ANTECEDENTES

La seguridad del paciente es considerada un

tema de salud pblica, por lo que la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desde
2002, en la 55 Asamblea Mundial de la
Salud, insta a los Estados Miembros a prestar la
mayor atencin posible al problema y consolidar
sistemas que mejoren la seguridad del paciente.

 En 2004 se crea la Alianza Mundial para la

Seguridad del Paciente para coordinar, difundir
y acelerar las mejoras en materia de seguridad

del paciente en todo el mundo.

MEXICO
La Secretaria de
Salud de Mxico se
vincul a la Alianza
por la Seguridad del
Paciente en el Ao
2006 a travs de la
entonces
Subsecretaria
de
Innovacin
y
Calidad

 En el 2007, la Secretaria de Salud comenz a

divulgar las 10 acciones de Seguridad del
paciente

METAS INTERNACIONALES
10 ACCIONES
1.

MANEJO DE MEDICAMENTOS

2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

3. COMUNICACIN CLARA
4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUAS DE
PRCTICAS CLNICAS
5. CIRUGAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4
C
6. CAIDA DE PACIENTES
7. INFECCIONES NOSOCOMIALES
8. FACTORES HUMANOS
9. CLIMA DE SEGURIDAD
10. HAGA CO-RESPONSABLE AL
PACIENTE

6 METAS INTERNACIONALES
Meta 1: IDENTIFICACIN
CORRECTA DE LOS PACIENTES

Meta 2: MEJORA DE LA
COMUNICACIN EFECTVA
Meta 3: MEJORA DE LA SEGURIDAD
DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO
Meta 4: GARANTIZAR CIRUGAS
CON EL LUGAR CORRECTO, EL
PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EL
PACIENTE CORRECTO
Meta 5: REDUCCIN DE LAS
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN
EL HOSPITAL
Meta 6: REDUCCIN DEL RIESGO
DE LAS LESIONES DEL PACIENTE
POR CADAS

OBJETIVOS DE LAS METAS

INTERNACIONALES
Es coadyuvar en la mejora
continua de la calidad de los
servicios
de
atencin
mdica y de la seguridad
que se le brinda a los
pacientes, para alcanzar y
sostener y mejorar su
posicin en el entorno

MISP 1. IDENTIFICACION CORRECTA DE

LOS PACIENTES.
Objetivo: Mejorar la precisin en la
identificacin de los pacientes para prevenir
errores

Propsito
Identificar en forma confiable a la persona a la que
esta dirigido el servicio o tratamiento, y hacer que el
servicio o tratamiento coincida con la persona.
Nombre completo del usuario
Fecha de nacimiento

1. Existen polticas y/o procedimientos (P-P) que

aseguren con precisin la identificacin de los pacientes
2. P-P exigen el uso de dos identificadores.
3. La prctica es consistente con las P-P en todo el
establecimiento
4. Los pacientes son identificados antes de administrarles
medicamentos, sangre o hemoderivados.
5. Antes de extraerles sangre u otras muestras de
muestras para anlisis clnicos.
6. Antes
de
proporcionales
tratamientos
y
procedimientos

 En un hospital de la Ciudad de Mxico cerca de medio da,

la Srita Yolanda Gmez, enfermera encargada del turno en
quirfano, revisa la programacin quirrgica impresa de
ese da. Ubica en el listado a Emy Cruz, quien figura como
una de las pacientes a intervenirse durante ese turno. Acto
seguido realiza una llamada telefnica al segundo piso de
hospitalizacin.
Yolanda Gmez: Buenas tardesPodras por favor bajar a
quirfano a la paciente de la habitacin 207, la que est programada
para salpingoclasia?... Se apellidaCruz.
Enfermera de piso: si, claro; djame llamar al camillero y en un
momento la bajo

 Circulante (verificando que el nmero en el porta-expediente era

207): Est bien, djamelo as porque ya quieren comenzar. Nada
ms te encargo esa papelera, por favor.

Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Elizalde ayuda

a la paciente a acomodarse para el bloqueo, el Dr.
Rodrguez, gineclogo tratante, se aproxima y comenta:
Dr. Rodrguez: Oye, esprate un momentoElla no es mi
paciente
Dr. Elizalde: Claro que si , es la del 207

 Dr. Rodrguez (dirigindose a la paciente: Oiga, me puede

recordar su nombre completo?
Paciente: Claudia Ruz

Dr. Rodrguez: Ya ves, mi paciente es Emy Cruz, no Claudia

Ruiz

MISP 2. COMUNICACIN EFECTIVA ENTRE

PROFESIONALES
Objetivo: Prevenir
Errores por ordenes verbales o telefnicas

Propsito
Cuando la comunicacin es efectiva, disminuyen
los errores y mejora la seguridad del paciente.

Oportuna
Precisa
Completa
Inequvoca

EMISOR

RECEPTOR

MISP 3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.
(electrolitos concentrados)

Objetivo:
prevenir errores
de
medicacin
con
electrolitos
concentrados

Propsito
Cuando los electrolitos concentrados forman
parte del plan de tratamiento de un paciente, es
fundamental el manejo adecuado a fin de
garantizar la seguridad del paciente.

 Paciente
correcto
Frmaco
correcto
Va correcta
Dosis correcta
Horario
correcto

Dilucin y diluyente
Caducidad y aspecto
Velocidad de administracin

MISP 4.

GARANTIZAR CIRUGAS EN EL LUGAR

CORRECTO, CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL
PACIENTE CORRECTO
Objetivo: Prevenir errores que involucran
cirugas en el sitio incorrecto, con el
procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.

Propsito
La ciruga en el lugar, procedimiento y paciente
correcto se consigue reforzando los siguientes
puntos:
Comunicacin eficiente y adecuada del equipo
quirrgico
Participacin del paciente en el marcado del sitio
(lateralidad, estructuras y niveles mltiples)
Verificacin del sitio de la operacin

Estndar de calidad Joint Commission 2004

El diseo de este protocolo asegura la
identificacin del paciente ,
procedimiento correcto, y sitio correcto, con
los tres componentes :
El marcado del sitio quirrgico,
Un proceso de verificacin preoperatorio,

Tiempo fuera o time-out que tiene lugar justo antes del

comienzo de un procedimiento.
Las dos primera se realizan en un rea preoperatoria , mientas que la ltima
en la sala de operaciones

El marcado del sitio quirrgico

Participacin del paciente con una marca inequvoca, misma en toda
la institucin, realizada por la persona que efectuar el
procedimiento, con el paciente despierto y consiente, y ser visible y
se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras
mltiples (dedos de la mano y de los pies) o niveles mltiples
(columna vertebral).

El propsito del proceso de verificacin

preoperatorio es:

Verificar que sean el sitio, el

procedimiento y el paciente correctos;
Asegurar que estn disponibles todos
los documentos, imgenes y estudios
relevantes, que estn debidamente
etiquetados y exhibidos;
Verificar la presencia de todos los
equipos y/o implantes especiales
necesarios.

El tiempo fuera o Time Out es

confirmacin de informacin en el
momento inmediatamente previo al
inicio
del
procedimiento,
permite
resolver
cualquier
pregunta
no
respondida o confusin. La confirmacin
previa se lleva a cabo en el lugar donde se
realizar el procedimiento, justo antes de
comenzar, e implica la participacin de
todo el equipo quirrgico.

MISP 5. REDUCIR EL RIESGO DE

INFECCIONES ASOCIADAS CON LA
ATENCION MEDICA
Objetivo: Reducir el
riesgo
de infecciones
asociadas con la
atencin mdica.
A travs de un
Programa efectivo de
lavado de manos.

Propsito.
La prevencin y el control de infecciones
asociadas con la atencin mdica constituyen
desafos en la mayora de las reas de atencin
mdica. Los ndices en aumento de dichas
infecciones representan una preocupacin
importante.

EL LAVADO DE MANOS
El lavado de manos disminuye el
numero de microorganismos en las
manos .

Disminuye el riesgo de trasmisin de

microorganismos a los pacientes.
Disminuye el riesgo de transmisin
cruzada entre los pacientes.
Disminuye el riesgo de infecciones
entre el personal de salud.

CINCO ELEMENTOS CLAVES PARA EL

LAVADO DE MANOS

MISP 6. REDUCIR EL RIESGO DE CAIDAS

Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar
una cada en todos los pacientes

Propsito
Las cadas constituyen un factor importante de las
lesiones sufridas por pacientes hospitalizados, por
lo que deben evaluarse los riesgos.
.
Evala
Reevala
Implementa
Reporta

RIESGO DE CAIDAS

LIMITACION FISICA
ESTADO MENTAL ALTERADO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO QUE IMPLICA
RIESGO
PROBLEMA DE IDIOMAS SOCIOCULTURALES
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES
TOTAL

BAJO RIESGO: 0-1

MEDIANO RIESGO: 2-3
ALTO RIESGO: 4-10

2
3

2
2
1