DIABETES MELLITUS

y
EMBARAZO

Dr. Mario lvarez Brunet

Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital San Juan de Dios
La Serena
1

DIABETES MELLITUS
Es una enfermedad metablica crnica
caracterizada por un dficit absoluto o relativo
de insulina, resultando en una hiperglicemia.
Se ha considerado como una enfermedad
multifactorial

Clasificacin etiolgica de la DM
(ADA/OMS)

Diabetes tipo 1 (DM1)

Diabetes tipo 2 (DM2)
Otros tipos especficos de diabetes
Diabetes gestacional (DMG)

CLASIFICACION DM

DM Tipo 1:

Se caracteriza por la destruccin

de clulas B, que usualmente lleva a
un dficit absoluto de insulina.
a) Mediada inmunolgicamente (85 90%)
b) Diabetes Tipo 1 Idioptica.

CLASIFICACION
DM Tipo 2:
-Aparece en la edad adulta
- se caracteriza porque puede variar desde un
predominio de la resistencia insulnica, con dficit
relativo de insulina, hasta un defecto
predominantemente secretor con resistencia a la
insulina
-Inicialmente y a menudo no necesitan insulina
para sobrevivir.
5

La asociacin de diabetes y embarazo

es de alto riesgo materno y perinatal.
Frecuencia : 1- 4 %
Antes de la insulina:
mortalidad materna : 30-50%
mortalidad perinatal: 50-60%

En la actualidad:
muerte materna es excepcional (0,5%),
lo cual es an unas 10 veces mayor que la
mortalidad materna general
perinatal: 2-3%
6

DIABETES Y EMBARAZO

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

Primer trimestre: aumento en la secrecin de
insulina producto de la hiperplasia de las
clulas beta del pncreas (aumento en las
concentraciones de progesterona y
estrgenos).
Por esto se observa que los niveles de
glicemias son bajos en el primer trimestre, un
20 % menos que en la etapa pregestacional
8

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

Segundo trimestre corresponde al periodo de mayor
riesgo par desarrollar DG. Existe un aumento de la
demanda fetal por nutrientes y se requiere
movilizacin de los depsitos de glucosa.
se produce un incremento sostenido de la resistencia
insulnica perifrica (en tejidos adiposo y muscular),
principalmente por el incremento de los niveles de
lactgeno placentario y cortisol. Esto se contrarresta
con un aumento en la secrecin de insulina hasta
tres veces los niveles normales
9

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

A nivel placentario la glucosa se transporta
mediante difusin facilitada ( no depende de
la accin de la insulina,) la hiperglicemia
materna produce hiperglicemia fetal.
A su vez, los niveles elevados de glicemia
fetal estimula la secrecin exagerada de
insulina fetal, que se ha asociado a la
fisiopatologa de las alteraciones metablicas
de la DG sobre el feto
10

CLASIFICACIN
1.- DIABETES

PREGESTACIONAL.(10%)

Definicin: Aquella reconocida y diagnosticada en una

paciente no embarazada.

a. Diabetes Mellitus Tipo 1

b. Diabetes Mellitus Tipo 2

11

CLASIFICACIN
2.-DIABETES GESTACIONAL.(90%)
Definicin: Es la alteracin del metabolismo de
los Hidratos de Carbono, de severidad
variable, que comienza o se reconoce por
primera vez durante el embarazo,
independientemente de que persista o no
despus de la gestacin y de la necesidad de
usar tratamiento farmacolgico

12

2.- DIABETES GESTACIONAL

Se distinguen dos categoras clnicas de diferente severidad,
pronstico y tratamiento:

a. Gestacional propiamente tal.

( Se manifiesta entre el 2 o 3 trimestre)

b. Pregestacional no diagnosticada previamente.

Se manifiesta precozmente en el embarazo: 1 y 2 trimestre
Metablicamente inestable y de mayor riesgo perinatal

13

EFECTOS DIABETGENOS DEL

EMBARAZO
Resistencia a la insulina
produccin de gonadotrofina placentaria,
lactgeno placentario.
Aumento de produccin de cortisol, estriol, y
progesterona
Aumento de la destruccin de la insulina por
el rin y por la placenta

14

Efectos de la diabetes sobre la madre

Pre eclampsia

Afecta al 10- 25% de las gestantes diabticas

Infecciones

Elevada incidencia de corioamnionitis y

endometritis posparto
ITU

Hemorragia posparto
Macrosoma
Polihidramnios

Cesreas

Elevada incidencia en gestantes diabticas

15

Efectos de la diabetes sobre el feto

Malformaciones congnitas (DM tipo 1 mal controladas)

Hipoglucemia, Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Macrosoma (15%) y parto traumtico
Enfermedad de la membrana hialina
Apnea y bradicardia
Miocardiopata hipertrfica de RN (infrecuente)
Muerte fetal

16

 Riesgo Obsttrico asociado a Diabetes

I Trimestre

- Malformaciones congnitas

- prdida reproductiva

III Trimestre
Morbi-mortalidad perinatal

* Hipoxia crnica
* Pre eclampsia

* Prematuros
* Macrosoma fetal
* Restriccin crecimiento fetal

17

Hipoxia

crnica

El feto de una madre diabtica esta

en un estado de hipoxia crnica

18

Riesgo Obsttrico asociado a Diabetes

Parto

- Sufrimiento fetal agudo

- traumatismo obsttrico
- partos operatorios

19

 Asociacin a parto prematuro

Etiologa
Polihidroamnios
Infeccin intraamnitica

El S.D.R es mas comn en RN de madres Diabticas

comparadas con controles normales a igual edad
gestacional

Retraso bioqumico de la madurez pulmonar como resultado del

Retraso
bioqumico de la madurez pulmonar como resultado
antagonismo de la Insulina fetal con los corticoides.
del antagonismo de la Insulina fetal con los corticoides.
La Insulina inhibe el efecto estimulador del Cortisol sobre la
La Insulina
sntesis deinhibe
Lecitinael efecto estimulador del Cortisol sobre
la sntesis de Lecitina
J Pediatr 1975;87(6 Pt 1):953
5.

N Engl J Med
1976;294(7):357 60.

Rosenn B, Pediatr
Ann 1996;25(4):212
22.

20

Macrosoma fetal
Frecuencia: 30-40% ( control 10%)
Relacin con glicemias post prandiales (hiperinsulinemia)
Es asimtrico ( IMC alto)
Distocia de hombros
Hipoxia intraparto
Fracturas clavcula hmero
Lesin plexo braquial

Mayor ocurrencia de partos operatorios ( cesreas

frceps)
Alteraciones metablicas neonatales
21

Riesgos asociados a
Diabetes Gestacional

 Transferencias de sustratos al feto

Glicemia
Lpidos
Aminocidos

Hiperinsulinemia fetal
Captacin fetal de sustratos

Macrosoma

Consumo tisular de
oxgeno

Hipoxia

Sntesis de surfactante
Pulmonar

Distribucin de
oxigeno
alterada

Miocardiopata
Eritropoyetina

Muerte fetal
Asfixia
perinatal

Policitemia

Hiperbilirrubinemia

SDRA

Diabetes Gestacional
Epidemiologa
Prevalencia. 3 5 %
10 15 % en embarazadas
con factores de riesgo.

24

Factores de riesgo para

presentar Diabetes
Gestacional

Antecedentes

Obsttricos:
Parto previo > 4000 grs.
Muerte fetal inexplicada.
Malformaciones fetales mayores
Abortos espontneos a repeticin
Polihidroamnios a repeticin
Personales:
Obesidad (IMC > 30 Kg/m2)
Glicemia pregestacional 115 mg/dl
Diabetes Gestacional
HTA
Sd Metablico
Intolerancia a HC
Resistencia insulina
Sind. de ovario poliqustico
Usuaria de corticoides
Familiares:
Diabetes tipo I o II (Primer grado)

Embarazo actual

Edad materna sobre 25 aos.

Ganancia excesiva de peso.
Glucosuria
Feto creciendo sobre percentil 90
Polihidroamnios

DIAGNSTICO DE:
Diabetes
Pregestacional

Glicemia ayuno 126

mg/dl

PTGO 75 gr 2 hr

200mg/dl
Glicemia aleatoria 200
mg/dl

Diabetes

Gestacional

Glicemia ayuno 105

mg/dl

PTGO de 75 gr (24 28
sem ) glic 2 hr

140mg/dl

IADPSG

Ingreso Control
Embarazo

< 105 mg/dl

Glicemia
Glicemia de
de Ayuno
Ayuno
> 105 mg/dl

Repetir Glicemia de
Ayuno
105 g/dl

Diabetes Gestacional
Manejo Nivel Secundario
29

Ingreso Control
Embarazo
Glicemia
Glicemia de
de Ayuno
Ayuno
> 105 mg/dl

< 105 mg/dl

PSG
PSG aa las
las
24
24 -- 28
28 sem
sem

> 140 mg/dl a

las 2 h

< 140 mg/dl a

las 2 h

Repetir Glicemia de
Ayuno
105 g/dl

Diabetes Gestacional
Manejo Nivel Secundario
30

Sin Diabetes Actual

Ingreso Control
Embarazo
Glicemia
Glicemia de
de Ayuno
Ayuno
> 105 mg/dl

Repetir Glicemia de
Ayuno
105 g/dl

Diabetes Gestacional

< 105 mg/dl

PSG
PSG aa las
las
24-28
24-28 sem
sem

> 140 mg/dl a

las 2 h

< 140 mg/dl a

las 2 h

Repetir a las 32-34 sem a:

Macrosoma actual
Polihidroamnios actual
> 140 mg/dl

< 140 mg/dl

Manejo Nivel Secundario

Sin Diabetes Actual

31

Metodologa de pesquisa de
diabetes gestacional

El 80% de las DG se diagnostican en esta

situacin.
Glicemias de ayunas 90-105mg/dl se
correlacionaran con una glicemia a las 2h
post carga >140mg/dl

32

Preparacin de PSG
Alimentacin sin restriccin de H de C. al menos
3 das antes de la prueba.
Realizar examen a primera hora de maana,
despus de un ayuno de 10 - 14 horas.(solo puede beber
agua)

Durante el examen permanecer en reposo,

sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos
33

METODOLOGA PSG
Tomar primera muestra de sangre venosa en
ayunas para glicemia
Administrar 75 g de glucosa disuelta en 250 - 300
ml de agua. Se recomienda agregar 5 a 10 ml de
jugo de limn. Ingerir en 5 minutos.
Tomar segunda muestra de glicemia a las dos
horas de la ingesta.
34

PSG

VALOR NORMAL PARA EMBARAZADA:

Menor de 140 mg /dl a las 2 horas
postcarga.

35

BASES GENERALES DEL TRATAMIENTO

Alimentacin (control de peso, evitar obesidad )
Control obsttrico especializado (estudio de
bienestar fetal)
Autocontrol y educacin
Actividad fsica (los ejercicios tienen efecto
hipoglicemiante)

36

Objetivos obsttricos
Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la
membrana hialina del RN.

Disminuir la macrosoma fetal con la finalidad de

evitar traumatismo obsttricos

Disminuir las complicaciones metablicas de RN.

37

Objetivos metablicos
Glicemia de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glicemia post prandial a las 2 horas entre 90 y
120 mg/dl.
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas
38

Tratamiento
Dieta (ms del 90% de las pacientes
con DG se controlan adecuadamente
slo con dieta)
Hipoglicemiantes orales
insulina

39

Nutricin y alimentacin
Las recomendaciones calricas de ganancia
de peso y distribucin de nutrientes son
iguales a las de las embarazadas sanas.

40

Nutricin y alimentacin
Dieta: 30 a 35 cal/k de peso ideal.

Las pacientes obesas 25 cal/K

40 a 50% son aportados por H de C.

(mnimo 1800 caloras con 180-200 gramos de H de C)

Fraccionar alimentacin en:

3 - 4 comidas
2 colaciones
41

Control obsttrico
ambulatorio
Pesquisa de bacteriuria asintomtica
Cetonuria a fin de pesquisar un mal control
metablico o una cetosis de ayuno
Estudio ecogrfico peridico
Doppler materno (especialmente en DM tipo 1)
PNE desde las 34 semanas
PBF segn necesidad

42

AUTOCONTROL
Idealmente toda paciente con DG. debe
autocontrolarse con glicemias en sangre capilar.
Paciente slo rgimen:
3 - 4 veces por semana
1 vez por lo menos en ayuna

Las que utiliza insulina debern controlarse

3 4 veces al da

43

Momento de Interrupcin del Embarazo

DG sin patologa asociada
Sin insulina : 40 semanas o 39 sem. si feto se encuentra
en percentil 90
Tto con insulina y buen control metablico y sin
patologa asociada :39 semanas

DG con patologa asociada

Interrupcin segn riesgo de patologa asociada.
Induccin de madurez pulmonar si corresponde

44

Va del parto
Va vaginal, si no existe contraindicacin
obsttrica.
Cesrea electiva si EPF > 4300 g.
(otros piensan cesrea con peso > 4000 g.)

45

Manejo durante el trabajo de parto

Paciente sin tratamiento insulnico

No requiere tratamiento especial
Infundir sol. Glucosada al 5% a 125 cc/h.

46

Manejo durante el trabajo de parto

Paciente con tratamiento insulnico
1.- Parto programado

No administrar insulina de la maana

Glicemia ayunas
Suero glucosado 5 %, a 125 cc/h
HGT cada 2 horas
Mantener glicemia entre 70 120 mg/dl
Glicemia > 120 mg/dl
infusin de insulina
Suspender infusin de insulina despus del parto
47

Manejo durante el trabajo de parto

2.- Cesrea electiva
Programar ciruga a primera hora
No administrar insulina de la maana
Mantener glicemias entre 70 120 mg/dl
Administrar infusin de insulina cristalina
1 U/h. con glicemias mayor a 120 mg/dl.
Suspender insulina post parto.
Mantener suero glucosado 5% a 125 cc/h

48

Infusin de insulina para

regular glicemia
Ajuste de dosis de insulina durante el parto
(infusin con 5 U insulina cristalina en 500 cc de suero fisiolgico)
Glicemia
mg/dl
< 90
90 - 110
111 140
141 -- 170
171 200
> 200

lnsulina
Velocidad de la infusin
U/hora
cc/hora
suspender goteo
0.5
50
1.0
100
1.5
150
2.0
200
2.5
250
49

Hipoglicemia
HIPOGLICEMIA asintomtica

( < 60 mg/dl)

Bebida azucarada o 3 cucharadas de azcar en

un vaso de agua

HIPOGLICEMIA sintomtica

Suero glucosado 10% EV. 100 cc en

10 minutos realizar HGT en y
continuar segn clnica

Coma hipo glicmico

Suero glucosado hipertnico (30 % )
Por va central
50

RECLASIFICACION DE LA DIABETES
GESTACIONAL EN EL PUERPERIO.
Se har diagnstico de DM, cuando en ms de una
oportunidad presenta glicemias en ayunas mayor
de 126 mg/dl. durante 2 y 3 da del puerperio.
Es obligatorio realizar PSG a toda paciente con DG
y glicemia en ayunas < 126 mg /dl,
a las 6 -8 semanas posparto.

51

52

RECLASIFICACION DE LA DIABETES
GESTACIONAL EN EL PUERPERIO.
En el 10 a 15% persiste con algn grado de
alteracin del metabolismo de carbohidratos.

El 50% de las pacientes que presenta diabetes

gestacional, evolucionan a DM tipo 2 a los 5 aos
y el 70% a los 10 aos.

53

DIABETES PREGESTACIONAL
(DPG)

54

DIABETES PREGESTACIONAL.(10%)
PREVALENCIA: 1 / 900 a 1000 Embarazos

Definicin: Aquella reconocida y diagnosticada en una

paciente no embarazada.

a. Diabetes Mellitus Tipo 1

b. Diabetes Mellitus Tipo 2

55

 Problemas maternos asociados a DPG

Inestabilidad de la diabetes
Parto prematuro (polihidramnios)
Asociacin a preeclampsia (20-30%) e
HTA Crnica.
Retinopata
Partos operatorios (> frecuencia de
cesreas)
56

Problemas fetales - neonatales

Abortos (15 30%, solo en pacientes mal
controladas
Malformaciones congnitas( 2 -4 veces ms
frecuente en pacientes mal controladas, con Hb
glicosilada elevada en el primer trimestre)
Muerte intrauterina (generalmente asociada a
descompensaciones metablicas durante el
3 trimestre)

57

Problemas fetales - neonatales

Traumatismo obsttrico ( macrosoma)
RCIU (vasculopata materna)
Prematurez
Distress respiratorio ( > frecuencia de Mb. hialina)
Alteraciones metablicas del RN.

58

Problemas fetales - neonatales

Los riesgos maternos y perinatales
aumenta significativamente en
relacin a la severidad de la diabetes
y a los aos transcurridos desde su
inicio

59

Clasificacin de Priscilla White modificada

Factores pronsticos del embarazo

Clase

Edad comienzo

Duracin

A
B
C
D
F
R
F-R
H
T

Gestacional
> 20 aos
10 a 19 aos
< 10 aos
cualquiera
cualquiera
cualquiera
cualquiera
Trasplante renal

< 10 aos
10 a 19 aos
> 20 aos
cualquiera
cualquiera
cualquiera
cualquiera
cualquiera

Enf. Vascular
no
no
Retinopata basal
Nefropata
Retinopata prolif.
Nefro y R. P
Cardiopata coronaria

Programacin del embarazo

Evaluar presencia de complicaciones (retinopata,
nefropata, cardiopata)
Lograr buen control metablico mantenido al
menos 2 meses antes del embarazo HB A1c < 7.5
%
Al confirmarse el embarazo suspender
precozmente los hipoglicemiantes orales excepto
metformina o glibenclamida
Suplemento de cido flico (4 mg/da)
61

Control mdico del embarazo

Extremar el control metablico en las primeras semanas para
disminuir el riesgo de las malformaciones congnitas
Realizar :
Ex. de orina y urocultivo
Proteinuria de 24 horas
Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico
ECG materno
Fondo de ojo, luego trimestral.
Ecocardiografa fetal

62

Objetivos metablicos

Glicemia en ayunas < 90 mg/dl

Glicemia pp a las 2 horas < 120 mg/ dl
Hb A1c < 7.5 %
Cetonuria negativa
Ganancia de peso aceptable

63

Control obsttrico
Control ecogrfico segn pauta del
servicio. Descartar malformaciones
cardiacas y del SNC ( 22 - 24 semanas)
Doppler de arterias uterinas
Estudio de bienestar fetal desde las
28 semanas( PNE, PBF)
Deteccin precoz de pre eclampsia o
hipertensin arterial
64

Factores de mal pronstico

PREVIOS AL EMBARAZO
Hipertensin arterial
Clearence de creatinina
< 50 ml/min.
Creatinina plasmtica
> 1.5 mg/dl
Proteinuria > 2 g/24 h

DURANTE EL EMBARAZO
Pre eclampsia
Pielonefritis aguda
Proteinuria >3 g/24h
Cetoacidosis
Falta de cooperacin
materna

65

TRATAMIENTO
Las bases del tratamiento son:
Alimentacin
Autocontrol
Hipoglicemiantes o insulinoterapia
(cuando corresponda )
Actividad fsica
educacin
66

TRATAMIENTO
PLAN DE ALIMENTACIN
Las recomendaciones de ganancia de peso y caloras son
iguales en embarazadas diabticas.
Debe considerarse cada caso en particular, respetando
hbitos y medios econmicos.
prevenir
Debe
hipoglicemias

hiperglicemias

postprandiales

Debe evitar cetosis de ayuno

Debe favorecer la lactancia.
67

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1.- CONTROL METABLICO:
-Ayunas:
-Preprandial;
-2 hora postprandial:
-2 a 6 A.M.

IDEAL.:
70 - 90
70 - 105

90 - 120

70 120

-Cetonuria negativa
-Hemoglobina glicosilada normales.
-Sin hipoglicemias.
-Ganancia de peso adecuada.

68

Momento del trmino del

embarazo
DPG sin patologa asociada
a .- Clase B D a las 36 38 semanas
con madurez fetal comprobada
b .- Clase F H entre 34 - 36 semanas
con madurez fetal espontanea inducida.

69

Momento del trmino del

embarazo
.
DPG con patologa asociada
La interrupcin del embarazo se indicar
segn la patologa asociada, su severidad
y el compromiso materno y fetal

70

Va del parto
Va
Vavaginal
vaginaldefinida
definidacon
concriterios
criterios
obsttricos
obsttricos
Operacin
OperacinCesrea:
Cesrea:

EPF
EPF>>4300
4300ggotros
otrospiensan
piensancesrea
cesreaen
enfetos
fetos>>4000
4000grgr
Retinopata
Retinopataproliferativa
proliferativa
Cardiopata
Cardiopatacoronaria
coronaria
Insuficiencia
Insuficienciarenal
renalgrave
grave

71

PARTO VAGINAL PROGRAMADO.

- No colocar insulina o suspender hipoglicemiante

oral
- Glicemia a las 7.00 a.m.
- Iniciar la fleboclsis a las 7.00 a.m.
a) Induccin oxitcica con bomba de infusin
b) Solucin glucosada 5% o solucin poliionica a 40
gotas por minuto, (125 ml por hora). durante el
trabajo de parto
- Mantener goteo con infusin para euglicemia
- - Regular goteo segn necesidad.
- HGT cada 2 horas
- Mantener paciente euglicmica hasta el PARTO.
72

PARTO VAGINAL PROGRAMADO.

Induccin con Misotrol

- No colocar insulina o suspender hipoglicemiante oral
- HGT segn normas
- Rgimen habitual
-Solucin glucosada 5% o solucin poliionica a 40 gotas por minuto, (125
ml por hora). durante el trabajo de parto.
- Mantener goteo con infusin para euglicemia
- Regular goteo segn necesidad.
- HGT cada 2 horas

- Mantener paciente euglicmica hasta el PARTO .

73

PARTO NO PROGRAMADO

Paciente estando en control enfrenta de urgencia su parto:

Supone insulina de la maana administrada ( dosis total).

- Indicar solucin glucosada al 5 o 10 %. con el objetivo de evitar la
hipoglicemia.
- Control estricto cada 1 horas con HGT.
- Agregar insulina slo si la glicemia es superior a los 120 mg/dl.
POSTPARTO:
-alimentacin precoz
-no administrar insulina
-solucin glucosada 5% ms electrolitos o solucin poliionica 3000 c.c.
en 24 horas a 40 gotas por minuto.
-control de glicemia o HGT cada 4 h.

74

Conducta segn glicemia ayuno

70-100 mg/dl
Solucin fisiolgica

menor de 70 mg/dl
sol. glucosada 5%

mayor de 110 mg/ dl

Colocar insulina cristalina
EV en bolo:1 U cada

20 mg

40 gotas x min. en 1 hora

CESAREA

de aumento de glicemia

Hasta Glicemia 70-110 mg/dl

glicemia horaria

solucin fisiolgica

glicemia 70-110 mg/ dl

CESAREA

CESAREA

Objetivo final: extraccin fetal en euglicemia

Extraccin fetal en euglicemia

75

Infusin para regular glicemia

Ajuste de dosis de insulina durante el parto
(infusin con 5 U insulina cristalina en 500 cc de suero fisiolgico)

Glicemia
mg/dl
< 90
90 - 1 10
111 - 140
141 - 170
171 - 200
> 200

lnsulina
Velocidad de la infusin
U/hora
cc/hora
suspender goteo
0.5
50
1.0
100
1.5
150
2.0
200
2.5
250

76

Indicaciones posparto o cesrea

- Solucin glucosada 5% (ms electrolitos) a 40
gotas por minuto.
- Total 3000 cc/24 hrs.
- Rgimen precoz
- Control glicemia o HGT cada 4- 6 horas.
- Objetivo: Evitar hipoglicemia
- Glicemia igual o menor a 180 mg/ dl.

77

Diabetes Pregestacional
Se desaconseja el embarazo cuando existe:
Retinopata proliferativa evolutiva y
preproliferativa cercana a la mcula
nefropata con insuficiencia renal:
clearence de creatinina < 50 ml/min.
creatinina > 2
- Hipertensin arterial que no responde a
tratamiento

78

Manejo metablico durante el tratamiento

con corticoides o beta simptico-mimticos
Suspensin de insulina por va subcutnea
Comenzar con infusin IV de insulina segn
glicemia previa.
En amenaza de parto prematuro usar de
preferencia nifedipino en vez de fenoterol EV .

79

Manejo metablico durante el tratamiento

con corticoides o beta simptico-mimticos
UNA VEZ ESTABILIZADA LA GLICEMIA PUEDE REINICIARSE
LA ADMINISTRACIN DE INSULINA SUBCUTANEA CON UN
AUMENTO DEL 20% DE LA DOSIS SUBCUTANEA PREVIA.
DEBE AJUSTARSE LA DOSIS CUANDO SE REDUZCA O
SUSPENDA EL TRATAMIENTO.

80

Insulinoterapia
El esquema insulnico a emplear es
individual y adaptado a cada caso
El esquema ms empleado es 2 dosis
diaria, y con mezcla de insulina lenta y
cristalina

81

Esquema general de insulinoterapia

Iniciar insulina de accin intermedia (NPH)
NPH = dosis de 0.3 a 0.5 U/k/da.
Dosis total= 2/3 de la dosis en la maana
1/3 de la dosis en la noche

Si la paciente presenta hiperglicemias

postprandiales se puede agregar insulina
cristalina de accin rpida.
82

 DIABETES TIPO

1 y

EVOLUCIN DEL REQUERIMIENTO DE INSULINA

1

trimestre

disminuye 10-15%

2 y 3 trimestre Aumento progresivo 75-100%

Puerperio disminuye a cero

en 24 - 48 hrs.

83

INSULINAS UTILIZADAS
Tipo
Accin Rpida
I. Cristalina
I. Ultra rpida
Accin retardada
I. NPH

comienzo(h)

Mximo(h)

Total

30 min
15 min

2-4
1-2

6-8
4

24

8 - 10

18 - 20

84

Hipoglicemiantes orales
1. SULFONILUREAS:
La accin farmacolgica de estas se basa en la
liberacin de insulina por parte de las clulas beta
pancreticas y, secundariamente, aumentando la
sensibilidad tisular perifrica de la insulina.

Enrique Valds R, Rev Md Chile

2008;136:915-920

85

Glibenclamida
Actualmente existe suficiente informacin que
avalara que las sulfonilureas de segunda generacin
como la glibenclamida son seguros durante el
embarazo (FDA- B)
Han demostrado ser tan eficaces como la
insulinoterapia en el control de la hiperglicemia de las
gestantes refractarias a la restriccin calrica.

Enrique Valds R, Rev Md Chile

2008;136:915 -920

86

Glibenclamida
Recientemente, un estudio reafirma la seguridad y
efectividad de la glibenclamida, concluyendo que
81% (IC 95%; 76,4-85,6) de las diabticas
gestacionales tratadas con este frmaco alcanzaron
un adecuado control metablico sin presentar riesgos
teratognicos ni metablicos en el neonato.
Sin embargo, 19% de los hijos de las madres
tratadas presentaron macrosoma al nacer18.

Enrique Valds R, Rev Md Chile

2008;136:915 -920

87

BIGUANIDAS
2. Las biguanidas
Ejercen su accin principalmente mediante
dos mecanismos:
el primero, disminuyendo los niveles sricos
de glucosa a travs de la reduccin de la
gluconeognesis heptica
el segundo, sensibilizando los tejidos
perifricos a la accin de la insulina.
Enrique Valds R, Rev Md Chile
2008;136:915 -920

88

BIGUANIDAS
El uso de la metformina ha demostrado ser seguro
durante el embarazo, a pesar que cruza libremente la
placenta alcanzando en el feto concentraciones
plasmticas similares a las maternas, ya que no ha
demostrado tener un efecto importante en el
transporte de glucosa fetal, siendo el consumo de
glucosa a nivel placentario mnimo, no presentando
efectos teratognicos y no provocando hipoglicemia
neonatales, por lo que su uso en diabetes
gestacional parece adecuado
Enrique Valds R, Rev Md Chile
2008;136:915 -920

89

Conclusin
Basado en que se ha demostrado que la diabetes
gestacional y la diabetes mellitus tipo 2 comparten
una fisiopatologa similar, con aumento de la
resistencia a la insulina, mal control de la
gluconeognesis heptica y una respuesta de clulas
beta pancretica disminuida33, es posible plantear
que glibenclamida o metformina seran una terapia
segura, efectiva, de bajo costo y de fcil uso
ambulatorio en gestantes con DMG que no
respondan a rgimen diettico.
Enrique Valds R, Rev Md Chile
2008;136:915 -920

90

Esquema de tratamiento
Hipoglicemiantes orales
Glicemias:
Ayunas > 105 mg/dl
Postprandiales 2 hrs entre 120- 140 mg/dl
Indicacin:
Metformina (MTF) 850 mg 1 a 3 veces al da

91

Esquema de tratamiento
Hipoglicemiantes orales
Glicemias:
Ayunas 105 a 120 mg/dl
Postprandiales 2 hrs > 140 mg/dl
Indicacin:
Glibenclamida (tableta= 5 mg), comenzando
con 2.5 mg al desayuno y dependiendo de la
respuesta, se aumenta en 2.5 mg en la cena,
dosis mxima 20 mg/da
92

 SI no se obtiene buena respuesta con

glibenclamida iniciar tratamiento con
insulina.

93