UNIVERSIDAD DE CHICLAYO

FACULTAD

DE

MEDICINA

Cncer de pulmn

ALUMNO: Ramos Nuez

Winston

Cncer de Pulmn

Elcncer de pulmnes un conjunto

deenfermedadesresultantes del crecimiento maligno
declulasdeltracto respiratorio, en particular deltejidopulmonar,
y uno de los tipos decncerms frecuentes a nivel mundial.El
cncer de pulmn suele originarse a partir declulas epiteliales, y
puede derivar enmetstasise infiltracin a otros tejidos del
cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellasneoplasiasque
hacen metstasis en el pulmn provenientes detumoresde otras
partes del cuerpo

Anatomia patolgica
Existen cuatro variedades histolgicas fundamentales de tumores
malignos, que son:
1. El carcinoma epidermoide(escamoso, espinocelular)
2. El carcinoma anaplsico de clulas pequeas (de clulas en grano de
avena, oat cell) o microctico
3. El adenocarcinoma (que incluye el bronquioloalveolar, que se origina
en los septos alveolares)
4. El carcinoma anaplsico de clulas grandes.

El epidermoide es el que con ms frecuencia se cavita (ms del 20%), y

el de clulas grandes tambin lo hace con asiduidad (cercano al 20%).

Etiologa
El

cncer de pulmn es el segundo tumor maligno ms frecuente

(superado en el hombre por el cncer de prstata y en la mujer por
el de mama), sin embargo, es la primera causa de muerte por
tumores malignos, tanto en el hombre como en la mujer

Existe

una clara relacin entre el consumo de tabaco, sobre todo

de cigarrillos, y el cncer de pulmn. Esta asociacin se observa en
el 90% de los pacientes. Algunos contaminantes ambientales,
como el asbesto o el radn, son tambin factores de riesgo para
desarrollar una neoplasia pulmonar, y adems potencian el efecto
carcinognico del tabaco

 El

adenocarcinoma es el ms habitual en pacientes jvenes (< 45

aos),en mujeres o en aquellos que nunca han fumado. Este tumor
puede asentar sobre zonas cicatrizales, por ejemplo, tuberculosas,
y tiene ms tendencia que el resto de los CNCP a diseminarse por
va sangunea (si bien el que ms lo hace es el oat cell).

La

alteracin gentica ms frecuente es la mutacin del p-53,

mientras que el cromosoma que con mayor frecuencia se
encuentra alterado es el 3p

Carcinoma de Clulas Pequeas

Cerca de un 15% de todos los
carcinomas de pulmn se
corresponden con un cncer de
pulmn de clulas pequeas,
tambin llamado carcinoma de
clulas de avena.Tiende a aparecer
en lasvas areasde mayor calibre,
como en los bronquios primarios y
secundarios y crece rpidamente
llegando a tener un gran tamao.La
clula de avena contiene densos
grnulos neurosecretores,

RECUERDA
El carcinoma microcitico es el mas agresivo, el mas quimiosensible y el de peor
pronostico.

Carcinoma de Clulas no
Pequeas
Los carcinomas pulmonares de clulas nopequeas se agrupan por razn de que su
pronstico y tratamiento son muy
similares.Existen tres subtipos principales:
el carcinoma de clulas escamosas de
pulmn, losadenocarcinomasy el
carcinoma pulmonar de clulas grandes.
Cerca de un 31% de todos los carcinomas
de pulmn se corresponde con un
carcinoma de clulas escamosas que,por
lo general, comienza cerca de
unbronquiocentral. Comnmente se
venecrosisycavitacinen el centro
deltumor.Por lo general se originan del
tejido pulmonar perifrico

Cncer Metastasico de Pulmn

El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que
comienzan en alguna otra parte del cuerpo.Los tumores ms comunes que se
propagan a los pulmones son elcncer de vejiga,cncer de mama,cncer de
colon, losneuroblastomas, elcncer de prstata,sarcomasy eltumor de
Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un
cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama.Los tumores
primarios del pulmn hacen metstasis especialmente en lasglndulas
suprarrenales,hgado,cerebro, yhueso

Clnica
El cncer de pulmn puede permanecer silente durante meses, por
lo que, en el momento del diagnstico, slo la quinta parte se
encuentra en un estadio localizado
Tanto la clnica como la radiografa de trax dependen de la
localizacin del tumor, por lo que se dividen en carcinomas
centrales o proximales (visibles mediante broncoscopia) y
Tumores
centrales:
Tumores perifricos:
perifricos
aparece a nivel de bronquios principales, lobares
y segmentarios, hasta los de cuarta generacin,
es decir preferentemente en y alrededor
delhiliopulmonar. Se inicia con sintomatologa
bronquial y son accesibles con elbroncoscopio
El epidermoide y anaplsico de clulas pequeas
suelen aparecer como una masa en grandes
bronquios

aparece a partir de los bronquios de

quinta generacin. Se inicia con clnica
extrabronquial y no son accesibles con el
broncoscopio
El adenocarcinoma y el anaplsico de
clulas
grandes suelen hacerlo como masa
perifrica, a veces con afectacin pleural

Clnica de Tumores Centrales

Los

tumores centrales producen aumento de la tos

expectoracin

hemoptoica

Si

es de mayor tamao, puede originar atelectasia por la

obstruccin completa de la luz bronquial

puede

infectarse el parnquima distal, producindose una

neumonitis obstructiva con fiebre y tos productiva, que no se
resuelve totalmente con el tratamiento antibitico o es recidivante
en la misma localizacin.

veces, hay disnea, sibilancias y estridor.

Clnica de Tumores Perifricos

Generalmente

no dan sntomas hasta fases avanzadas, en que pueden

producir dolor por afectacin de la pleura o la pared costal y derrame
pleural maligno

Con

cierta frecuencia suponen un hallazgo en una radiografa, como un

ndulo pulmonar solitario.

El

carcinoma bronquioloalveolar tiende a diseminarse por va bronquial,

por lo que puede presentarse como masa perifrica nica o mltiple o
como un infiltrado alveolar difuso.

Dada

su localizacin en la zona en que se produce el intercambio

gaseoso origina disnea e hipoxemia, con produccin de esputo
abundante.

Por

invasin de estructuras adyacentes o adenopatas regionales,

puede producir obstruccin traqueal

Disfagia

por compresin del esfago,

disfona

por lesin del nervio larngeo recurrente

Parlisis

del frnico que produce elevacin hemidiafragmtica

sndrome
invasin

de la vena cava superior

del pericardio con taponamiento cardaco,

Sndrome de Pancoast
Se produce por crecimiento local
de un tumor del vrtice pulmonar
que penetra fcilmente en el
canal neural y destruye las races
nerviosas octava cervical y
primera y segunda torcicas. Su
causa ms frecuente es el cncer
de pulmn, especialmente el
epidermoide

Diseminacion
La

diseminacin linftica produce adenopatas regionales cuya

evaluacin es fundamental para establecer el estadio, y a veces
origina una linfangitis pulmonar carcinomatosa con disnea y un
patrn intersticial en la radiografa de trax.

Las

metstasis hematgenas son muy frecuentes y pueden afectar a

casi cualquier rgano, pero sobre todo aparecen en hgado, cerebro,
hueso, mdula sea y suprarrenales, produciendo clnica en esas
localizaciones. Es excepcional la diseminacin hematgena al pulmn
contralateral.

Sndrome Paraneoplasico
Los

sndromes paraneoplsicos son frecuentes. Los tumores que

ms los producen son los microcticos (las clulas tienen grnulos
neurosecretores, pues derivan de las clulas de Kulchitsky del
sistema APUD bronquial).

Puede

haber hipercalcemia e hipofosfatemia por secrecin de un

pptido PTH-like (carcinoma epidermoide)

Hiponatremia

por secrecin inadecuada de ADH o del pptido

natriurtico atrial (sobre todo, el oat cell)

Hipopotasemia

microctico).

por secrecin ectpica de ACTH (sobre todo, el

Diagnostico
Requiere

confirmacin histolgica.
Generalmente, la muestra se obtiene
mediante broncoscopia y realizacin
de biopsia bronquial si es central, o
transbronquial en los perifricos.

Una

vez diagnosticado, es
fundamental determinar la
localizacin el grado de extensin
del tumor (estadificacin), as como
la valoracin de la operabilidad en
los pacientes potencialmente
resecables.

Estadificacion
La estadificacin del cncer de pulmn es una forma de clasificacin
que permite conocer el grado de extensin tumoral y las opciones
teraputicas disponibles en cada estadio.

Carcinoma microctico (CCP)

La clasificacin ms utilizada diferencia dos estadios tumorales dependiendo
de si existe o no afectacin extratorcica.
Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad est confinada a un
hemitrax y a sus ganglios regionales (campo tolerable de radioterapia
torcica). Comprende la enfermedad confinada a un hemitrax (incluidos
ganglios linfticos mediastnicos contralaterales), afectacin del nervio
recurrente y obstruccin de la cava superior.
Enfermedad avanzada. No abarcable por la radioterapia (supera los lmites
anteriores), es la forma ms frecuente de presentacin.

Carcinoma no microctico (CCP)

La estadificacin se realiza segn el sistema internacional TNM

Mtodos de estadificacion
Evaluacin de la extensin tumoral en el carcinoma no
microctico
Evaluacin de la extensin tumoral intratorcica.
- TC de trax y abdomen superior: permite evaluar la extensin
mediastnica, pleural, a la pared torcica y la existencia de adenopatas
mediastnicas patolgicas (dimetro > 1 cm), as como la afectacin abdominal.
- Resonancia magntica nuclear: es superior a la TC en la valoracin de la
afectacin vascular mediastnica (vena cava superior, arterias pulmonares y
corazn), y en la evaluacin de los tumores apicales (Pancoast) al permitir una
mejor delimitacin de la afectacin de la arteria subclavia, plexo braquial y
canal medular.

- Tomografa por emisin de positrones (PET): se fundamenta en que

la actividad metablica de las clulas tumorales es superior a la de las
clulas normales, lo que se evidencia con la utilizacin de un metabolito
marcado con un istopo radiactivo. Es ms sensible y ms especfica que
la TC convencional para la deteccin de adenopatas tumorales
intratorcicas, sin embargo, los hallazgos requieren confirmacin
citohistolgica siempre que sean relevantes para la estadificacin.
- Tcnicas de biopsia
Evaluacin de la extensin tumoral extratorcica.
En el momento del diagnstico, la mitad de los pacientes con cncer de
pulmn presentan metstasis. Su bsqueda va a depender de los datos
encontrados en la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones
complementarias. Se deben buscar metstasis cerebrales (mediante RM o
TC) siempre que el paciente tenga sntomas o signos neurolgicos o bien
se trate de un carcinoma microctico (10-15% de metstasis cerebrales
asintomticas).

 Evaluacin

microctico

de la extensin tumoral en el carcinoma

Dada la gran capacidad de diseminacin de este tipo histolgico, el

estudio de extensin debe incluir TC torcica y abdominal, RM (o TC)
cerebral y PET

Deteccin precoz
Los

estudios realizados en los aos setenta empleando radiografas

y citologas de esputo seriadas no consiguieron reducir la
mortalidad por cncer, de ah que no se consideren indicados
como mtodo de cribado poblacional. Trabajos ms recientes con
TC han demostrado detectar tumores en estadios precoces, y uno
de ellos consigui una tasa de curacin del 90% en los tumores as
diagnosticados; la ausencia de un grupo control impide, por el
momento, considerar la TC como un mtodo de cribado
generalizado.

Tratamiento
Ante todo, hay que resaltar la importancia de la prevencin. Dejar de
fumar y, sobretodo evitar el inicio del hbito tabquico debe ser la
actitud prioritaria en la lucha contra esta enfermedad. Una vez
instaurado, el tratamiento depende del tipo histolgico y el estadio
en que se encuentre
Trminos:
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor sea
oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz de
extirpar todo el tejido tumoral. La resecabilidad depende de la
estadificacin TNM.
La operabilidad se refiere a la situacin funcional y fisiolgica del
paciente que le har tolerar la ciruga, dejando suficiente
parnquima sano para mantener un adecuado intercambio gaseoso

Carcinoma no microctico
El mejor tratamiento es la ciruga, pues presenta menor incidencia
de complicaciones que la radioterapia, aunque esta tambin es
eficaz. La quimioterapia es slo moderadamente til. La ciruga ser
posible siempre que el tumor sea resecable y el paciente sea
operable, por tanto, es fundamental realizar un estudio de
resecabilidad y otro de operabilidad
Segn el estadio en el que se encuentre el paciente, el tratamiento
variar segn se expone a continuacin.

 Carcioma

in situ

Se puede realizar una reseccin conservadora. Otra posibilidad es

administrar al paciente hematoporfirina intravenosa, que se fija a la
lesin, luego realizar, mediante broncoscopia, fototerapia en la zona
afectada.
Estadios

I y II

El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica con intencin

curativa. La tcnica quirrgica de eleccin es la lobectoma (si no es
posible se debe plantear la neumonectoma) asociada a linfadenectoma
mediastnica. En aquellos pacientes que no toleren la ciruga, la
radioterapia en dosis curativas es una buena opcin teraputica.
Tumor

de Pancoast

En la actualidad el tratamiento de eleccin para el tumor de Pancoast es

la quimiorradioterapia seguida de ciruga (siempre que sea resecable) de
tres a seis semanas despus

 Estadio

III-A

T3N1: el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica

seguida de quimioterapia adyuvante.
T1-3N2: cuando existe afectacin tumoral N2, el tratamiento es
controvertido, y debe ser abordado por un equipo multidisciplinar.
En la actualidad, la tendencia mayoritaria es la quimioterapia
neoadyuvante, seguida de ciruga si ha existido respuesta de las
adenopatas mediastnicas, o de quimiorradioterapia si no ha
existido.

Estadio III-B

Es un estadio irresecable. El tratamiento de eleccin es la

asociacin de quimioterapia y radioterapia.

 Estadio

IV

El tratamiento de eleccin es la quimioterapia. Se realiza radioterapia paliativa

en caso de hemoptisis, sndrome de cava superior, disnea, atelectasia, parlisis
de cuerda vocal, taponamiento cardaco, metstasis cerebrales, metstasis
seas dolorosas, afectacin de plexo braquial o compresin medular. En los
derrames pleurales malignos se realiza drenaje para paliar la disnea, y en caso
de recidiva, pleurodesis o colocacin de un catter tunelizado.
El tratamiento quimioterpico de primera lnea se basa en la poliquimioterapia,
siempre incluyendo un derivado del platino. Recientemente, se ha incluido en el
tratamiento:
Inhibidores de la tirosinacinasa (erlotinib y gefi tinib): inhiben el EGFR
(receptor del factor de crecimiento epidrmico). Estn indicados como
tratamiento de segunda lnea en el carcinoma no microctico
Bevacizumab: se trata de un anticuerpo monoclonal inhibidor de la
angiognesis, que bloquea el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF). Est indicado en primera lnea en el carcinoma no microctico y no
epidermoide.

Carcinoma microctico
La base del tratamiento es la quimioterapia.
La enfermedad limitada se trata con quimioterapia y radioterapia
torcica. En los raros casos de estadio I o II sin adenopatas
mediastnicas tumorales puede plantearse tambin el tratamiento
quirrgico.
La enfermedad extendida se trata con quimioterapia. En caso de
metstasis enceflicas se realiza tambin radioterapia holocraneal.
Tanto en la enfermedad limitada como en la extendida est
indicadala radioterapia holocraneal profi lctica si tras el
tratamiento se objetivarespuesta completa.

Complicaciones posquirrgicas
Hemorragia

En caso de sangrado por los drenajes torcicos con dbito mayor de 200 ml/h
durante ms de tres horas, o de ms de un litro en las primeras 24 horas, se
realizar revisin quirrgica para controlar el punto hemorrgico.
Hipotensin

Generalmente es secundaria a la citada hemorragia, a infarto agudo de miocardio, al

empleo de sedantes o a taponamiento cardaco en pacientes en los que se abri el
pericardio durante la intervencin.
Trastornos

del ritmo cardaco

En relacin con la ansiedad, el dolor, los sedantes, hipoxemia o la manipulacin

quirrgica.
Edema

pulmonar

Generalmente por excesivo aporte de lquidos en el posoperatorio.

 Atelectasias

A causa de una mala realizacin de fisioterapia respiratoria, si el

paciente no recibe una analgesia adecuada.
Infeccin

pulmonar o de la herida quirrgica

Enfisema subcutneo. Cuando se limita exclusivamente a la zona

quirrgica, no tiene demasiada importancia. Conviene comprobar la
permeabilidad de los drenajes y, en caso necesario, instaurar uno o
dos suplementarios
En ocasiones, el enfisema se acompaa de un empeoramiento
sbito, que se caracteriza por disnea y expectoracin de lquido
serohemtico, que traduce la aparicin de una fstula en el mun
bronquial. Esta situacin es urgente, y requiere la colocacin
inmediata de un drenaje endotorcico

Estudio de operabilidad
Clsicamente se ha considerado que los pacientes con una FEV1
mayor de 2.000 ml pueden tolerar una neumonectoma, y una
lobectoma si el FEV1 es mayor de 1.500 ml.

I
C

A
R
G AS