Reto

Muchas
causas

Tiempo
limitado

Causas
1.

Disfuncin de ambos hemisferios

2. Dao o depresin en el SARA

1. Parte superior del tallo y diencfalo
3.

Alteraciones metablicas
I. Lesiones supratentoriales
II. Lesiones infratentoriales
III. Encefalopatas metablicas,
difusas o multifocales
IV. Psiquitricas

Abordaje clnico
Asignar a los paciente en una de las 4 categoras anteriores

Interpretacin de signos fsicos que reflejen el

dao o la integridad de varios niveles del SNC
Determinacin de que causa estructural o
metablica explica mejor los signos
encontrados

1. Hallazgos clnicos
I.

LESIONES SUPRATENTORIALES
Signos focales presentes al inicio
Signos de deterioro rostro-caudal
Signos que localicen un rea anatmica (diencfalo,

mesencfalo, puente)
Signos motores generalmente asimtricos

1. Hallazgos clnicos
II. LESIONES INFRATENTORIALES
Historia precedida de disfuncin de tallo o inicio sbito del

coma
Signos focales a nivel de tallo
Anormalidades pupilares o en movimientos oculares
Patrones respiratorios anormales que usualmente aparecen
al inicio.

1. Hallazgos clnicos
III. ALTERACIONES METABLICAS, DIFUSAS O

MULTIFOCALES
Confusin y estupor preceden a los signos motores
Signos motores usualmente simtricos
Pupilas generalmente preservadas
Aparicin comn de asterixis, mioclonus, temblor o crisis

convulsivas
Alteraciones cido-base con hiper/hipoventilacin

1. Hallazgos clnicos
IV. CAUSAS PSIQUITRICAS
Parpadeo
Pupilas reactivas
Reflejo oculoceflico impredecible
Reflejo oculovestibular presente (regla: COWS)
Tono motor normal o inconsistente
Eupnea o hiperventilacin
No reflejos patolgicos
Electroencefalograma normal

2. Causa especfica
NEURORADIOLOGIA
ELECTROFISIOLOGA
ESTUDIOS DE QUMICA SANGUNEA

Escalas

EXPLORACIN

RECOMENDADA
Estado de alerta
Respuesta pupilar
Movimientos oculares
Respuesta corneal

Patrn respiratorio
Funcin motora
REMs

PRINCIPIOS TERAPETICOS
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Asegurar oxigenacin
Mantener adecuada circulacin
Control de glucemia
Mantener PIC adecuada
Control de crisis convulsivas
Tratar infeccin
Restaurar balance cido base y electroltico
Control de temperatura
Administrar tiamina
Considerar antdotos especficos
Control de agitacin

ABORDAJE DEL PACIENTE

INCONSCIENTE
(II PARTE)
FRANCISCO J FRAS MRQUEZ
RESIDENTE NEUROLOGIA

HISTORIA DEL INICIO

Inicio sbito en una persona previamente sana:
Intoxicacin intencionada
Hemorragia subaracnoidea
TCE
EVC tallo
Inicio progresivo
Otras lesiones supratentoriales
Encefalopatatias metablicas o multifocales.

HISTORIA Y ANTECEDENTES
SINTOMAS ACOMPAANTES PREVIOS: cefalea, depresin

debilidad focal, vrtigo

ACCIDENTE RECIENTE
ENFERMEDADES PREVIAS Y SUS TRATAMIENTOS (DM, ERC, ICC)
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS
CONSUMO PREVIO DE DROGAS
OCUPACIN: pesticidas, exposicin a CO
EXPOSICIN A PATGENOS: garrapatas, mosquitos

EXAMEN NEUROLGICO
RESPUESTA VERBAL
PATRN RESPIRATORIO

EXAMEN NEUROLGICO
APERTURA OCULAR
EXPLORACIN PUPILAR

EXAMEN NEUROLGICO
MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS

Encefalopata anoxoisquemica
Post Estado epilptico

Roving: movimientos lentos, errticos, horizontales y conjugados . Indican lesin

hemisfrica difusa y normalidad del tronco cerebral
Reverse bobbing: encefalopata metablica
Reverse dipping: Encefalopata metablica, encefalitis viral

EXAMEN NEUROLGICO
REFLEJO OCULOCEFALICO

EXAMEN NEUROLGICO
REFLEJO OCULOVESTIBULAR
REFLEJO CORNEAL

EXAMEN NEUROLGICO
REFLEJO OCULOCEFLICO

EXAMEN NEUROLGICO
RESPUESTA

MOTORA
Flexin anormal

en MT y en MP

TONO
REMs

ESTUDIOS DE LABORATORIO
ESTUDIOS INICIALES

1.

Glucosa
Electrolitos
Urea, creatinina
Osmolaridad
BH
Estudios de coagulacin
Gasometria arterial
Puncin lumbar: Citoquimico, Gram
EKG

ESTUDIOS ADICIONALES

2.

PFH
THS, T4L, Cortisol
Hemocultivos
Serologas virales
EGO, urocultivo
Cultivos y PCR de LCR*

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
Signos previos (cefalea)
Pupilas reactivas, reflejos de tallo preservados, signos motores

simtricos
DX DIFERENCIAL CON ENCEFALOPATIA METABLICA
TAC o IRM de crneo

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
Paciente estuporoso o en coma pero estable:

PRIMERO NEUROIMAGEN
Paciente en coma profundo o deterioro rpido:

PRIMERO TRATAR HIC

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
MEDIDAS PARA HIC
HIPERVENTILACIN:
Mtodo ms rpido para disminuir la PIC (1-2 minutos)
Tomar gasometra posterior (PaCO2: 25-30 mmHg)
Beneficio > riesgo de isquemia
Posterior a iniciar otro tratamiento la PaCO2 se deber incrementar
hasta 35 mmHg
Efecto transitorio

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
MEDIDAS PARA HIC
POSICIN SEMIFOWLER (30)
No afecta la PAM

AGENTES HIPEROSMOLARES
MANITOL 20%: 1.5 a 2 g/kg en bolo
Efecto rpido y duracin de horas. Mantenimiento: dosis cada 4 a 6 h
Mejora perfusin cerebral y disminuye dao por radicales libres
Riesgo de falla renal

SOLUCIN SALINA HIPERTNICA (De 3 a 23.4%)**

7 a 10 g en bolo o en infusin continua

**VARIABLE

Mantener Na srico entre 155-165 mEq/L

SS 3% 0.5-2 ml/kg/h en infusin contnua o a 1 ml/kg en bolo por 15 min
Yildizdas et al., 2006.
J Neurosurg 116:210221, 2012

J Neurosurg 116:210221, 2012

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
MEDIDAS PARA HIC
CORTICOESTEROIDES
En casos de edema vasognico: Tumores, metstasis, empiemas
Comienzo de efecto clnico: 6 a 12 horas.
DOSIS DE INICIO: 10 mg dexametasona
DOSIS DIARIA: 4 a 100 mg/d
Retiro progresivo: 2 a 3 semanas
Reduccin del 50% cada 4 das o 25% cada 8 das

DOSIS en meningitis bacteriana:

10 mg cada 6 h

CORTICOESTEROIDES en tumores cerebrales

Sx retiro de esteroides
Artralgias, mialgias
Cefalea, letargia

En un estudio aleatorizado se compara

dosis de 4, 8 y 16 mg/d de dexametasona
en metastasis cerebrales, sin mostrar
diferencias en la funcin neurolgica
EFECTOS ADVERSOS DOSIS DEPENDIENTE

Neurology 1994, 44:675680.

Curr Opin Oncol 2004; 16:593600.

Psiquitricas: 18.5% (DEXA 12 mg/d) y 1.3% (DEXA 3 mg/d)

Miopata (25% con 16 mg/d)
Hiperglucemia
HTDA

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

SUPRATENTORIALES
MEDIDAS PARA HIC
BARBITURICOS
Pentobarbital IV: 10 mg/kg en 30 min seguidos de 5 mg/kg para 60
minutos en 3 dosis
Dosis de manteninimiento: 1-3 mg/kg/h
Mecanismo de accin ?
MIDAZOLAM y PROPOFOL tambin se han utilizado
REQUIERE MANEJO POR UCI

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

INFRATENTORIALES
Historia previa de: cefalea occipital, vrtigo, diplopa
Frecuentemente la prdida de consciencia es sbito
Parlisis de NC y alteraciones del patrn respiratorio

frecuentes desde el inicio

Diagnstico difcil cuando lesiones supratentoriales avanzan

hasta nivel pontino o bulbar.

TAC ayuda a establecer diagnstico

ABORDAJE ESPECFICO. LESIONES

INFRATENTORIALES
Hematomas cerebelosos o subdurales

Deben ser evacuados si el paciente esta estuporoso o en coma, o si

existe deterioro progresivo
Infartos cerebelosos

Se debe realizar descompresin si causas estupor o coma por

compresin del tallo cerebral
Hematomas de tallo

Evacuacin quirrgica particularmente cuando es debido a angioma

cavernoso.
Hemorragias pontinas primarias (por HTA)

Usualmente no requieren ciruga

ABORDAJE ESPECFICO.
ENCEFALOPATIA METABLICA
Historia previa de confusin y desorientacin
Usualmente ausencia de signos motores, si aparecen son

simtricos.
Comn: asterixis, mioclonus, temblor y CC
ERRORES DX:
Paciente con lesiones supratentoriales en fase dienceflica
Pacientes con causa metablica y signos motores asimtricos e
hiperventilacin con coma profundo
Pupilas, respuesta oculovestibular