Complicaciones

agudas de la
diabetes
Inta. Patricia Lobos Cifuentes
26 de septiembre, 2013

LAS COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES SON:

Cetoacidsis diabtica
Coma hiperosmolar no cetsico
Coma hipoglicmico.

FISIOPATOLOGA

Insulina con menor actividad biolgica.

En situaciones de estrs hay liberacin de
hormonas catablicas.
catecolaminas,

glucagn, corticoides y
hormona de crecimiento

No slo se compromete el metabolismo de

la glucosa, sino tambin el de otros
sustratos como son los lpidos y
protenas.

METABOLISMO LPIDOS Y
PROTEINAS

Tejido adiposo aumento de la liplisis con

degradacin de triglicridos que lleva a la
elevacin de cidos grasos libres.
cidos grasos libres
son

captados por el hgado, constituyendo mayor

sustrato para la GNG.
En presencia de glucagn se transforman en
cuerpos cetnicos (cidos acetoactico y beta
hidroxibutrico) acidosis metablica.

La instalacin de la acidosis metablica es

lento de horas a das (mecanismos de
adaptacin respiratorios y renales)

METABOLISMO LIPIDOS Y
PROTENAS

El coma hiperosmolar no cetsico hay

hiperglicemia severa, pero a diferencia de la
cetoacidosis diabtica no hay cuerpos
cetnicos

Hay un nivel mnimo de insulina, suficiente para

el control de la liplisis e inhibicin de la
cetognesis a nivel heptico, pero incapaz de
controlar la hiperglicemia.

Mayor catabolismo y menor sntesis de

protenas lo que se traduce en balance
nitrogenado negativo.

Cetoacidosis Diabtica

Es un sndrome causado por dficit de insulina y/o

desenfreno de las hormonas catablicas.
Hiperglicemia
Deshidratacin
desequilibrio

electroltico
acidosis metablica.

Constituye la descompensacin metablica ms severa

de la diabetes.
Afecta de preferencia a los diabticos
insulinodependientes tipo 1 menores de 20 aos, pero no
es infrecuente en los pacientes con DM 1 mayores y
diabticos tipo 2 en condiciones de stress metablico.
La mortalidad sigue siendo considerable a pesar de los
avances en el monitoreo y tratamiento.

FACTORES DESENCADENANTES

Falta de tratamiento insulnico: en caso de

debut de la enfermedad, por suspensin
voluntaria o dosis insuficientes.
Infeccin grave: la descompensacin se debe
a un aumento de las hormonas de
contrarregulacin.
Situaciones de stress: IAM, AVE, ciruga,
embarazo complicado, pancreatitis aguda,
traumas, etc.

CLNICA

Prdida progresiva de peso.

Poliuria, polidipsia: por
glucosuria.
Deshidratacin
Signos respiratorios: dados
por la acidosis metablica.

Hiperventilacin
respiracin de Kussmaul
aliento cetnico (olor a
manzana).

Sntomas digestivos:

Nuseas
Vmitos
dolor abdominal que puede
simular un abdomen agudo en
especial en nios.

Estado de conciencia:

Desde lucidez, obnubilacin,

sopor hasta coma siendo este
ltimo un acontecimiento final
del cuadro.
Se relaciona a la glicemia y
osmolaridad plasmtica como
reflejo de deshidratacin
neuronal.

Sntomas y signos de factor

desencadenante.
como

por ejemplo infecciones

(ITU, neumonia, meningitis
etc).
Fiebre
Hipotermia mal pronstico.

LABORATORIO

Glicemia > 300 mg/dl (300-1000

mg/dl)

Electrolitos plasmticos:

Na: N o bajos.

Glucosuria.

Ca: N o bajos.

Gases en sangre arterial

K: N o altos.

P: N o altos.

Mg: N o altos

acidosis, con pH arterial

habitualmente < 7.3

PCO2 < 40 mm Hg.

Bicarbonato habitualmente
menor de 15 mEq/lt

creatinquinasa, amilasa,
transaminasas: Elevacin moderada

ECG (signos de hipopotasemia)

posible aparicin de onda U), y
sirve de gua durante el
tratamiento para decidir aportes
suplementarios de potasio.

Exmenes de pesquisa de factor

infeccioso desencadenante: orina
completa, urocultivo, Rx de trax,
etc.

Exceso de base negativo.

Cetonemia

cetonuria.

Anin GAP alto > 20

Nitrgeno ureico: puede esta alto

Hemograma: leucocitosis
desviacin izquierda y hematocrito
alto por la hemoconcentracin.

DIAGNSTICO

Se establece considerando el cuadro

clnico, los antecedentes personales
y se confirman con los exmenes de
laboratorio, en especial glicemia y
cetonmia de urgencia.

TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.

Hospitalizacin (idealmente en UCI)

Exmenes de laboratorio.
Instalar al menos 2 vas venosas permeables
Compromiso de conciencia sonda
nasogstrica para evitar aspiracin de vmitos.
Si hay retencin urinaria o anuria por ms de 4
horas, se debe instalar una sonda vesical, para
medir diuresis.
Oxigenoterapia si es necesario.
Medicin de glicemia cada 2 hrs
ELP cada 4 hrs.

TRATAMIENTO ESPECFICO

Insulina cristalina (EV, combinado en bolos

SC, infusin contnua)
DOSIS

Esquema en
bolos

BOMBA DE
INFUSIN

INICIAL

5 U EV + 5 U sc

0,15 U/KG

HORARIA

5 U SC

0,1 U/KG/HORA

MANTENCIN

8-20 U C/6 HRS

SC

0,05 U/Kg/hora

Hasta lograr glicemias

250 mg/dl. (si se
logra pasar al siguiente
paso)

HIDRATACIN (enrgica)
S.

1 hora: 1000 cc
Continuar: 1000 cc c/2-3 hrs. (hasta glicemia < de 250
mg/dl)

S.

fisiologico 0,9%

glucosado al 5% 1000 ml c/8 hrs por 24 hrs.

POTASIOOOOO!!!!
3

grs. De KCl c/ 1000 cc de SF. (desde el segundo

litro).
Completar 9-12 gramos de KCl en las primeras 24
hrs.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES:
No

se recomiendan
Solo si pH < 7.1
bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq en 250 a 500 ml
de solucin salina al 0,45%

DESPUES DE FASE AGUDA

Realimentacin

en la medida posible
Rgimen lquido fraccionado
Aporte de hidratos de carbono (100 grs cada
1000-1500 ml de volumen)
Seguir con I. Cristalina SC 8-20 U c/6 hrs segn
glicemias por 48 hrs.
Despus reiniciar NHP u otra.
Continuar com aporte de K VO. (al menos 1
semana)

COMPLICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.

HIPOGLICEMIA
HIPOPOTASEMIA
SHOCK HIPOVOLMICO
EDEMA CEREBRAL
OTRAS
sindrome de distress respiratorio del adulto
coagulacin intravascular diseminada (CID)
rabdomiolisis.

Un 5 y 20%. La causa ms frecuente de

muerte son las infecciones y el shock sptico
asociado.

COMA HIPEROSMOLAR NO
CETSICO

Se caracteriza por hiperglicemia severa,

deshidratacin, hiperosmolaridad asociada a
compromiso de conciencia, ausencia de
acidosis metablica significativa.
Infrecuente
Alta mortalidad
Casi exclusiva de DM2
Evolucin insidiosa y prolongada

FACTORES DESENCADENANTES
1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.

Patologa crnica agregada

Frmacos diabetognicos.
Dosis inadecuadas de hipoglicemiantes orales,
insulina o ambos.
Infecciones concomitantes
Enfermedad concurrentes: IAM, AVE, TEP,
quemaduras, HD.
Ciruga.
Dilisis peritoneal y hemodilisis.
Alimentacin parenteral y enteral.

CLNICA

Evolucin insidiosa (das a semanas)

Polidipsia y poliuria crecientes
Deshidratacin severa (hipovolemia,
hipotenso, taquicardico, shock hipovolemico)
Sntomas digestivos
Compromiso neurolgico (principal causa
de consulta) (50% coma)
Sntomas respiratorios normales
Hipotermia (enmascara la infeccin)
Trombosis (arteriales, venosas, CID)

LABORATORIO

Hiperglicemia 700-1700 mg/dl.

Hiperosmolaridad: mayor de 340 mOsm/l, pudiendo llegar hasta
400.

Alteraciones electrolticas:

Na:

Normales o altos
Cl: normal
K: normal o bajo (prdidas en diuresis osmtica)
P: hipofosfemia
Ca: hipocalcemia
Mg: hipomagnesemia

Control de ELP (Na+, K+, Cl-) c/ 4 hrs inicialmente.

Bicarbonato: > a 12
el pH > a 7.2.
El anin GAP puede estar elevado.

LABORATORIO

En casos de shock o sepsis puede haber

acidosis metablica significativa (lctica o
urmica)
BUN: elevado
Hemograma: Hemoconcentracin,
leucocitosis

TRATAMIENTO
Medidas generales

Hospitalizacin en UCI
Exmenes de laboratorio.
Instalar al menos 2 vas venosas permeables
Compromiso de conciencia sonda
nasogstrica para evitar aspiracin de vmitos.
Si hay retencin urinaria o anuria por ms de 4
horas, se debe instalar una sonda vesical, para
medir diuresis.
Oxigenoterapia si es necesario.
Medicin de glicemia cada 2 hrs
ELP cada 4 hrs.

TRATAMIENTO
Medidas especficas

HIDRATACIN (enrgica)
S.

fisiolgico 0.9%.
S. hipotnicas 0,45%:

En caso de hipernatremia (Na > 145 mEq/lt)

Osm > 360 mOsm/lt
HTA e insuficiencia cardaca o renal preexistente
Estricto control de la osmolaridad.

1 2 horas: 2 lts
2 1 lt c/2 hrs (hasta que glicemia llegue a 250
mg/dl)
3 Contina con SG al 5%.

Terapia insulnica
DOSIS

Esquema en
bolos

Bomba de
infusin

INICIAL

5 U EV + 5 U sc

5 U EV

HORARIA

5 U SC

0,1 U/KG/HORA

MANTENCIN

C/4-6 HRS SC

0,05 U/Kg/hora

Hasta lograr glicemias

250 mg/dl. (si se
logra pasar al siguiente
paso)

POTASIO:
Igual

que en cetoacidosis diabtica.

Una vez reiniciada la diuresis se agrega 3 gr/
1000 cc.

Heparina subcutnea profilctica.

COMPLICACIONES

EDEMA CEREBRAL (cuando la correccin de la

glicemia es muy rpida)
TROMBOSIS ARTERIA
CID
INSUFICIENCIA RENAL (prerrenal por
deshidratacin)
La mortalidad es de 15-20%. Se debe a
patologas subyacentes

COMA HIPOGLICMICO

Reduccin crtica del aporte de glucosa al

cerebro.
Alteracin de conciencia, signologa focal
neurolgica.
< 50 mg/dl : deterioro funcional y
eventualmente un dao estructural.
Frecuente en el uso de insulina e
hipoglicemiantes orales.
10% DM1
5% DM2 tratados con hipoglicemiantes orales
(clorpropamida y la glibenclamida)

HIPOGLICEMIA
1.Normalmente

se previene por la presencia de las hormonas

contrarreguladoras, que actan aumentando la glucosa en la
sangre.
2.En los pacientes diabticos estos mecanismos
contrarreguladores estn alterados, por lo que se producen
episodios de hipoglicemia frecuentemente.
3.Se debe a menor produccin heptica de glucosa y/o mayor
utilizacin de la glucosa.
4.Si la cada de la glicemia es brusca, se estimula el hipotlamo
y se produce una respuesta del sistema nervioso autnomo
(simptico y parasimptico), para corregir la hipoglicemia.
5.Si la hipoglicemia es severa, hay compromiso del sistema
nervioso central con neuroglucopenia, pudiendo llegar al
coma y eventualmente producir la muerte.

DIAGNSTICO

Nivel de glicemia y clnica

DM1:

Diagnostico bioquimico; tienen pocos o

nulos sintomas (los presentan mas tardiamente)

< 60 mg/dl HIPOGLICEMIA

Leve: 45-60 mg/dl

Moderada: 35-45 mg/dl
Severa: < 35 mg/dl

CAUSAS

En DM1:
Error

en administracin
Alimentacin insuficiente
Retrasos u omisin en comidas
Ejercicio intenso
Ingesta de OH excesiva.

Trastornos gastrointestinales (vs, diarrea)

Insuficiencia renal
Anticuerpos anti receptor de insulina o anti insulina.
Hipovolemia
Embarazo
Frmacos interaccin con HGO: AAS, AINES, IMAO,
clofibratos, metotrexato, etc.

CLNICA

Sntomas adrenrgicos o neurovegetativos:

Debido a la secrecin de catecolaminas las
que son hormonas de contrarregulacin
sudoracin fra
Hipotermia
Palidez
Temblor
Palpitaciones
trastornos del ritmo
cardaco (arritmias
supraventriculares o
ventriculares)

HTA sistlica
crisis de angor
Sensacin de hambre
espasmo epigstrico
Nuseas
vmitos.

CLINICA

Signos neuroglucopnicos
Progresivos
GENERAL

Astenia
Ansiedad
Irritabilidad
alteracin en
concentracin
debilidad de piernas
Parestesias
Calambres
Cefalea
Somnolencia
sensacin vertiginosa
lipotimia.

PSIQUIATRICA
confusin aguda
Agitacin
cambios de humor
trastornos de
personalidad
alucinaciones

NEUROLGICAS
Al inicio:
visin borrosa
Disartria
alteraciones de la marcha
Con hipoglicemia severa:
Crisis convulsiva focal o
generalizada
dficit motor y sensitivo
Hemiparesias
Hemiplejia
llegando al coma.

El paciente con coma hipoglicmico:

Respiracin

normal
Sudoracin profusa
piel fra y plida
taquicardia y en ocasiones HTA
Luego aparecen contracturas musculares:
Trismus,
sndrome piramidal
Babinski bilateral.
Espasmos tnicos
Alteracin respiratoria
Rigidez de descerebracin, miosis y arreflexia pupilar.
La hipoglicemia severa y prolongada puede provocar un edema
cerebral con hemorragias y necrosis que dejan secuelas
irreversibles.

TRATAMIENTO
Uso de insulina
Depende del compromiso de conciencia:

Paciente conciente:
15

a 20 grs de azcar (una cucharada

grande)disuelta en agua. Repetir si es necesario.

Paciente inconciente:
solucin

glucosada al 30% 40 ml EV rpido

Una segunda dosis si no hay respuesta
Hidrocortisona (resistencia a la glucosa ev)
Glucagn (solo si no se puede con glucosa)
Ya recuperado: colacin de H de C de lenta abs.

Uso de hipoglicemiantes orales:

Puede

ser prolongada por la vida media del

frmaco.
Hospitalizar y obs. X 48 hrs mnimo.

S. glucosada 30% 40-80 ml EV rpido.

S. Glucosado 10% goteo lento 24-48 hrs.
Mantener glicemias entre 150-200 mg/dl
Aumentar h de c de la dieta x 48 hrs (300 grs/da)

En toda situacin de hipoglicemia se deben estudiar y corregir los

factores causales, evaluar dosis de insulina y tipo y dosis de HGO
usado.

COMPLICACIONES

COMA HIPOGLICMICO
Convulsiones o coma
Alteraciones del comportamiento
Disminucin de la capacidad de aprendizaje, memoria y
resolucin de problemas.
Alteraciones de coordinacin.

ENCEFALOPATA HIPOGLICMICA

En hipoglicmias severas y repetidas

Demencia

Movimientos Parkinsonianos

Coreoatetosis.

COMPLICACIONES

HEMIPLEJIAS Y HEMIPARESIAS
Transitoria
Confundidas con AVE trombtico.
Ms prolongadas que el TIA
Vasoespasmo
Enfermedad cerebrovascular coexistente
Hipercoagulabilidad.

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS
trastornos cognitivos y motores
Problemas de comportamiento.

BIBLIOGRAFA

Complicaciones agudas de la diabetes,

Dra. Maria Paz Del Solar, clases 2011, UCSC.
Guias ALAD Diagnstico, control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

GRACIAS!