CIRROSE HEPTICA

CIRROSE HEPTICA - ETIOLOGIA

Causas mais frequentes:
lcool
Hepatite crnica B ou C
Fgado gordo no alcolico
Factores de risco: Obesidade, Diabetes mellitus, Hipertrigliceridemia,
Bypass jejuno - ileal

Cirrose Biliar
Hemocromatose

CIRROSE HEPTICA - ETIOLOGIA

Causas mais raras:
Hepatite crnica auto-imune
Medicamentos (metil-dopa, amiodarona, isoniazida, MTX
e outros)
Doenas metablicas genticas (deficit de 1
antitripsina, tirosinemia, doenas do armazenamento de
glicognio, galactosemia, abetalipoproteinemia, doena
de Wilson)
Infeces (schistossomase, equinococose, sfilis terciria
e congnita, brucelose)
Cardaca (fgado de estase na ICC direita, na pericardite)
Doena de Rendu Osler Weber
Doena veno-oclusiva

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Forma assintomtica
Forma sintomtica
- Manifestaes gerais
- Manifestaes decorrentes de disfuno hepatocelular e
disrupo parnquima heptico (hipertenso portal)
- Descompensaes

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Forma assintomtica (40%):

Exame clnico de rotina

Alteraes persistentes da funo heptica
Bipsia heptica
Autpsia

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Forma sintomtica:

Manifestaes gerais:
astenia, anorexia, emagrecimento, perda massa
muscular, osteoporose

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Forma sintomtica:
- Manifestaes decorrentes de disfuno hepatocelular e
hipertenso portal (>30 cm H2O)
ictercia, prurido, equimoses fceis, edemas membros
inferiores ...

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Forma sintomtica:
- Descompensaes:
Ascite e Peritonite bacteriana espontnea
Sindrome hepatorenal
Encefalopatia
Hemorragia GI

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:
Ictercia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulao venosa colateral na parede
abdominal (caput medusa )
Sopro de Curveilher Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:
Ictercia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulao venosa colateral na parede
abdominal (caput medusa )
Sopro de Curveilher Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:
Ictercia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulao venosa colateral na parede
abdominal (caput medusa )
Sopro de Curveilher Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:
Ictercia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulao venosa colateral na parede
abdominal (caput medusa )
Sopro de Curveilher Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:
Ictercia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulao venosa colateral na parede
abdominal (caput medusa )
Sopro de Curveilher Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA - CLNICA

Exame Fsico:

Aranhas vasculares e telangiectasias

Eritema palmar
Ginecomastia, rarefao pilosa
Atrofia testicular
Virilizao
Contractura de Dupuytren
Alteraes ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry)
Osteoartropatia hipertrfica
Anis de Kayser Fleisher

CIRROSE HEPTICA LABORATRIO

Laboratrio:

Hemograma com plaquetas

Transaminases (AST e ALT)
glutamil transpeptidase
Fosfatase alcalina
Bilirrubinas total, directa e indirecta
Amnia
Electroforese protenas
Tempo de protrombina
Alfa feto-proteina

CIRROSE HEPTICA LABORATRIO

lcool

Razo AST/ALT > 2, GT elevada

Hepatite B crnica

HBs Ag e HBe Ag, DNA do vrus da Hepatite B

(quant)

Hepatite C crnica

Ac anti HCV, RNA do vrus da hepatite C,

Genotipo do HCV

Carcinoma hepatocelular

CEA e -fetoprotena elevados

Fgado gordo no-alcolico

Ecografia. B. H.

Hemocromatose

Saturao da transferrina, capacidade de

saturao do Fe e ferritina elevadas

Hepatite Auto - Imune

Ac anti nucleares + e/ou Ac anti msc. Liso +

Cirrose Biliar Primria

Ac anti mitocndria +, colangiografia

Deficit de 1 anti - tripsina

1 anti tripsina baixa, Estudo Gentico

Doena de Wilson

Ceruloplasmina srica baixa, cupremia baixa,

cuprria de 24 h elevada, Estudo Gentico

CIRROSE HEPTICA IMAGIOLOGIA

Ecografia abdominal com doppler
Tomografia computadorizada (CT)

Ressonncia magntica (MRI)

Angio Ressonncia magntica (MRA)

CIRROSE HEPTICA IMAGIOLOGIA

Ecografia abdominal com doppler
Tomografia computadorizada (CT)

Ressonncia magntica (MRI)

Angio Ressonncia magntica (MRA)

CIRROSE HEPTICA IMAGIOLOGIA

Ecografia abdominal com doppler
Tomografia computadorizada (CT)

Ressonncia magntica (MRI)

Angio Ressonncia magntica (MRA)

CIRROSE HEPTICA OUTROS

EXAMES
Endoscopia digestiva alta
Bipsia heptica

ASCITE

ASCITE

Cirrose heptica (80%);

Neoplasia (10%);
Insuficincia cardaca (3%);
Tuberculose (2%);
Pancreatite (1%);
Outras

ASCITE - LABORATRIO
Contagem de clulas total e diferencial;
Protenas totais;
Albumina;
Gradiente sero asctico da albumina (S.A.A.G.)
(albumina srica albumina liqudo asctico)
>1,1 g/dl Hipertenso portal
<1,1 g/dl carcinomatose peritoneal,
tuberculosa, ascite pancretica, outras

peritonite

Exame bacteriolgico directo e cultural;

ASCITE - LABORATRIO

Amilase (ascite pancretica);

Bilirrubina (ascite biliar);
Triglicridos (ascite quilosa)
Glicose e LDH (peritonite bacteriana);
Pesquisa de BAAR (Tuberculose peritoneal);
Citologia (ascite maligna);

ASCITE - TERAPUTICA
Grau I (pequeno volume)
Restrio de Sdio
Grau II (volume moderado)
Repouso no leito
Restrio de sdio moderada (2g/dia)
Espironolactona (100 a 200 mg/dia)
Furosemida 20 a 40 mg/dia)
Grau III (volume grande)
Paracentese
Expanso do volume (albumina, dextranos,
colides)
Refratria Shunt, transplante

PERITONITE BACTERIANA
ESPONTNEA
Assintomtica OU Febre
Dor abdominal
Choque

Lquido asctico:
Exame bacteriolgico cultural
Contagem de neutrfilos >250/mm3 (AB tx e profiltico)

SNDROME HEPATORENAL
Tipo I: Insuficincia renal rapidamente
progressiva
Tipo II: Insuficincia renal estvel ou lentamente
progressiva

SNDROME HEPATORENAL
TRATAMENTO
Medidas gerais
Interrupo frmacos nefrotxicos e diurticos
Restrio salina moderada
Restrio hdrica (se natremia <125mEq/L)
Antibioterapia precoce (se h infeco)
Medidas especficas
Terlipressina + albumina
TIPS
Substituio renal
Transplante heptico

ENCEFALOPATIA HEPTICA
ETIOPATOGENIA
Disfuno hepatocelular e/ou shunt porto-sistmico
com acumulao txicos (amnia, mecaptanos, )
E
aumento permeabilidade BHE
- Precipitantes
Aumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica,
obstipao, azotmia)
Desiquilbrio hidroelectroltico (hipovolmia, hipxia,
hipocalimia, alcalose)
Drogas (diurticos, sedativos)
Infeco, cirurgia, agresso heptica adicional

ENCEFALOPATIA HEPTICA
CLNICA
Aguda ou crnica

Feator heptico
Alteraes comportamento e personalidade
Alteraes conscincia
Asterixis (hiperreflexia, rigidez, convulses)
EEG caracterstico

ENCEFALOPATIA HEPTICA
TERAPUTICA
Identificar e corrigir factores precipitantes:
Avaliar sinais vitais; hemorragia;
Eliminar sedativos e tranquilizantes;
Despistar e corrigir hipxia, hipoglicemia, anemia,
hipocaliemia, alcalose metablica, e outros

Reduzir a amnia:
Lavagem gstrica na hemorragia GI;
Enemas de limpeza do intestino; Lactulose
- Outros : Flumazenil, bromocriptina)
- Evitar complicaes depresso conscincia

HEMORRAGIA GI

CIRROSE - PROGNSTICO

HEMORRAGIA GI

HEMORRAGIA GI PROFILAXIA
Profilaxia primria:
Propranolol (40 mg bid ou dim 25% FC)
Mononitrato de isossorbido

HEMORRAGIA GI - TRATAMENTO
Avaliao e recuperao da situao hemodinmica
Tratar a hemorragia:
Laqueao por banda
Escleroterapia endoscpica com vasoconstritores
(octretido)
Tubo de Sengstaken Blakemore
Shunt porto-sistmico transjugular intra-heptico
(TIPS)
cirurgia

Prevenir recidiva da hemorragia

CIRROSE HEPTICA - EVOLUO

CIRROSE - PROGNSTICO
Classificao de Child Turcotte - Pugh
Parmetros clnicos
e laboratoriais
Encefalopatia (grau)

Pontuao
1

No

1 ou 2

3 ou 4

No

Moderada (ou
controlada com
diurticos)

Pelo menos moderada

apesar de diurticos

< 1,7

1,7 a 2,3

>2,3

>3,5

2,8 3,5

<2,8

<2

2-3

>3

Ascite

Tempo de Protrombina
(INR)
Albumina (g/dl)
Bilirrubina (mg/dl)
Grau A (5-6 pontos)
Grau B (7-9 pontos)
Grau C (10-15 pontos)

CIRROSE - TRANSPLANTE
Indicaes:
Hepatite fulminante
Cirrose descompensada
Carcinoma hepatocelular

CASO CLNICO I
F.A.P., , 47 anos, raa caucasiana
Internado de 14/07/2006 a 28/09/2006 no
servio 3 do H.S.A.C..
Antecedentes pessoais:
Hbitos alcolicos
Hbitos tabgicos
Hipertenso arterial

CASO CLNICO I
Doena actual:
Icetrcia da pele e esclerticas
Colria
Aumento do volume abdominal
Edemas dos membros inferiores
Rectorragias
Observao:
Ascite
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hemorridas

CASO CLNICO I
Anlises:
Eritrcitos: 4.180.000 Hb: 15,7 g/dL
VGM:106 fL
Leuccitos: 10.800 Neutrfilos: 72,5%
Plaquetas: 25.000
T. Protrombina: 37% I.N.R.: 1,86
Bil. total: 23,09 mg/dL
Bil. Directa: 12,8 mg/dL
AST: 191 U/L
ALT: 39 U/L
GGT: 442 U/L
FA: 270 U/L
Funo renal: N
Ionograma: N
IgG anti-HAV : +
HBsAg: Ac AntiHCV: +
-Fetoprotena: 2,9 ng/ml

CASO CLNICO I
Lquido Asctico:
Cor: Amarelo esverdeado
Clulas 140/mm3 (raros PMN)
Glicose: 113 mg/dL
Protenas: 0,9 g/dL
LDH: 92 U/L
ADA: 9 U/L
Exame bacteriolgico directo e cultural: Clulas neoplsicas: RMN abdominal: fgado dismrficode reduzidas dimenses;
esplenomegalia; ascite de moderado volume, ectasias vasculares
no grande epiploon.
Colonoscopia: Sem alteraes
Hemorridas: esclerose com polidocanol

CASO CLNICO II
M.L.B.R.F., , 61 anos
Antecedentes pessoais:
Hipermobilidade articular
Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
Taquicardia paroxstica (medicado com amiodarona
desde h 3 anos)
Herpes simplex
Observao:
Hepatomegalia de 6cm
Esplenomegalia de 3cm

CASO CLNICO II
Pra
amiodarona

Anlises:
27/12/1993

29/01/2004

20/07/2005

AST

924

68

ALT

1004

46

412

89

FA

263

190

Bil. Tot.

2,64

GGT

24

Marcadores virais negativos

TC abdominal (19/02/2004): fgado aumentado; adenomegalias
de 1,19cm e 0,3cm no hilo heptico
Bipsia Heptica (12/05/2004): Cirrose heptica