Porm, depois de 40 dias, eles
so semelhantes aos do tto por via oral
Tto oral apropriado e suficiente

E A ERITROPOETINA?
Poucos estudos avaliam esta situao
Em um estudo randomizado comparando Fe
parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados
foram semelhantes
EPO coadjuvante

tempo

significativamente mais curto para os nveis

visados de hemoglobina
Melhora os ndices em menos de 2 semanas depois do
incio do tto

Contrapartida-> outro ensaio randomizado em

anemia ps-parto no mostrou benefcio adicional do
uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe

H REGRA PARA TRANSFUSO

AUTLOGA?
Casos relatados sugerem um papel para
transfuso autloga em pacientes com alto risco
de perda sangunea sintomtica (ex: placenta
prvia)
Transfuso autloga, no entanto, raramente so
executadas devido impossibilidade de prever a
eventual necessidade de transfuso-> no so
eficazes em termos de custos

RESUMO DAS RECOMENDAES E

CONCLUSES
Suplementao de ferro diminui a prevalncia de
anemia materna (Nvel A)
Anemia ferropriva est associada com aumento
do risco de baixo peso, parto prematuro e
mortalidade perinatal (Nvel B)
Anemia materna severa (Hg<6g/dL) est
associada com oxigenao fetal deficiente o que
ocasiona reduo do ILA, hiporesponsividade,
centralizao e/ou morte fetal. Transfuso
materna pode ser considerada (Nvel B)

RESUMO DAS RECOMENDAES E

CONCLUSES
Todas as grvidas devem ser triadas para anemia
e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com
suplementao de ferro em adio vitaminas
usadas pr-natal (Nvel C)
Pacientes com outros tipos de anemia->
aprofundar a investigao (Nvel C)
Falha do tto sugere diagnstico incorreto, no
adeso, patologia associada, mal-absoro do TGI
e perda sangunea (Nvel C)

OBRIGADO!