HEMORRAGIA

OBSTTRICA
DR. SERGIO FLORES SALDAA
GINECO OBSTETRA
HMT2013

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Obsttrica
En el mundo hay 536,000 muertes maternas al ao por

complicaciones del parto y puerperio.

5-15% de partos
Riesgo de muerte materna en pases en desarrollo 1/75,
mientras que en pases desarrollados 1/7300
Adems de las diferencias entre pases, tambin hay grandes
disparidades dentro de un mismo pas entre ricos y pobres, as
como entre poblaciones urbanas y rurales

(2) Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007.

Hemorragia Obsttrica

(3) Informe sobre la salud en el mundo 2005 - Cada madre y cada nio contarn! Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2005, p. 62.

Hemorragia Obsttrica

Sexto Informe de Gobierno 2006, p. 92. Disponible en http://sexto.informe.presidencia.gob.mx/docs/anexo/pdf/ P092.pdf (consultado en septiembre
2006). Otras fuentes: SSA, Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva

Hemorragia Obsttrica

Sexto Informe de Gobierno 2006, p. 92. Disponible en http://sexto.informe.presidencia.gob.mx/docs/anexo/pdf/ P092.pdf (consultado en septiembre 2006). Otras
fuentes: SSA, Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva

Hemorragia Obsttrica

Nota: Razn por 100,000 nacimientos estimados por Conapo. Fuente: Elaboracin propia con datos de SSA, Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud
Reproductiva, respuesta va SISI, de la solicitud No. 0001200088006

Hemorragia Obsttrica

CAUSAS

2000

2010

Enfermedad hipertensiva del

embarazo

29.46

25.93

Hemorragia del embarazo,

parto
y puerperio

25.50

24.48

Aborto

7.10

7.49

Sepsis y otras infecciones

puerperales

3.47

2.42

Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva, ofi cio No. 3819, 5 de junio 2006. Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud
Reproductiva, respuesta va SISI, de la solicitud No.000120060906, con fecha 08 junio 2006

Hemorragia Obsttrica
483 muertes maternas por hemorragia obsttrica (19.6%)
5.3/100,000 nacidos vivos
Atona uterina 41.6%
73.9% se tena historia prenatal
26.1% sin atencin prenatal
28.8% 1-4 consultas prenatales
35% 5 o ms consultas

Fuente: SSA, Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva, respuesta va SISI, de la solicitud No. 0001200088006.

Hemorragia Obsttrica
En una publicacin del 2002, Why Mothers Die 20002002., se
escribi: La razn para la alta tasa de mortalidad asociada a la
hemorragia obsttrica es simple: El retardo en el reconocimiento de
la hipovolemia y el fallo en proveer un adecuado volumen de
reposicin. Estn involucrados problemas comunes como el
reconocimiento de factores de riesgo para la hemorragia, la
subestimacin de la prdida, y fallas en involucrar el personal clave
en forma suficientemente precoz

Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Department of Health, HMSO, 2004.

Hemorragia Obsttrica
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Aumento volumen sanguneo desde la 6 sdg hasta 30-34 sdg
40-50% volumen plasmtico (1200-1300ml)
Masa de eritrocitos 10sdg (18%) hasta 30%
Eritropoyetina 16 sdg (2-3 veces)
Hiperplasia eritroide en Mdula sea

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47SEGO. Hemorragia Posparto Precoz. 2006

Hemorragia Obsttrica
DEFINICIN
Sangrado vaginal > 500 ml postparto o > 1000 ml postcesrea
Prdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal al final embarazo

equivalente a 8.5 - 9% peso corporal.

Cada del hematocrito mayor de 10 puntos.
Toda prdida sangunea asociada a cambios hemodinmicos que ponen en
riesgo la salud materna.
Prdida sangunea mayor de 150 ml/min
Cada de la concentracin de hemoglobina mayor de 4 g/dL
Hemorragia que conduce a la muerte materna

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47SEGO. Hemorragia Posparto Precoz. 2006

Hemorragia Obsttrica
DEFINICIN
Se considera hemorragia del embarazo, parto o
puerperio, a cualquier prdida de sangre que no pueda
ser compensada fisiolgicamente y que por tal motivo,
podra causar dao tisular

Grupo de Trabajo Protocolo para el Tratamiento y Prevencin de las Hemorragias Obsttricas Graves 2006

Hemorragia Obsttrica
CLASIFICACIN
PRIMARIA O SECUNDARIA
OBSTETRICA O PUERPERAL
DE LA PRIMERA O SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47SEGO. Hemorragia Posparto Precoz. 2006

Hemorragia Obsttrica
OBSTTRICA

PUERPERAL

Aborto

Atona uterina

Embarazo ectpico

Inversin uterina

Enfermedad trofoblstica

Retencin placentaria y restos

Placenta previa

placentarios
Acretismo placentario
Desgarros o laceraciones
genitales
Trastornos de la coagulacin

DPPNI
Ruptura uterina
Plipos cervicales
CaCu

Vrices y traumatismos genitales

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
FACTORES PREDISPONENTES
Pueden clasificarse como las 4 T:
Tono
Tejido
Trauma
Trombina

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
TONO:
Sobredistensin uterina
Embarazo mltiple
Macrosoma fetal
Polihidramnios

Fatiga muscular
TDP prolongado
Hemorragia postparto en embarazo previo

Anomalas uterinas
Miomatosis uterina
Placenta previa
Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
TONO:
Infeccin
RPM
Corioamnioitis
Fiebre

Relajacin uterina
Agentes inhalatorios
Sulfato de magnesio
Betamimticos

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
TEJIDO:
Placenta
Retencin de placenta y/o membranas
Inserciones anmalas

Cirugas uterinas previas

Cesreas
Miomectomas

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
TRAUMA:
Desgarro cervical, perineal, vaginal
Parto instrumentado
Prolongacin de episiotoma

Parto precipitado

Ruptura uterina
Ciruga uterina previa

Inversin uterina
Multiparidad
Traccin excesiva del cordn

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
TROMBINA:
Hipofibrinogenemia
Anticoagulacin en el embarazo
Historia de Trombosis venosa
PTI

Adquiridas del embarazo

Preeclampsia severa
Sx de HELLP

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Hemorragia Obsttrica
FACTOR

AUMENTO DE
RIESGO

Placenta previa

13.1

Desprendimiento de placenta

12.6

Retencin de Placenta

5.2

Embarazo Mltiple

4.5

Induccin del Parto

2.2

Episiotoma

2.1

Macrosoma

1.9

Obesidad

1.6

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:15, 1993

Hemorragia Obsttrica
PREVENCIN

Para la prevencin de la hemorragia post nacimiento, es

importante el reconocimiento de los factores de riesgo,
que permita tomar medidas para prevenirla, y en caso
que surja el sagrado excesivo, disponer de los medios
para su control inmediato

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
PREVENCIN

Debido a que cerca del 90 % de las HPP se deben a

atona uterina, con el objetivo de disminuir la incidencia
de la misma, se aconseja el manejo activo del tercer
periodo de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia
de hemorragia en mas del 40 %, y disminuye la prdida
hemtica aun en casos sin hemorragia, en un 31%
menos que el alumbramiento manual.

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
PREVENCIN

Esta confirmado que el manejo activo se asocia a:

disminucin de la prdida de sangre (incluidas la HPP y

la HPP grave)
menor nmero de casos con anemia postparto
reduccin de los casos con transfusin sangunea

Meta-anlisis de la base Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS 2003

Hemorragia Obsttrica
MANEJO ACTIVO
Oxitocina
Carbetocina

Ergonovina
Prostaglandinas

Meta-anlisis de la base Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS 2003

Hemorragia Obsttrica
Oxitocina
Mayor experiencia y de eleccin, rpida accin, carece de efecto
hipertensor, baja incidencia de contracciones tetnicas.
La aplicacin de oxitocina debe realizarse por va endovenosa luego
del desprendimiento del hombro anterior.
Dosis de 10 UI IM o 5 UI IV en bolo, o 20 UI por litro de solucin
endovenosa a 100 ml/h. Tiempo de latencia para su efecto es de 2 o
3 min.

Meta-anlisis de la base Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS 2003

Hemorragia Obsttrica
Las diferencias principales entre los diferentes tipos de
hemorragia obsttrica residen en:
Importancia del sangrado
Repercusin hemodinmica

Respuesta al tratamiento

motivo por el que este esquema deber adaptarse a cada caso

y condicionarn variables las caractersticas en duracin y
desarrollo de cada uno de estos tiempos
J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
1. Abordaje inicial y pedido de ayuda
Estimacin de la magnitud de la prdida hemtica y confirmacin del

origen de la hemorragia obsttrica

Soporte hemodinmico: asegurar vias de acceso venoso e infusin
de lquidos. Con 2 litros de prdidas considerar hemoderivados
Mejorar aporte de O2 (Fio2)
Cateterizacin vesical
Tomar muestras para laboratorio
Convocar equipo multidisciplinario y supervisar participacin activa

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Estimacin de la magnitud de la prdida hemtica y confirmacin del
origen de la hemorragia obsttrica:
Valoracin visual
Colecta de la sangre

Mtodo gravimtrico
Determinacin de hematocrito y hemoglobina pre y post

En trminos globales, la valoracin visual, subdiagnostica 89% de las

hemorragias, este error se incrementa cuanto mayor es la
hemorragia.
J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Estimacin de la magnitud de la prdida hemtica y confirmacin del
origen de la hemorragia obsttrica:
Una gasa chica de 10 x 10 cm, completamente empapada, tiene 60 ml
de sangre.
Una compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm, en las mismas
condiciones, se recogen 140 ml aproximadamente.
En caso de pesar las gasas embebidas, 1 gr. de las mismas contienen
1 ml de sangre.
Cuando las sbanas de la camilla estn embebidas en sangre en forma
abundante, la prdida es cercana a 1000 ml.
J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Estimacin de la magnitud de la prdida hemtica y confirmacin del
origen de la hemorragia obsttrica:
BRASSS-V

Comparado con el gold standard que es la espectrofotometra, tuvo un

error de medicin del 16%.
J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Soporte hemodinmico:
El estado hemodinmico suele deteriorarse rpidamente, transformando una

paciente estable, en una descompensacin de difcil manejo ulterior aunque se

dispongan de los recursos necesarios
Se comenzar con una adecuada evaluacin tanto del tono uterino como del canal

de parto con valvas

Examen bimanual del canal, incluyendo la exploracin digital de la cavidad uterina

buscando desgarros y restos placentarios y evaluando el tono uterino

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
PRDIDA HEMTICA AGUDA
CLASE

PRDIDA
SANGUNEA AGUDA (CC)

PORCENTAJE DE
PRDIDA

MANIFESTACIONES
CLNICAS

750

15

Sin Sntomas

750-1500

15-30

FC y FR

1500-2000

30-40

FC, FR
TA

2000

40

Choque

Obstet Gynecol 1997;6:295

Hemorragia Obsttrica
Soporte hemodinmico:
La evaluacin visual del canal de parto con valvas y buena iluminacin, se

completar con la comprobacin tctil de la indemnidad de la vagina y el crvix, as

como tambin la presencia de hematomas, que en caso de aumentar su tamao,
debern ser drenados
El trauma perineal se encuentra en mas del 80 % de los partos vaginales, siendo la

episiotoma en si misma un factor que incrementa el riesgo de hemorragia

obstetrica.

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Laceraciones del tracto genital:

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Soporte hemodinmico:
Los desgarros en tercio superior de vagina, mltiples o mayores de 5 cm. son de

dificil reparacin, en caso de persistir sangrado puede ameritar tapn vaginal por
24-48 hrs
En caso de hematomas peritoneales cobertura antibitica, analgsicos, hielo, y si

es posible, compresin local.

Descartar desgarro cervical, especialmente a las 3 y 9 horarias

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Soporte hemodinmico:
En caso de atona se proceder al masaje bimanual (figura 1) y a la eliminacin de

cogulos retenidos en la cavidad uterina, simultneamente con la administracin de

tero-retractores por va endovenosa

Figura 1. Masaje bimanual del tero

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Soporte hemodinmico:
TRATAMIENTO MDICO
Oxitocina: 5 UI diluidas en 20 ml a pasar en bolo IV lento y 10 a 20 UI en solucin
fisiolgica en infusin rpida.
Carbetocina : 1 ampolla diluida IV lenta, en lugar de oxitocina
Metilergonovina: 0.25 mg IM, si la paciente no es hipertensa.
Misoprostol: 800 a 1000 mg por va rectal, rpida absorcin alrededor de 3 minutos,
no est contraindicado en asmticas, broncoespasmos, e hipertensin arterial
Carboprost (prostaglandina F2): no disponible en nuestro pas, 0.25
intramiometrial o IM, repetida cada 15 minutos, hasta 8 dosis
rFVIIa 90-100Mcg/kg, Inicia coagulacin en superficie plaquetas activadas,
activa produccin factor X y aumenta generacin de trombina
J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Primaria
Atona Uterina
Taponamiento Uterino

Empaquetamiento
Sonda Foley
Baln Bakri

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-197

Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(2): 121-

Hemorragia Obsttrica
Primaria
Inversin Uterina
Etiopatogenia

Factores Constitucionales
Factores Obsttricos
Factores Iatrognicos

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4 ed. Ed Salvat

Hemorragia Obsttrica
Primaria
Inversin Uterina
Manifestaciones

Hemorragia en 94%
Choque hipovolmico 40%
Examen Bimanual

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-197

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4 ed. Ed Salvat

Hemorragia Obsttrica
Reposicin de Volemia
Componentes sanguneos
TP/TPT > 1.5 normal
Fibringeno < 1gr/lt
Plaquetas < 50,000/lt

J Perinat Med 2003;31:408-414

PFC
Crioprecipitados
Concentrados plaquetarios

Hemorragia Obsttrica
Volumen

Efecto
por Unidad

240ml

Hematcrito 3%
Hb 1gr/dl

50ml

plaquetas
5-10,000/mm3

Plasma Fresco
Congelado

250ml

Crioprecipitados

40ml

Fibringeno
10mg/dl
Fibringeno
10mg/dl

Producto
Paquete
Globular
Concentrado
Plaquetario

J Perinat Med 2003;31:408-414

Hemorragia Obsttrica
Primaria
Inversin Uterina
Diagnstico

Clnica (Hemorragia, Shock y Dolor)

Tratamiento

Medidas de Sostn
Reposicin del tero (Johnson, OSullivan)
Analgesia/Anestesia; Relajantes Musculares
Maniobras Quirrgicas (Huntington, Ocejo, Haultain)

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4 ed. Ed Salvat

Hemorragia Obsttrica
Primaria
Retencin Placentaria
Placenta Acreta, Increta o Percreta
1 en 533-3750 embarazos
15% ruptura uterina

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4 ed. Ed Salvat

Hemorragia Obsttrica
Secundaria
1% de los embarazos
Enfermedad de Von Willebrand (10-20%)
USG para Dx retencin restos placentarios
Manejo

Agentes uterotnicos
Antibiticos
Curetaje

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-

Hemorragia Obsttrica
Manejo Quirrgico

Sutura OLeary
Sutura de B-Lynch
Ligadura Vasos Hipogstricos
Embolizacin selectiva
Histerectoma Obsttrica

J Perinat Med 2007;35:187-192

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007, 7 (1)

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007, 7 (1)

Hemorragia Obsttrica
Histerectoma Obsttrica
Edoardo Porro

Dell'amputazione utero-ovarica come complemento de taglio cesereo

1876

Histerectoma Obsttrica
Totales, Subtotales o Radicales
Urgentes, Programadas o Electiva

J Perinat Med 2007;35:187-192

Int J Gynecol Obstet. 2006;94:243-253