CNCER DE PIEL

Daniela Quilodrn Roberto Reveco

CARCINOMA BASOCELULAR

DEFINICIN

Neoplasia epitelial de malignidad limitada por su

crecimiento lento y su excepcional capacidad para dar
metstasis
Origen en clulas basales epidermicas y foliculares
Es el ms comn de los tumores cutneos malignos y
localiza fundamentalmente en la cara
No se le conoce lesin precursora

GENERALIDADES

40 80 aos
reas fotoexpuestas:
Cabeza-cuello 86% (naso-ocular, naso-geniano)
Tronco 9%
Extremidades 4%
Invade localmente, metstasis excepcionales
(<0,1% ganglios, pulmones, hueso e hgado).
Tres veces ms frecuentes que los carcinomas
espinocelulares
Despus del 1 hay 40% de probabilidad de un 2
tumor.

FACTORES DE RIESGO

Ms frecuente en hombres
Raro en personas de raza negra
RUV: exposicin solar severa en infancia, intermitente. 85%
cabeza y cuello. Trabajadores outdoor.
Fototipos I y II
Historia familiar de Ca piel
Sd. Genticos: Xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia
verruciforme, Gorlin (mutacin PTCH1), Bazex-Dupre-Christol.
Otros:
arsenicismo
crnico,
transplantados
(inmunosupresin),
radiaciones
ionizantes,
cicatrices
crnicas.

ETIOPATOGENIA

Se origina a partir de clulas madre indiferenciadas y

pluripotentes de la capa basal epidrmica y folculos
pilosebceos.
En su origen intervienen factores extrnsecos (factores
medioambientales) e intrnsecos (factores del husped o
genticos).
La radiacin ultravioleta acumulada juega un papel
etiopatognico fundamental.

ETIOPATOGENIA

Factores extrnsecos: Radiaciones ionizantes, agentes

qumicos
(hidrocarburos
policclicos
aromticos,
clorofenoles y arsnico)
Factores intrnsecos: Sndromes genticos asociados a
sensibilidad a ultravioleta as como el xeroderma
pigmentosum, el sndrome de Bazex-Dupr- Christol,
albinismo y sndrome de Gorlin.

CBC: Etiopatogenia
CBC aparecera 10-50 aos posterior al dao solar

Photochemistry and Photobiology, 2010, 86: 481491

CLNICA

Ppula rosada de brillo

perlado
Crecimiento progresivo
Puede ulcerarse y sangrar
Contiene telangectasias
y/o glbulos pigmentados

Aparece por orden en:

Cabeza,
cuello,
extremidades superiores y
tronco.
Metstasis a distancia son
poco comunes
No aparece en mucosas

CLNICA

Herida que no cura o

espinilla de larga data.
Zonas fotoexpuestas.
Cabeza y cuello = 85%.
Cara: ms frecuente en
lneas
de
fusin
embrionaria.

Descrito en otras reas:

genital,
areolar,
axilar,
umbilical,
interdigital,
palmas, plantas y en
membranas mucosas.

CLASIFICACIN CLNICA

Generalmente nico. Puede haber mltiples, simultneas o

sucesivamente.
Aspecto polimorfo. Rodete perlado brillante. Pueden ser
pigmentados

CBC
Ndulo-ulcerativo
Ppula/ndulo
Solitario
Telangiectasias en
superficie
Borde perlado
Crece lentamente
Puede ulcerarse en
el centro.

CBC Plano
Placa o parche
eritematoescamoso rosado
plido
Lento crecimiento,
dimetro variable y bordes
ligeramente solevantados
compuestos por pequeas
perlas traslcidas
Grados variables de
pigmento
Se ubica habitualmente en
el tronco (espalda) y en
pacientes <60 aos.
Pueden ser mltiples.
Buen pronstico

SUBTIPOS CLNICO:
INFILTRANTE

Placa
blanquecina

nacarada
de
aspecto
cicatricial, indurada, plana
o deprimida, superficie lisa
y brillante, con bordes
poco
definidos,
con
telangectasias
en
su
superficie
Ubicada generalmente en
cara.

SUBTIPOS CLNICO: PIGMENTADO

Variedad que puede aparecer en cualquiera de las formas

clnicas, con mayor frecuencia en la forma nduloulcerativa.
Es caracterstica de las pieles ms oscuras.
Importante diagnstico diferencial de melanoma nodular.

SUBTIPO CLNICO:
FIBROEPITELIOMA DE PINKUS

Poco frecuente.
Ppula o ndulo ssil
cupuliforme, polipoide o
verrugosa, de color rosado,
marrn o piel, consistencia
firme
Clnicamente
se
caracteriza por localizarse
en tronco y extremidades,
reas
con
menor
exposicin solar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Formas
superficiales:
Eczema
numular,
psoriasis
y
enfermedad de Bowen.
Las formas perladas: Nevus melanocticos maduros,
queratosis
seborreicas,
carcinomas
espinocelulares,
tricoepiteliomas, melanomas y tumores anexiales

TRATAMIENTO

Objetivos generales
Eliminar el tumor, respetando al mximo la piel
sana y conservando la funcionalidad y la
esttica
Prevenir recurrencia
Tratamiento individualizado
Ms efectivos: ciruga y radioterapia

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO

Crioterapia

Radioterapia

Curetaje y
electrodesecacin

Terapia
fotodinmica

Imiquimod 5%

Terapias
intralesionales (5FU, IL-2, INF)

Bleomicina

Nuevos frmacos

PRONSTICO

Excelente, debido a crecimiento lento y baja tasa de

metsis.

CARCINOMA ESPINOCELULAR

DEFINICIN

Neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos.

2 tumor cutneo maligno ms frecuente
Puede ocurrir de novo, sin lesin precursora o, como es ms
habitual, a partir de una lesin precursora (queratoma,
queiltis o leucoplasia).
Localiza fundamentalmente en extremidades, es de
crecimiento lento y puede metastatizar a ganglios
regionales u otros rganos

FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo
Aumenta con la edad, sobretodo desde los 50 aos. H:M = 3:1
RUV

Acumulativa. Fotodao y lesiones precursoras (QA). Induce mutaciones

p53.
PUVA
> 200 sesiones o >2000 J/cm2. Solariums
Susceptibilidad a radiacin UV
Fototipos I-II, Albinismo oculocutneo, antecedente Ca piel no melanoma
Susceptibilidad gentica y dermatosis predisponentes

Xeroderma pigmentoso, Albinismo oculocutneo, Epidermolisis bulosa

distrfica, Epidermodisplasia verruciforme, Poroqueratosis, Nevo sebceo,
etc.

FACTORES DE RIESGO

Irritacin o inflamacin crnica

Mutaciones p53 y p16. Ej: cicatrices de quemadura, lceras venosas,
injuria trmica, Poroqueratosis, Liquen plano (Erosivo oral,
Hipertrfico), Liquen escleroso, Lupus discoide, Linfedema,
Queratodermia mutilante, Necrobiosis lipodica.
Inmunosupresin
Curso ms agresivo, mayor recurrencia, metstasis y muerte.
Iatrognica
En transplantados aumenta 65 a 250 veces y es ms agresivo.
No iatrognica
Defectos inmunidad celular, en desrdenes linfoproliferativos (ej:
LLC) secundarios a inmunovigilancia disminuida.
Inmunosupresin por VIH.

FACTORES DE RIESGO

Infecciones
Virus: 15% de etiologa viral, especialmente HPV. En pacientes VIH
aumenta incidencia de CEC anal y de pene.
HPV: oncognicos 16, 18, 31, 33, 37, 45. Tipos 5 y 8 en transplantados
Otras infecciones asociadas: Osteomielitis, Acne conglobata,
Hidradenitis supurativa, Celulitis disecante de cuero cabelludo, Lupus
vulgaris, Linfogranuloma venreo, Granuloma inguinal, y Micosis
profundas.
Tabaco y alcohol

Combinados 40 a 100 veces ms riesgo de CEC cabeza y cuello

cavidad oral.

FACTORES DE RIESGO

Exposicin a productos industriales y

metales pesados
Arsnico: Causa CEC cutneos y cnceres internos.
Ocupaciones de riesgo por exposicin a: Hidrocarburos
aromticos policclicos, Metales pesados, Textiles, Industria
electrnica, Vapores de pintura, Subproductos del plstico,
Asbesto, Polvos de madera, Vapores de gasolinas.
Exposicin a radiacin ionizante

Se ubican en los mrgenes de la zona expuesta y tienen riesgo

aumentado de metstasis (hasta 20%).

EPIDEMIOLOGA

5- 6 dcada
de la vida

Ms frecuente
en sexo
masculino
2-3: 1 = :

38% de los
cncer de piel

CLNICA

Intraepidrmicos
Enfermedad de Bowen
Eritroplasia de Queyrat
Invasivos localizados
Cuerno cutneo
Ulcerado
Cupuliforme
lcero-vegetante
Verrucoso
Penetrantes y destructores

ENFERMEDAD DE BOWEN

Carcinoma
espinocelular in
situ

Capacidad de
crecimiento
invasivo

Mcula o placa
eritematosa bien
delimitada

Asintomtica

Crecimiento
lento y
centrfugo

Localizacin
ms usual es la
cabeza y el
cuello

Puede aparecer
en mucosas

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

Enfermedad de Bowen localizada en glande

INVASIVOS LOCALIZADOS

Inician como pequea zona hiperqueratsica y

sobreelevada que evoluciona tornndose verrucoso o
papilomatoso
A veces, se ulceran y sangran pudiendo invadir estructuras
profundas o metastatizar

HISTOPATOLOGA

Convencional

Fusocelular
Acantoltico
adenoacantoma
seudoglandular

Proliferacin de clulas epiteliales escamosas con ncleos alargados y

pleomrficos y mitosis (a veces atpicas) en cantidad variable
Clulas atpicas, fusiformes, eosinoflicas, ncleos pleomrficos y
vesiculares, mayor actividad mittica que tipo convencional
Suele asociarse a traumas previos y/o radioterapia
Estructuras tubulares y alveolares formadas por clulas poligonales,
frecuentes clulas disqueratsicas, ocasionales clulas en anillo de sello

Verruciforme

Marcada papilomatosis y acantosis

Porcin superficial semejante a una verruga vulgar
Escasa atipia citolgica, poca disqueratosis, actividad mitsica baja

Productor de
mucina

Clulas neoplsicas idnticas a las del tipo convencional, pero de

mayor tamao y citoplasma ms plido
Mayor agresividad

TRATAMIENTO

In situ
Criociruga
<1 cm bien diferenciados
Curetaje y electrodiseccin
Tasas de curacin a 4 aos de 99%
Grandes, recurrentes o localizados en reas
complejas
Ciruga de Mohs con estudio intraoperatorio de mrgenes

TRATAMIENTO

Escisin quirrgica
Tratamiento ms aceptado
Margen de 4 mm para lesin 2 cm.
Si es de mayor tamao margen de 6 mm.
Radioterapia
Tratamiento primario para los pacientes en quienes la ciruga no
es factible
Tratamiento adyuvante para las personas con metstasis cutnea

METSTASIS

5-10%

Linftica
10-30%

Va neural
2%

Hematgena
5-10%

MELANOMA

MELANOMA

Neoplasia maligna que puede presentarse en cualquier tejido

al cual hayan migrado clulas derivadas de la cresta neural

Melanoma
maligno cutneo

Melanocitos de
capa basal de
epidermis

Capas
superficiales

Dermis e
hipodermis

MELANOMA

Pigmentacin

Propiedades antioxidantes

Neutralizan radicales
libres producidos por
interaccin con RUV

EPIDEMIOLOGA

Australia tiene la incidencia ms alta: > 50 aos 1/19 y

1/25
USA, 5 cncer ms comn en hombres y 6 en mujeres
En Chile, no existe una tasa de mortalidad estandarizada
1% de muertes por cncer; 75% de muertes por cncer de piel
Es ms frecuente en caucsicos, entre los 35 y 65 aos
Relacin hombre/mujer es de 1,5/1

FACTORES DE RIESGO

Exposicin a
la luz solar

Piel tipo I y II

Factores
hormonales y
reproductivos

Nevus
melanoctico

Sndrome del
nevus
displsico

Xeroderma
pigmentoso

Historia
familiar y
personal

Mutacin del
gen CDKN2A
y CDK4

Melanocortin1 receptor

PREVENCIN

Prevencin
primaria
Reducir la
exposicin
a la RUV

Prevencin
secundaria

Prevencin
terciaria

Diagnstico
y tratamiento
precoz

Limitar la
morbilidad y
prolongar la
sobrevida en
pacientes con
enfermedad
avanzada

DIAGNSTICO

Clnico

Dermatoscopa

Asimetra de la
lesin
Bordes
irregulares
Color (cambio)
Dimetro 6
mm
Evolucin
Funny
(extrao)

Tiene la
ventaja de
amplificar la
imagen (10x) lo
que permite
visualizar la
epidermis, la
unin dermoepidrmica y la
dermis papilar

Dermatoscopa
digital

Microscopa
lser confocal

Permite el
anlisis de
imgenes por
un ordenador
digital,
aumentando la
precisin
diagnstica

Posibilita la
formacin de
una imagen
tridimensional
de las clulas in
vivo

ESTUDIO HISTOPATOLGICO

Toda lesin
sospechosa
debe ser
biopsiada

TIPOS HISTOLGICOS

Melanoma de
extensin
superficial

Melanoma
nodular

Melanoma
acral
lentiginoso

Melanoma
lntigo
maligno

MELANOMA DE EXTENSIN
SUPERFICIAL

Ms frecuente
(70%)

Principalmente
en extremidades
inferiores en
mujeres y en
dorso en
hombres.

Se origina de
novo o en un
nevus preexistente

MELANOMA NODULAR

15 a 30%

Principalmente
en tronco y
extremidades

Crecimiento
vertical

Comportamiento
agresivo

MELANOMA ACRAL
LENTIGINOSO

2 a 8%

Ms frecuente
en asiticos y
afroamericanos

Generalmente
en piel
desprovista de
pelo (palmas,
plantas y lechos
ungueales)

MELANOMA LNTIGO MALIGNO

4 al 10%

Asociado a gran
exposicin solar

Pacientes aosos

Cara y cuello y en
relacin con un
lntigo previo

Lento crecimiento
a expensas de una
prolongada fase de
crecimiento radial

Mejor pronstico

FACTORES PRONSTICOS Y
ESTADIFICACIN

Profundidad de
la invasin

Niveles de Clark

Niveles de
Breslow

Ulceracin

Metstasis
linfticas

Metstasis a
distancia

Regresin
tumoral

ndice mittico

Fase de
crecimiento
Radial
Vertical

PROFUNDIDAD DE LA INVASIN

Factor pronstico
histolgico ms importante
en la evaluacin

Cualitativo

Cuantitaivo

NIVELES DE CLARK

Detalla en forma
cualitativa el
nivel de invasin
en las distintas
capas de la piel

NIVELES DE BRESLOW

Informacin
cuantitativa sobre la
profundidad de
invasin del tumor,
medida en
milmetros mediante
un micrmetro
ocular

ULCERACIN

Ausencia de
epidermis
intacta en la
superficie de un
melanoma
primario

Segundo
factor
pronstico
en
importancia

METSTASIS LINFTICAS

Tamao ha ido
perdiendo valor
como factor
pronstico
Lo importante
es el nmero de
linfonodos
afectados

METSTASIS A DISTANCIA

Metstasis
en piel,
tejido celular
subcutneo
o linfonodal

Mejor
pronstico
que el
compromiso
visceral

FASE DE CRECIMIENTO

Radial

Vertical

Proliferacin celular
que se extiende a
travs de la epidermis
y unin dermoepidrmica
En general no se
asocian a metstasis

Es exclusiva en
melanoma nodular
Continuacin en
tiempo y profundidad
a la anterior
Peor pronstico

REGRESIN TUMORAL

Ausencia de clulas de
melanoma en la epidermis y
dermis a uno o ambos lados
del tumor, las cuales son
reemplazadas por infiltrado
linfohistiocitario y/o fibrosis

Poco frecuente

Ms importante en
melanomas in situ y
metastticos

Factor de mal pronstico

NDICE MITTICO

Coeficiente del
N de clulas
en mitosis/ N
total de clulas
x mm2

Aceptado
actualmente
como factor
pronstico
independiente

LINFONODO CENTINELA

Primer linfonodo que recibe drenaje linftico

directo a partir de una lesin primaria
Biopsia otorga informacin pronstica de
sobrevida y recidiva

BIOPSIA DEL LINFONODO

CENTINELA

Inyeccin intradrmica perilesional del radionucletido marcado con Tc 99

Linfogammagrafa pre-operatoria
Los sitios de mayor captacin son marcados en la piel
Inyeccin intradmica perilesional del colorante vital (azul de isosulfn 1%)
Identificacin visual del linfonodo teido de azul
Excisin del linfonodo identificado

BIOPSIA DEL LINFONODO

CENTINELA

De acuerdo a resultado de biopsia, opciones de

tratamiento
LNC (+)

LNC (-)

Tratamiento del tumor ms

diseccin del territorio nodal

Tratamiento exclusivo del

tumor

TRATAMIENTO

Quirrgico

Radioterapia

Quimioterapia

Bioquimioterapia

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Ampliacin de los mrgenes de seccin

Amplitud lateral se calcula en funcin del grosor micromtrico del tumor
(ndice de Breslow)
En profundidad la extirpacin se extender hasta la fascia muscular (sin
incluirla)

RADIOTERAPIA

Tumor radioresistente
Ha sido utilizada con xito en melanoma
lntigo maligno y melanoma ocular
Indicacin:
Pacientes que no son candidatos a ciruga
Terapia paliativa
Post linfadenectoma teraputica, disminuye
recidiva locoregional

QUIMIOTERAPIA

Indicada en
enfermedad
metastsica

Diferentes esquemas
Dacarbazina
Agentes antiangiognicos
tales como el
becacizumab, sunitinib

BIOQUIMIOTERAPIA

Interferon

Interleuquina-2

En enfermedad
metastsica
aumentara la
sobrevida
Indicado en
casos de alto
riesgo de recidiva

Altas dosis
15% de respuesta
Elevada
toxicidad (ha
condicionado la
muerte de
pacientes entre el
0,5 a 2% de los
casos)

Vacunas
En enfermedad
avanzada
Sintetizadas a
partir de clulas
completas
atenuadas o
antgenos
especficos
tumorales

CNCER DE PIEL
Daniela Quilodrn Roberto Reveco