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I.

- CICATRIZACIN
Es

el conjunto de procesos biolgicos,


fsicos, qumicos y celulares que se
producen como respuesta de los tejidos a
una lesin y tiene como finalidad obtener
la recuperacin funcional de los mismos.
Estos procesos se realizan en diferentes
etapas, y se inician con la lesin y se
continua
durante
4-6
semanas,
completndose en 1 ao.

BIOLOGA DE LA CICATRIZACIN
I

FASE: Inflamacin o del Substrato


II FASE: Proliferativa o de Fibroplasia
III FASE: Regenerativa o de Cicatrizacin
Tarda.

II.- FASE INFLAMATORIA


Es la respuesta inicial a la lesin y dura hasta 4-5 das.
Se inicia con la accin de las plaquetas al adherirse a
las clulas epiteliales y a la posterior libracin de un
cierto nmero de sustancias qumicas (mediadoras)
La primera respuesta a la lesin es mantener la
hemostasia en el sitio de la herida, a travs de dos
mecanismos.
a) Vaso constriccin refleja

b) Formacin de cogulo.

2.1. La vasoconstriccin
Es mediada por catelaminas,
tromboxamos y prostaglandinas F2 alfa.
La lesin de los vasos locales expone el
colgeno subendotelial a las plaquetas.
Esto va a activar la va intrnseca de la
coagulacin y as inducir la formacin del
cogulo.

2.2.- El cogulo
Sirve como controlador de la hemostasia y cumple un rol
importante como matriz de regeneracin en el sitio de la
lesin y como reservorio de importantes sustancias
reguladoras de la cicatrizacin.
Despus de haberse controlado el sangrado, se produce
vasodilatacin en la herida y su entorno, incrementando el
flujo sanguneo para abastecer de neutrfilos, monocitos
y linfocitos al sitio de la cicatrizacin.
Dicho flujo est medido por factores de crecimiento
provenientes de la degranulacin plaquetaria, factores
quimiofcticos derivados del complemento y de la
cascada de coagulacin, pptidos derivados de las
protenas bacterianas y de la proteolisis de la fibrina,
entre otras protenas estructurales.

a.- Los neutrfilos


Constituyen la lnea celular que predominan en las
primeras 24-48 horas y su funcin principal es la de
realizar una limpieza de herida, removiendo el cogulo y
el tejido lesionado.
Su presencia en el sitio de la lesin es facilitada por
selectinas, protenas de las clulas endoteliales, que
ayudan a los neutrfilos a adherirse al endotelio, y por
integrinas, protenas de membrana de los neutrfilos, que
permiten la unin de estas clulas a la matriz extracelular.
La quimiotaxis de las diferentes lneas celulares est
regulada por la expresin de diferentes receptores de
membrana de las clulas, que hace que estas sean
atradas o no al sitio de la lesin en cierto momento

b.- Los monocitos


Son atrados al sitio de la lesin en la forma de macrfagos,
siendo esta la lnea celular ms importante de esta fase.
Estn presentes en grandes cantidades, con un pico mximo
a las 24-48 despus de la lesin y desaparecen en 4 o 5
da. Son funciones de los macrfagos:
La fagocitosis de cualquier sustancia, bacteria o tejido
residual.
La excrecin de una serie de citoquinas o factores de
crecimiento aumentan ostensiblemente el estmulo ya
iniciado por degranulacin plaquetaria y de los neutrfilos,
que se traduce en la sntesis de la matriz (tejido de
granulacin) y en la angiogenesis.
La sntesis de oxido nitrodo, que cumple una funcin
antimicrobiana.

c.- Los linfocitos

Son atrados y activados por


macrfagos en el sitio de la herida.

los

Liberan citoquinas como interleuquinas


(IL) e interferases (ITF).
Aparecen en pequeas cantidades y
parecen ser ms importantes en la
inflamacin crnica.

III.- FASE PROLIFERATIVA


Comienza luego de 24 horas de producida la
lesin y dura aproximadamente tres semanas.
Se imbrica con la fase inflamatoria.
Se forma inicialmente una matriz provisional de
fibrina y fibronectina derivada del suero.
Tiene 3 procesos diferentes, estrechamente
relacionados: la granulacin, la epitalizacin y la
contraccin.

3.1. La granulacin
Se produce la aparicin de vasos sanguneos
(angiogenesis) estimulados por los mediadores
provenientes del macrfago y por la accin de los
fibroblastos en el sitio de la lesin.
La accin moduladora que ejercen los macrfagos
sobre los fibroblastos es atrayndolos a la lesin,
estimulando su proliferacin e induciendo a la
produccin de colgeno, formando la matriz permanente
que consta de colgeno y proteoglicanos (sustancias de
crecimiento).
El tejido de granulacin corresponde al colgeno que
llena el espacio de la lesin y a los nuevos capilares que
se producen.

La granulacin - 1
El colgeno es la protena estructural predominante
en el cuerpo humano, se caracteriza por tener a los
aminocidos: glicina, hidroxiprolina e hidroxilisina.
En la sntesis de las dos ltimas se requiere de
hidroxilacin con una enzima que acta
con
cofactores como hierro, cido ascrbico (vitamina c) y
el alfaceto glucorato.

La formacin de colgeno se inicia en el 2 da de la


lesin, alcanza su pico el da 5 y 7, de manera que a
los 21 das (3 semanas) se alcanza la mxima masa
de colgeno y la produccin desaparece hacia el da
60.

La granulacin - 2
Coagulacin es un proceso regulador de proceso de
produccin de colgeno.

La angiogenesis, es mediada por clulas endoteliales


y acompaa al proceso de granulacin.
El factor de crecimiento del endotelio vascular y
principalmente el factor de crecimiento transformador
beta (FCT - beta) son las principales citoquinas
responsables de llevar a cabo la formacin de nuevos
vasos sanguneos.

3.2.- La epitelizacin
Se inicia desde el primer da de la lesin.
Mediado por los queratinocitos que se encuentran en
la membrana basal.

La funcin de dichas clulas es la de regenerar una


barrera contra la infeccin y evitar la prdida
hidroelectroltica.
El factor de crecimiento epidermoide (FCE) los
factores de crecimiento transformadores alfa y beta
(FCT-alfa y FCT-beta) inducen tanto la proliferacin de
los querotinocitos como su migracin a travs de los
bordes no epitelizados de la herida.

La epitelizacin - 1
Dichas citoquinas son producidas por plaquetas,
macrfagos y por los mismos queratinocitos.
El factor humedad estimula la epitelizacin.

Las bacterias, el exudado y tejido necrfico demoran


la epitelizacin.
Plasmina, degrada la fibrina que se encuentra en el
espacio permitiendo o facilitando la migracin de los
queratinocitos a travs de la herida.
Plasmina se deriva del plasmingeno que se
encuentra dentro del cogulo de fibrina y es activado
por protenas activadoras del plasminogeno,
producidos por queratinocitos.

La epitelizacin - 2
En una herida profunda la dermis est destruida o
removida, en tal caso, la epitelizacin ocurre desde
los bordes de la herida a un promedio de 1 a 2
mm/da, dependiendo de la vascularidad y del tejido
de granulacin.
En una herida superficial con dermis no
comprometida, la epitelizacin es el resultado de la
migracin de clulas epiteliales de los restos
dermales. Este proceso dura aproximadamente de 7 a
10 das.

3.3.- CONTRACCIN
Representado por la diferenciacin de los fibroblastos
o miofibroblastos despus de la primera semana
mediado por F.C.T. beta.
Miofibroblastos tienen la capacidad contrctil
importante que hace que los bordes de la herida se
aproximen ms rpidamente encogiendo sus
extremos gracias a las fuerzas centripetas que
ejercen dichas clulas.

Despus de esta fase la apariencia de la herida es


mucho menos inflamada y con una fuerza tensil del
30% de la definitiva.

IV.- FASE DE REMODELACIN


ltima fase.
Duracin de 3 semanas a dos aos.
Se caracteriza por depsito de colgeno en la herida.
Fuerza tensil depende de calidad, cantidad y buena
organizacin del colgen.
Incremento de la cantidad de colgeno produce
cicatrices queloides e hipertrficas.

FASE DE REMODELACIN - 1
Protenas de la cicatrizacin

Fase inicial

: fibrina y fibronectina

Fase intermedia : proteglicanos y glicosaminaglicanos


Fase final

: colgeno

Colgeno en la cicatriz
Fase inicial : tipo III, no da fuerza tensil apropiada.
Fase final

: tipo I por incremento de fibroblastos

En piel lesionada, se instala colgeno inicial con finos


filamentos paralelos a la piel, luego se va engrasando y
adquiriendo su fuerza tensil definitiva que llega a 80% de
piel sana.

Caractersticas de las tres fases de la


cicatrizacin
Cogulo/
hemostas

Factores
Crecimiento

Depsito
colgeno

Colgeno
definitivo

Fibroblastos
Linfocitos
Macrofagos
Plaquetas
Neutrofilos

Vasocon

Vasodilatacin

Inflamatoria
Proliferacin
Remodelacin

Injuria

3 das

7 das

3 sem.

1 ao

CICATRIZ

Es la restauracin de la solucin de continuidad de un


tejido.

Caractersticas de cicatriz normal


1.
Plana o Epidermica
* No presenta relieve
* No deja marca
* Mantiene elasticidad relativa
* Puede aparecer hiperemica o hipocromica
2. Atroficas
* Presenta bajo relieve
* Son deprimidas
3. Hipertroficas
* Hace prominencia

CICATRIZ PATOLGICA O VICIOSA


1. QUELOIDE
* Pseudo formacin tumoral.

* Invade tejido sano como seudopodos


* En determinadas condiciones fisiolgicas: Embarazo, juventud (12-20
aos), quemaduras en regin esternal, cara y cuello, post deltoidea.
* Constituye trastorno fsico funcional psicolgico.
* Txo: Corticoites (kenacort A)
2. RETRCTIL
* Tensin de bordes

* Se presenta en pacientes quemados y en heridas con prdidas de


sustancia.- Artic. Cuello, axila, deseos.
* Txo: Plasta

3. DOLOROSA
* Causa molestia
* Tratamiento corticoides

4. HIPERTROFICA
* Crece en altura como un tumor.

FACTORES SISTEMTICAS Y LOCALES


QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN
DE HERIDAS
1. DESNUTRICIN
Masa muscular y grasa
de vitaminas y minerales
Retarda cicatrizacin en pacientes qco.

En Pre Op. Correccin para obtener un balance nitrogenado + Txo: Adm. AA.
2. CARENCIA DE VITAMINAS C
Ocurre en ancianos, enfermos crnicos y desnutridos.
Se produce defidencia en Hidroxilacin de la prolina del Fibroblasto:
Produccin de colgeno.
Sangrado fcil de tejido y granulacin y poco resistente.
Deshicencia de herida es ocho veces > que normal.

3. DEFICENCIA DEL CINC


Afecta fase de proliferencia celular de la cicatrizacin

4. CHOQUE, INFECCIN, ACIDOSIS


Afecta fase celular de cicatrizacin
Se exacerba en enfermos renales o hepticos

5. INSUFICIENCIA RENAL Y URENIA


Condiciona aumento de infecciones
Retrasa proceso de cicatrizacin

6. CORTICOIDES
Accin antiflamatoria
Nitrgeno, potasio, infecciones.

7. ASPIRINAS
Antiinflamatorio potente
Impide agregacin plaquetaria

Sangrado
8. CUERPOS EXTRAOS
Retarda cicatrizacin
9. MOVILIZACIN EXCESIVA
10. IRRADIACIN

Altera respuesta inflamatoria

Altera proliferacin celular

11. QUIMIOTERAPIA E INMUNOSUPRESIN


ACTITUD: Apoyo nutricional, Transfusin sangunea, antibiticos,
Tca. Qca. Depurada.

SUTURAS

SUTURAS QUIRRGICAS
Definicin :
Son hebras de origen
natural o sinttico que
sirven para unir los
bordes de una herida y
favorecer el proceso de
cicatrizacin.

PRINCIPIOS GENERALES :

Conseguir una buena eversin de los bordes

Cerrar por planos en heridas profundas o en el


caso que existan espacios muertos.
Disminuir la tensin de la herida antes de
cerrarla mediante diseccin dermograsa con
tijera o bistur.
Aplicar la tensin adecuada .

CARCTERSTICAS DE LAS
SUTURAS
MATERIAL DE
SUTURA IDEAL

Adecuado para todos los propsitos, de material que pueda utilizarse


en cualquier procedimiento qx (slo vara el calibre y la fuerza de
tensin).
Estril.
No electroltico, no capilar, no alergnico, y no carcinognico.
No ferromagntico, como es el caso de las suturas de acero
inoxidable.
Fcil de manejar.
Con mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento
bacteriano.
Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.
Resistente al encogimiento de los tejidos.
Absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su
propsito.

MANTENER LAS SIGUIENTES CUALIDADES:

1.
2.

3.
4.

5.

Fuerza de tensin elevada y uniforme, que


permita el uso de calibres ms finos.
Dimetro uniforme.
Estril.
Flexible para facilidad de manejo y seguridad
del nudo.
Sin sustancias irritantes o impurezas para una
ptima aceptacin tisular.

SUTURAS

CLASIFICACIN

Segn
Absorcin: absorbibles y no absorbibles.

Origen: naturales, sintticas, metlicas, qumicas y


biolgicas.

Color: transparentes (claras) y coloreadas.

Resistencia: poca, mediana y alta.

Calibre (dimetro): 3-0 5-0 .. a > N < calibre

Tejido: monofilamentosas, multifilamentosas y trenzadas

SEGN SU ABSORCIN

SUTURAS ABSORBIBLES.

Desaparecen gradualmente del organismo


Pierden la mayora de la fuerza de tensin en
60 das
Provocan reacciones inflamatorias en el
organismo.
Ind:
Suturas profundas, mucosas y TCSC.
Ligaduras de vasos.

SUTURAS ABSORBIBLES
NATURALES

Catgut Simple
Catgut Crmico
Cinta de Catgut

SINTTICAS
Multifilamento:

Acido Poligliclico

Acido Poliglactin (vicril)


Monofilamento:

Polidioxanona

Poliglecaprone

SUTURAS ABSORBIBLES
NATURALES

CATGUT SIMPLE :
Filamentos de colgeno de
serosa bovina

Ind: Cx gral,
gastrointestinal.

Absorcin : 70 das por


fagocitosis.
Estructura :
monofilamento.
Calibre: 6/0 a 3 .

CATGUT CROMICO
Filamento de colgeno de
serosa bovina , tratado con
sales de cromo.
Ind: Proced Qx de urologa ,
ginecoobstetricia otras
espec.
Absorcin : 90 das ,
fagocitosis.

Estructura : monofilamento.
Calibre 6/0 a 3 .

SUTURAS ABSORBIBLES SINTTICAS:


MULTIFILAMENTO
ACIDO POLIGLICOLICO

Elevada resistencia a la
traccin y mnima
reaccin tisular.
Cx gral, plstica,
oftlmica, urolgica,
traumatolgica .
Absorcin: 60-90 das,
hidrlisis.
Hebra multifilamento
trenzada.

CUALIDADES IDEALES DE LA
SUTURA
1.

Resistencia a la tensin.

6.

Relativa ductilidad (elongacin


lineal relativa mnima)

2.

Flexibilidad (resistencia a la
torsin; nudos no deslizables).

7.

Reabsorcin lenta sin irritacin


ni trombogenicidad en suturas
absorbibles.

8.

No creacin de espacios libres


para la produccin bacteriana
como sucede con los
intersticios de las suturas
tensadas.

9.

Que no produzcan distorsiones


en las imgenes radiogrficas

3.

Inertibilidad qumica (que no


produzca alergia,
hipersensibilidad,
carcinogenicidad, ni reaccin por
cuerpo extrao o pirognica)

4.

Resistencia a altas temperaturas.

5.

Fcil deslizamiento

10. Bajo costo.

SEGN SU ABSORCIN

SUTURAS NO ABSORBIBLES
NATURALES
SINTTICAS
Lino
Nylon
Seda
Polipropileno
( multifilamento trenzado ) (monofilamento)
Acero Quirrgico
Polister

SUTURAS NO ABSORBIBLES
SEDA
MULTIFILAMENTOS
Ventajas:
Facilidad de manejo
Se necesita menos nudos
Mas economicos.

Incovenientes:
Peor tolerados
Mayor reaccion tisular
Retirada de punto mas
dolorosa.

POLIPROPILENO
MONOFILAMENTOS

Mejor tolerados
Menor reaccin tisular
Retirada de puntos menos
dolorosa.

SUTURAS NO ABSORBIBLES
Indic :
En suturas cutneas o mucosas que
vayan a ser retirados.
En estructuras internas que deben
mantener una tensin constante
(tendones, ligamentos .)
Fijacin de drenajes de piel .

AGUJAS

AGUJAS DE SUTURA
1.

2.

3.

Deben estar hechas de un metal inoxidable,


resistente, no friable para que pueda
doblarse sin romperse .
Las agujas de punta roma se usan para
suturas de tejidos friables o para canalizar
trayectos fistulosos .
El cuerpo de la aguja puede ser, recto o
curvo en distintos grados (1/2 crculo, 3/4
de crculo, 3/8 de crculo) y se presentan en
diferentes longitudes.

Agujas:
Rectas
Curvas:La curva forma el arco de las partes
de un crculo. A mayor profundidad, mayor
arco.

Redondas: Evita que la aguja, detrs del punto,


atraviese los tejidos que se van a suturar. Se
emplean en: intestino, vasos, otros tej.
blandos...

Cortante: Seccin triangular. Ayuda a penetrar


tej. densos como piel o tendones.

Caractersticas de las suturas


Catgut Crmico
70 cm
Tipo de hilo (hebra)

3/0
Calibre
hilo, aguja

Absorbibles:
Catgut Crmico (*)
Catgut Simple (*)
Cinta de Catgut
Glicosorb/ Acido Poliglicllico 5 3 2 1
0
Acido Poliglactn
2/0 3/0
No Absorbibles:
4/0
Acero Quirrgico Monof.
Cinta Polister
5/0 6/0
Lino Quirrgico
Nylon Azul / Negro Monof. 7/0
Nylon Negro Trenzado
8/0 9/0
Polister Trenzado
10/0
Polipropileno
Seda Negra Trenzada
Seda Virgen

Forma
Aguja

Punta
Aguja

H= circ.

R = redonda

V= crc.

D=3/8 circ.

25
Largo
Aguja

1A
Cantidad
Agujas

150 cm
1 Aguja

S = cortante

RS = redonda
micropunta

Largo
hilo

2 Agujas
4 65 mm

S/A
Multiempaque

100 cm
75 cm
70 cm
60 cm
45 cm

G=recta

LZ = espatulada

30 cm
15 cm

Anestesia
Lidocana

al 2 % sin vasoconstrictor
(adrenalina 1:100.000).
Se administra en infiltracin subcutnea
perilesional (desde el exterior hacia el
interior de la herida).
No usar vasoconstrictor zonas con
circulacin terminal (dedos nariz).

Tcnica de sutura

TCNICAS DE SUTURA
SUTURAS

DISCONTNUAS

SUTURAS

CONTNUAS

SUTURAS DISCONTINUAS

Cada punto realizado independientemente del otro.


Mas facilidad de distribucin de la tensin
favorecen el drenaje de la herida
son la mas empleadas .

Tipos :
Punto simple
Punto simple con el nudo invertido
Colchonero vertical, horizontal, horizontal
semienterrado.

SUTURAS
DISCONTNUAS

PUNTO SIMPLE
Bordes

evertidos

Puntos

equidistantes de los bordes de la

herida y nudos a un lado de la herida.

SUTURAS
DISCONTNUAS

PUNTO SIMPLE CON NUDO


INVERTIDO

PUNTO SIMPLE CON NUDO


INVERTIDO

Eliminar espacios muertos en el seno de la herida


Favorecer el afrontamiento de los planos internos y la
aproximacin de los bordes de la herida, lo que asocia
mejores resultados estticos

SUTURAS
DISCONTNUAS

PUNTO COLCHONERO
VERTICAL
Suturar

varios planos de la herida con


un solo material.
Buena eversin.
Punto hemosttico (ideal en cuero
cabelludo)
Con material no reabsorbible.

PUNTO COLCHONERO
HORIZONTAL

Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para


aproximar los bordes.

Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades,


repartiendo la tensin entre ambas.

Previene la dehiscencia de suturas.


Proporciona una buena eversin de los bordes.

Punto muy esttico (las lneas de tensin son paralelas a la


incisin, no dejando marcas horizontales.

Se realiza con material no reabsorbible

PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL


SEMIENTERRADO

Indicado para suturar heridas en forma de V,


colgajos cutneos o bordes de diferente grosor.

Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular


que pudiera aparecer en el vrtice.

Es una sutura de 3 puntos (2 cutneos de la porcin


no colgante de la herida y 1 drmico del colgajo de la
herida).

Se realiza con material no reabsorbible

SUTURAS CONTINUAS

Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo.


Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la
posibilidad de retirarlos en varias sesiones.

Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de la


sutura).

Contraindicadas si hay sospecha de infeccin.

Se ejecutan de forma ms rpida.

Buen resultado esttico.

PUNTO CONTINUO
BLOQUEANTE

Muy til en heridas de gran tensin, pues permite


ajustarla muy bien.

Indicado en heridas largas por su rapidez de


ejecucin.

Proporciona una adecuada eversin de los bordes.


Se realiza con material no reabsorbible.

PUNTO INTRADERMICO

Permite realizar una sutura sin atravesar la piel,


evitando las cicatrices por marcas de puntos.

Requiere una buena aproximacin de los bordes, no


debiendo existir tensin en la herida.

Inmejorable resultado esttico.

Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip).

Se realiza con material no reabsorbible


(monofilamento)

MANEJO Y RETIRO DE SUTURA

El tiempo para la retirada de los puntos


depende del:

Lugar donde esta la herida


Del tipo de hilo/material empleado

Plazos:
Cuero cabelludo: 7-8 das.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 de 4-6 das.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 de
7-8 das.

Cmo retirar un punto.

Vacunacin Antitetnica
Es

necesario tener en cuenta el estado de


vacunacin antitetnica del paciente.
Segn el esquema, se har profilaxis o no.

ESTADO DE
VACUNACIN

Heridas Limpias

Otras Heridas

No vacunado
Vacunacin
incompleta
Desconocida

1 Dosis
Antitetanica
(A.T.)

1 Dosis
A.T.+gammaglob
ulina

Completa 10 aos 1 Dosis A.T.de


1 Dosis de A.T.
recuerdo a los 10
aos
Completa >5 aos Nada
1 dosis A.T.
<10 aos
Completa<5aos
Nada
Nada
A. T.:Vacuna Antitetanica

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
Arribas Blanco, J.M.: Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de
Familia. Jarpyo Editores. Madrid, 2.000.
Caballero Martnez, F.: Gmez Martn, O.: y colaboradores.: Protocolo
de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Imsalud. Madrid, 1.996.

Lask, G.P.: Moy, R.L.: Principles and Techniques of Cutaneous


Surgery. Mc Graw-Hill. 1.996.
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://
http://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerSUTURAS/manual10.p
hp

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