Internado Ginecologa Obstetricia 2014

26 de Octubre
Alex Eduardo Ortiz Cabezas

Metodologa.
Objetivo
Fisiopatologa
Mtodos de evaluacin ante parto.

Situaciones clnicas

 El objetivo de la evaluacin fetal ante-parto es:

Identificar los fetos que estn bien oxigenados o en
riesgo de hipoxia y permitir una intervencin adecuada.
De este modo, prevenir o reducir la mortalidad y
morbilidad perinatal.

Lawrence D. Devoe, MD Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test,
Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical
Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview Semin Perinatol 32:247-252 2008 Elsevier.

Problemas
Los datos sobre la eficacia de pruebas prenatales estn

limitados por la falta de ensayos controlados aleatorios (1)

La monitorizacin ante parto es especfico pero poco

sensible. (2)

Gran cantidad de falsos positivos. (2)

Dificultad en estandarizar la interpretacin. (3)

(1) Antenatal TestingBenefits and Costs Christina M. Scifres, MD, and George A. Macones, MD, MSCE
(2) Cardiotocography in the Prognosis of Perinatal Outcome Gordana Bogdanovic1, Adnan Babovic1, Mirzeta
Rizvanovic1, Dzenita Ljuca1, Gordana Grgic1, Jadranaka DjuranovicMilicic2 . Med Arh. 2014 Apr
(3) Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. Service de Gyncologie-Obsttrique, Hpital
Saint-Jacques, CHRU de Besanon, Besanon Cedex, France. [2008, 37 Suppl 1:S34-45]

Fisiopatologa
Insuficiencia
UFP

Alteracin
del SNC

Hipoxia
Fetal/Acidemia

Signos clnicos

Estimulacin de
quimio-receptores

Reflejo de redistribucin
del gasto
cardiaco/Circuito de
ahorro

Fisiopatologa
Adaptaciones del feto.
Aumento del flujo sanguneo
Aumento de la fraccin de eyeccin.
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de flujo por Ductus venoso y CIA

Hemoglobina Fetal, mayor afinidad por el oxigeno.

Centralizacin circulatoria
Aumenta flujo a cerebro, corazn, suprarrenales y
placenta.
Aumento de la norepinefrina y epinefrina
Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr,
MD. 2008 Elsevier Inc

Fisiopatologa
Noxa mantenida produce en el feto:
Depresin cardiaca
Vasoconstriccin del territorio esplnico, msculos y
piel.
Disminucin de glicgeno y aumento de ac. Lctico.
Cetoacidosis secundaria
Acumulacin de productos cidos y uso de buffer fetal.

Acidosis Fetal

Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr,
MD. 2008 Elsevier Inc

En qu pacientes hacer VA?

Sindrome hipertensivo del embarazo
Diabetes gestacional o pre-gestacional
Embarazo de post-trmino

Embarazo mltiple
Disminucin de movimientos fetales
Oligohidroamnios / Polihidroamnios
Restriccin de crecimiento intra uterino

Guas Perinatales CEDIP 2014

Tcnicas de Vigilancia Antenatal

Monitoreo
Materno
de MF

Registro
Basal no
Estresante

Doppler de
A. Uterina

TVA

Perfil
Biofsico

Guas Perinatales CEDIP 2014

Registro
Estresante

Monitoreo materno de los

movimientos fetales.
Necesita educacin materna.
Subjetivo
MF en multpara a las 18 semanas
MF en primigesta a las 20 semanas

Estudio permite tener una idea del SNC fetal

Disminucin de movimiento fetales dado disminucin de O2.

Los centros nerviosos que regulan la actividad motora se deprimen

tardamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )

Indicado desde las 28 semanas a todas las pacientes.

Lo Esperable:
N > 6 movimientos en 2 hrs.

Guas Perinatales CEDIP 2014

Monitoreo materno de los movimientos fetales

Disminucin o percepcin de los MF por ms de 2 hrs?

1.-Evaluacin de los signos vitales maternos.
2.- Evaluar perfil de riesgo
3.-Evaluar durante dos horas, si no lo ha realizado

RBNE

Reactivo

No Reactivo

Estudiar con otro

mtodo de VA

Management of Decreased Fetal Movements J. Frederik Fren, MD, PhD,*, Julie Victoria Holm Tveit, MD,
Eli Saastad, RN, RM, MSc,*, Per E. Brdahl, MD, 2008 Elsevier

RBNE
Interpreta la capacidad del sistema cardiovascular
fetal de responder con aceleraciones temporales
frente a los movimientos fetales .
Esto depende de la indemnidad hemodinmica y
neurolgica.

Guas Perinatales CEDIP 2014

RBNE
RBNE
Reactivo

RBNE
NoReactivo

Normal
Dos o ms aceleraciones de > 15 latidos por > 15 segundos en
20 minutos para pacientes de termino.
10 latidos por minuto/amplitud por 10 segundos en edades
gestacionales bajo las 32 semanas.

Ausencia de aceleraciones en 20 min

Interpretar como un signo de alerta . Importante
continuar con otra TVA

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical
ProfileAn Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

RBNE reactivo
Casi 100% de Bienestar fetal

Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por

mil en la siguiente semana al examen

RBNE no reactivo
Falsos positivos hasta un 50 %

Signo de alerta, debe proceder a otro mtodo de VA

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical
ProfileAn Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Registro estresante/ TTC

Prueba con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar

hipoxia fetal.
Se asocia con una muy baja tasa de falsos negativos de estimado en

0,04%.
Tasa de falsos positivos estimada en el 30%
Solo debe realizarse en embarazos de termino.
Contraccin uterina (Oxitocina e.v

BIC(o,5 a 1 mU/min) aumentar cada 20 minutos hasta

obtener patrn., 3 CU c/10 minutos)

Comprime
lago
venoso
placenta

Hipoxemia
fetal (compr.
de
oxigenacin)

Desaceleraciones

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview Lawrence D. Devoe,
MD 2008 Elsevier

Registro estresante/ TTC

Contraindicaciones:
Placenta previa.

Cesrea clsica.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Incompetencia cervical.
Antecedente de parto prematuro.

Guas Perinatales CEDIP 2014

Registro estresante/ TTC

Interpretacin:
Normal: No existen desaceleraciones.
Positivo: Mas del 50% de las CU con desaceleraciones tardas
Sospechosas: Desaceleraciones en menos del 50% de las CU

o desaceleraciones variables.
Insatisfactoria: Menos de tres contracciones cada 10

minutos o un trazado no interpretable

Hiper-estimulado: Actividad uterina mayor a 1 contraccin

en dos minutos o mas de 90 segundos de duracin

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview Lawrence
D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Registro estresante/ TTC

Conducta:
Negativo.

Positivo.
Sospechoso o
insatisfactorio.

Bienestar fetal.
Embarazo puede continuar.

Sugiere hipoxia fetal.

Considerar interrupcin del embarazo si
no se dispone de PBF o DU.

Efectuar otra prueba.

Guas Perinatales CEDIP 2014

Estimulacin Vibro acstica

Se bas en observaciones anteriores de que el sonido y

vibracin estmulos podran provocar cambios en la

FCF. (1)
Esta respuesta est presente a lo largo del tercer
trimestre y resulta en un aumento tpico en la FCF
basal dentro de los 10 segundos de al menos 10 latidos
por minuto durante al menos 180 segundos. (2)

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview Lawrence
D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Estimulacin Vibro acstica

Conclusiones:
Actualmente no hay ensayos controlados
aleatorios que se centren en la seguridad y la
eficacia de la estimulacin vibroacstica
utilizada para evaluar el bienestar fetal
durante el trabajo de parto, en presencia de
un trazado cardiotocogrfico poco confiable.
Aunque se ha propuesto que la estimulacin
vibroacstica es una herramienta sencilla y
no invasiva para la evaluacin del bienestar
fetal, no hay pruebas suficientes a partir de
los ensayos aleatorios que apoyen la
recomendacin de su uso para la evaluacin
del bienestar fetal durante el trabajo de
parto, en presencia de un trazado
cardiotocogrfico poco confiable.

Evaluacin del lquido Amnitico

Poco utilizado en la prctica clnica como parmetro de monitorizacin

fetal ante parto.

Se ha utilizado para evaluar el estado crnico de la unidad feto
placentaria, esencialmente durante el 3er trimestre.
Dos medidas: bolsillo vertical mxima (MVP) y el ndice de lquido
amnitico (AFI). Cada uno cuanta con un estndar de medicin.
MVP < a 2 cm est asociado a mostraron un mayor riesgo de
anomalas congnitas, retraso del crecimiento fetal y muerte
perinatal
AFI < a 5 muestra un 2, 2 OR de parto por cesareas y apgar < a 3 a los
5 minutos.

Estudios sugieren que MVP y AFI son predictores similares

de adversos en resultados perinatales, pero no es una

observacin nica efectiva para la evaluacin fetal.
Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview
Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Perfil Biofsico Fetal(PBF)

Pretende identificar estados agudos y crnicos de
hipoxia fetal.

Se basa en que ante la hipoxia tisular de los centros

reguladores del SNC, el feto manifestar una disminucin de
la actividad funcional regulada por dichos centros
neurolgicos.
Se constituye por un sistema de puntuacin que incluye 5
variables biofsicas fetales.
En el sistema de anlisis incluye el registro basal no estresante
Falsos Positivos pueden llegar a un 50 %
Necesita de un buen operador.

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview
Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Guas Perinatales CEDIP 2014

Perfil Biofsico Fetal(PBF)

PBF modificado refiere a la suma de la evaluacin del lquido amnitico

en sus parmetros. Falsos negativos 0,8 x 1000 nv. Falsos positivos 50%

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

Perfil Biofsico Fetal(PBF)

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

PBF Conducta

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

PBF Conducta

pruebas sugieren que la PBF tiene una eficacia similar a la TCC y

PBF extendido (Nivel II-2 y Nivel II-3)
Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview
Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

Doppler como mtodo de VA

Monitorizacin de paciente de riesgo

Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic

Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical ProfileAn Overview
Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Doppler en como mtodo de VA

El mtodo ecogrfico se basa en los siguientes puntos:
Arteria Umbilical

Arteria Cerebral Media

Uso frecuente

Ductus Venoso
Arteria Uterina
Istmo artico

Dificultad tcnica

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233239 Published online in Wiley

Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12371

Doppler como mtodo de VA

Predice:
Riesgo de muerte in tero y neonatal precoz.
Riesgo de anomalas fetales

Riesgo de admisin a UCI neonatal

Prematurez

Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

Doppler como mtodo de VA

Arteria Umbilical
Estima la resistencia placentaria, que normalmente es baja.
Es el mejor mtodo de vigilar el bienestar fetal en fetos con

RCIU temprano < 32 sem.

Resistencia aumentada Sugiere una Insuficiencia
placentaria.
Flujo diastlico ausente o Flujo diastlico retrgado Feto
esta en situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao.
Utilidad de la Flujometra Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad
de Chile. 2006

Flujo diastlico y sistlico normal.

Aumento de la resistencia.
Flujo ausente en distole.

Flujo reverso en distole.

Utilidad de la Flujometra Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

Doppler como mtodo de VA

Arteria Cerebral Media:
Lo normal es una gran diferencia entre la velocidad de
flujo en sstole comparado con distole.
Hipoxia fetal Vasodilatacin ACM Disminucin
de resistencia vascular.

Utilidad de la Flujometra Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad

de Chile. 2006

Doppler como mtodo de VA

Ductus venoso:
Se altera en IC.
Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio

venoso. (flujo retrogrado)

Utilidad de la Flujometra Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad

de Chile. 2006

Doppler como mtodo de VA

Arterias Uterinas:
Evala el flujo de sangre materna hacia la placenta.
Territorio de baja resistencia.
Resistencia elevada es un
marcador de riesgo.

Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler

Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD 2008 Elsevier

Doppler de las Art Uterinas

Art. Uta Doppler tiene el potencial de incorporar en la

evaluacin de rutina de las mujeres con condiciones

mdicas preexistentes asociados con un mayor riesgo de
placentacin anormal, as como en la evaluacin de
mujeres sanas que sufren complicaciones obsttricas
relacionadas a la patologa vascular placentaria

La evaluacin tiene que ser hecho slo una vez en el final

del segundo o tercer trimestre, como anormales valores

son poco probable que mejore despus de la implantacin
de la placenta se ha completado.
Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler
Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD 2008 Elsevier

Doppler de las Art Uterinas

En pacientes de riesgo tales como Diabetes mellitus,

Hipertensin crnica, Parto prematuro previo, RCIU,

Muerte fetal, Sndrome antifosfolipidos, etc. El Doppler de
las arterias uterinas mostr un 99 % de valor predictivo
negativo para pre-eclampsia.
El anlisis costo-beneficio de la aplicacin de UTA Doppler

todava necesita ser probado.

Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler

Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD 2008 Elsevier

Vigilancia ante parto en gemelares

La incidencia de partos gemelares va en aumento,

principalmente dado el mayor numero de parejas en

programas de fertilidad asistida. Por lo tanto, es un
desafo que cobra cada vez ms relevancia.
En esta rea, condiciones que posiblemente puede

beneficiarse de la evaluacin prenatal incluyen

gemelos con un crecimiento inferior a la normal o
discordante,
gemelo
sobreviviente,
gemelos
monoamniticos y tranfusiones feto-fetales.
Antenatal Fetal Assessment: Multifetal GestationAn Overview Lawrence
D. Devoe, MD

Vigilancia ante parto en gemelares

Estimacin de peso fetal:
Los nomogramas para la biometra y la estimacin del peso fetal

para gemelos son bastante limitadas. Los estudios observacionales

(Nivel II-3) apoyan la necesidad de nomogramas-gemelares
especfico para parmetros biomtricos y la estimacin del peso
fetal. Nomogramas actuales son problemticos y pueden producir
errores en la estimacin de peso y deteccin de crecimiento fetal
anormal.
Las discrepancias en el peso fetal estimado superior a 20% parece
proporcionar el mayor rendimiento para este resultado.
La velocimetra Doppler puede proporcionar un valor aadido en el
cribado para trastornos del crecimiento en los embarazos de
gemelos; Sin embargo, la evidencia es limitada (nivel II-2; Nivel II3).
Antenatal Fetal Assessment: Multifetal GestationAn Overview Lawrence
D. Devoe, MD

Vigilancia ante parto en gemelares

RBNE:
Hay evidencia limitada (nivel II-2 y Nivel II-3) para apoyar el uso de

RBNE en gestaciones gemelares. Los pocos estudios sobre la

gestacin gemelar sugieren que el RBNE tiene rendimiento similar a
la observada en las poblaciones nicas. La no reactividad, tiene
valor potencial en la identificacin de fetos con restriccin del
crecimiento que tienen un mayor riesgo de muerte perinatal.

PBF:
Pruebas de Biofsica se realiza comnmente en la mayora de los
embarazos de alto riesgo en la prctica contempornea. Nos
obstante, hay insuficientes datos para determinar su valor en
gestaciones gemelares

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal GestationAn Overview Lawrence

D. Devoe, MD

Vigilancia ante parto en gemelares

Doppler Arteria Umbilical:
Doppler ha sido una adicin valiosa para estrategias de evaluacin

en embarazo nico. Los datos que apoyan un valor similar en

gestacin gemelares son bastante limitadas y un tanto conflictivas
(Nivel I; Nivel II-1, II-Nivel 2, Nivel II-3).

En conclusin:
La mayora de los embarazos gemelares tienen indicaciones de las pruebas
prenatales utilizados en embarazos con feto nico. Generalmente las
sensibilidades de los mtodos de evaluacin individuales estn en o por debajo
del 50%, mientras que sus especificidades normalmente superan el 90%. No
osbtante, dado que los datos son limitados en gemelares, las tasas de falsos
negativos o positivos de las pruebas utilizadas en la vigilancia ante natal no
estn bien establecidos. Por lo tanto, falta investigacin en el rea.
La velocimetra Doppler puede mejorar la utilidad de las otras pruebas,
especialmente cuando se combinan con curvas RBNE o ecografa de crecimiento
(EPF) (nivel II-2).
Antenatal Fetal Assessment: Multifetal GestationAn Overview Lawrence D. Devoe,
MD

Evaluacin Ante Parto en embarazo

prolongado (>a 42 sem)
El bienestar del embarazo prolongado est determinado

principalmente por la interaccin de tres factores:

La certeza de la edad gestacional, los riesgos asociados con el

manejo expectante y la probabilidad de parto vaginal espontneo

despus de una induccin del parto.

Una revisin sistemtica Cochrane del ao 2007 evalu los

efectos de las intervenciones destinadas a reducir la incidencia o

bien mejorar el resultado del embarazo prolongado. Para ello, se
incluyeron 26 ensayos de calidad variable.
El autor lleg a la conclusin de que el examen ecogrfico de rutina

al inicio del embarazo y el posterior ajuste de la fecha de parto

parecen reducir la incidencia de embarazos postrmino. Por otra
parte, la induccin del trabajo de rutina despus de 41 semanas de
gestacin parece reducir la mortalidad perinatal. Sin embargo, no
hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de las pruebas
prenatales sobre el bienestar fetal

Antenatal Fetal Assessment: Multifetal GestationAn Overview Lawrence

D. Devoe, MD

FIN