PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Insuficiencia Renal
Crnica Terminal

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO.

Paciente adulta mayor de sexo femenino de las iniciales P.S.S.Y.
de 64 aos de edad, natural Trujillo La Libertad.
Familiar refiere que paciente presenta dificultad para orina,
llegando a no orinar. Adems dolor abdominal tipo clico en
epigastrio de leve intensidad acompaado de nauseas, sequedad
en mucosa oral. Al presentar sintomatologa y presentar evento de
intensidad de dolor en epigastrio (EVA 8), familiar decide acudir
por emergencia a HBT.
Paciente con diagnstico de hipertensin arterial desde hace 30
aos con tratamiento regular con enalapril 10 mg 2 tab c/12h,
gastritis con tratamiento regular de omeprazol 20 mg 1 tab
c/24h.Diagnstico mdico: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
TERMINAL. Sus funciones vitales a su ingreso fueron: P.A:
70/50mmhg, P: 80/min, Resp: 22/min, T:36.5C, SatO2: 93%. Se
encuentra hospitalizada en el HOSPITAL BELEN TRUJILLO en
el servicio de medicina en la cama N: 209.

DATOS GENERALES:

Nombre: P .S.S.Y.
Edad: 65 aos
Sexo: Femenino
Grado de instruccin:
Secundaria Completa.
Procedencia: Trujillo.
Domicilio actual: Guzmn
Barrn n 352. Trujillo.
Religin: Evangelista.
Ocupacin: Mecnico.
Estado civil: Casada.
Modo de ingreso:
Emergencia.
Servicio: Medicina.
N0 de cama: 209.
Fuente de informacin:
Historia Clnica.

ANTECEDENTES
PERSONALES
Y
PATOLOGICOS:
Hipertensin arterial desde hace 30
aos en tratamiento con Enalapril 10
mg.
Operada de Peritonitis hace 30 aos,
Hernioplastia umbilical hace 21 aos en
HBT.
Insuficiencia renal crnica terminal en
hemodilisis.
Hernia de ncleo palposo en regin
lumbar hace 4 aos sin complicaciones.
Transfusin 4 Paquetes de glbulos
rojos (marzo 2014)
Niega alergia a medicamentos y
alimentos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre falleci con diagnstico de

insuficiencia renal.

EXAMEN FISICO:
Apariencia General:
Paciente en MEG, MEN,
MEM, ventilando con CBN,
portadora de sonda Foley,
SNG, VPP en dorso de
brazo derecha en decbito
dorsal obligado.
Signos Vitales.
Temperatura: 36.5oC
Pulso: 80/min.
Respiracin: 22/min.
Presin arterial: 70/50
mmHg.
SatO2: 93%
Fio 2: 80%
Diuresis: 30ml.

Cabeza y cara:
Piel y anexos: Palidez ++/+++,
turgencia y elasticidad aumentada.
Uas : Plidas de bordes
irregulares.
Ojos: Pupilas isocoricas foto
reactivas,
conjuntivas
plidas,
cristalino blanquecino, escleras
blanquesina.
Nariz: Integra, sin deformidades, no
secreciones, ni lesiones, fosas
nasales permeables, con presencia
de sonda nasogstrica clampada.
Boca : Halitosis, no lesiones.
Cuello: Simtrico, cilndrico, en
regin lateral izquierda porta
catter
venoso
central
para
hemodialisis.

EXAMEN FISICO:
Trax:
Simtrico,
disminucin del frenillo
vocal, a la auscultacin
roncantes,
crepitantes
difusos en ACP.
Corazn:
No
se
evidencia soplos, ruidos
cardiacos
rtmicos
,
regulares
Abdomen:
Abundante
TCSC,
Globuloso
presencia de tumoracin
de 3 4 cm en rea
periumbilical

epigstrica.

Sistema nervioso: Glaswo

10 ptos,
Sistema
musculoesqueltico: Articulaciones:
disminuidos por presencia de
edemas en extremidades SS
e II ++/+++, Sin movilidad en
extremidades superiores e
inferiores.
Genitales: Con sonda Foley
conectada a bolsa colectora,
presencia
de
paal
descartable.
Ano y recto: Diferido.

DATOS DE LABORATORIO.
RANGO
REFERENCIAL
GLOBULINA

3.4 g/dl.

1,6 -4.3 g/dL

ALBUMINA

1.7 g/dl

3.2 . 5.6 g/dL

PROEINAS TOTALES

5.1 U/L

6.0 7.8 g/dL

GLICEMIA

80 mg/dl

70 . 110

UREA

101 mg/dl

10.00 50.00 mg/dl

CREATININA

3.75 mg/dl

0.600 . 1.100 mg/dl

HEMOGLOBINA

9.8 g/dl.

TRATAMIENTO MDICO:
Nombre o razn

Reposo semisentado

NPO

CFV C/h

BHE

SNG succion continua.

NaCl 0.9% 1000cc pasar reto 100cc .I II si

Frecuencia

Cada hora.

PAS< 90 mmHg

Dextrosa 10% 1000cc + NaCl 20% 1 amp.

EV pasar a XX gts/min.

NACl 0.9% 1000 a XX gts/min.

Meropenem 500mgr 1 amp. EV C/24h.

Metronidazol 500 mg 1frsco

Albumina 1 frasco EV

Adrenalina 10 amp. +dextrose 5% 100cc

EV 5cc/h

SS TAC ABDOMINAL PELVICA.

Cada 24 horas.
Cada 8 horas
Cada 12 horas.

ANALISIS E
INTERPRTACIN
DE DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS:
Piel fina, descamativa.
Paciente se encuentra en
su cama posicin semi
fowler en decbito dorsal.

Paciente con dificultad para movilizarse en

cama
Puede ser transitoria o prolongarse en el tiempo.

Puede llevar complicaciones a nivel psicolgico y

fisiolgico

-Temor.
- Impotencia.

- UPP.
- Necrosis te
tejidos.

La movilizacin del paciente

depender de:

Grado de
conciencia

Disposicin a
colaborar.

Las lceras por presin

Factores como: carga mecnica excesiva,
inmovilidad, incontinencia, y edad avanzada, entre
muchos otros.
Tambin aparecen debido a la presin sostenida de
una prominencia sea sobre una superficie externa.

Cizallamiento

Friccin.
Pudiendo provocar:

Del flujo
sanguneo

Muerte, necrosis.
Factores de riesgo

Edad
avansada

Inmovilidad

Obesidad

Prdida de la
sensibilidad

Humedad

Por lo expuesto se concluye el siguiente

diagnstico de enfermera:

Deterioro de la movilidad fsica R/C

deterioro neuromuscular.
Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea

R/C

inmovilizacin

fsica

evidenciado por UPP en e II grado en

zona sacra.

DATOS SIGNIFICATIVOS:
Paciente con VPP EN MSD Y
MSI).
Paciente en regin lateral
izquierda porta CVC para
hemodialisis.
Paciente con sonda Foley.

La Infeccin

Por la colonizacin de
microorganismos a travs de la
piel adyacente a catteres.
En el sitio de
insercin de
catter

La solucin
infundida

Determinantes

Alto riesgo de infeccin

R/C
procedimientos
invasivos:
catter
venoso central (CVC)
utilizado
para
el
tratamiento
de
hemodilisis,
V.P,
presencia de sonda
Foley.

Tiempo de cateterizacin .
Tipo o material de dispositivos.
Localizacin de las vas o catteres.
Cantidad de manipulaciones.
Tcnica asptica.
Estado inmunolgico.

DATOS SIGNIFICATIVOS:
Paciente con diagnostico de IRCT
con hemodialiss.
Paciente presenta edema en
MM.II.y SS.
Paciente con anuria.
Paciente con antecedentes de
hipertension.

Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Hay prdida progresiva e irreversible de la funcin
renal. Se inicia con el deterioro progresivo del
volumen de filtrado glomerular
Incapacidad corporal para la conservacin del
equilibrio de lquidos y electrolitos, y el metabolismo

-Retencin de
rea

Desechos
txicos
sangre

en

La uremia es un
sndrome clnico y
paraclnico,
que
refleja
disfuncin
Puede ser causada por diversas
sistmica
como
enfermedades como :
resultado de una
falla renal aguda
crnica.
Diabetes mellitus,
Pielonefritis, Hipertensin
glomerulonefritis crnica,

Hemodilisis

Es una tcnica que sustituye las funciones

principales del rin, haciendo pasar la
sangre a travs de un filtro donde se
realiza
su
depuracin,
retornando
nuevamente al paciente libre de
impurezas.

Est basada en las leyes fsicas y qumicas que

rigen la dinmica de los solutos a travs de las
membranas semipermeables, aprovechando el
intercambio de los solutos y del agua a travs de
una membrana de este tipo.

De esta manera mediante

transporte
difusivo y
convectivo, se extraen los
solutos retenidos.

Mediante ultrafiltracin, se
ajustar el volumen de los
lquidos
corporales
consiguiendo sustituir de este
modo la funcin excretora del
rin.

Por lo expuesto se concluye el siguiente diagnstico de

enfermera:

Perfusin
renal
ineficaz
Hipertensin E/P anuria.

R/C

Exceso del volumen de lquidos R/C compromiso de los

mecanismos reguladores E/P Urea 101mg/dL ,
Creatitina 3.75mg/Dl, edema +++/+++

DATOS SIGNIFICATIVOS:
Paciente no puede realizar
actividades de aseo personal por
s solo.
Paciente DEPENDIENTE

El arreglo personal y la higiene son

importantes en funcin de la salud
del paciente, adems dignifica a la
persona y eleva su autoestima.
Tengamos en consideracin que el
baarse es una de las actividades
bsicas de la vida diaria, la cual
fuimos capaces de aprender
durante la infancia y con ello
cobramos independencia. El bao
se realiza principalmente para
promover la higiene personal y
evitar malos olores.

El AUTOCUIDADO es la prctica que las

personas realizan, dentro de un marco
temporal concreto, en su propio
beneficio para lograr el mantenimiento
de la vida, su funcionamiento saludable,
el continuo desarrollo personal y su
bienestar, debe aplicarlo cada individuo
de forma deliberada con el objetivo de
mantener su vida y su estado de salud.

Dficit en el autocuidado
Podemos relacionar la existencia de un deficiente
autocuidado cuando se evidencia a inmovilidad
fsica que puede definirse como la reduccin de
la capacidad para desempear actividades en la
vida
diaria
por
deterioro
de
funciones
relacionadas con el sistema neuromsculoesqueltico es alli que las personas no pueden
realizar un adecuado cuidado de su persona,
comparando con nuestro caso presentado
podemos concluir com el siguiente diagnostico de
enfermeria

R/C la disminucin de
la

movilidad

fsica

secundaria a la propia

patologa

los

elementos restrictivos
que lleva.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS:

Perfusin renal ineficaz R/C Hipertensin E/P anuria.

Exceso del volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos

reguladores E/P Urea 101mg/dL ,

Creatitina

3.75mg/dL, edema

+++/+++

Alteracin hematolgica R/C dficit de eritropoyetina E/P Hb 9.8

g/dL, facies plidas +++/+++

Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular.

Dficit en el autocuidado R/C la disminucin de la movilidad fsica

secundaria a la propia patologa y a los elementos restrictivos que
lleva.

Riesgo deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica.

Alto riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos: catter venoso

central (CVC) utilizado para el tratamiento de hemodilisis, V.P.,
presencia de sonda Foley.

Alteracion hematolgica R/C dficit de eritopoyetina

E/P Hb 9.8 g/Dl, facies plidas +++/+++ .
Objetivo: Vigilar la aparicin de signos y sntomas.
Cuidados de Enfermera:
Observar y reportar por signos y sntomas de anemia.
Vigilar el aumento de sangrado (hematuria) c/turno.
Vigilar la aparicin de palidez cutnea, sudoracin profusa,
taquicardia, hipotensin mantenida c/turno.
Realizar estudios analticos segn prescripcin mdica.
Administracin de derivados sanguneos (concentrados de
hemates) por prescripcin mdica.
Procurar la obtencin de hierro (Tratamiento mdico)
En caso de pacientes que requieran transfusin sangunea o
hemoderivados, ofrecer cuidados relacionados con el procedimiento
de transfusin.

 Las intervenciones de enfermera

designadas en la planificacin de los
cuidados fueron realizados segn los
problemas que presentaba la
paciente y se realizaron durante la
estancia en el Hospital BELEN de
Trujillo a la paciente de las iniciales
P.S.S.Y. Las actividades de
enfermera se llevaron a durante el
mes de setiembre del 2014 en el
servicio de MEDICINA INTERNA de
dicho hospital.

Valoracin: -Se recolectaron los datos mediante la observacin, el

examen fsico que se realizo a la paciente, revisin de la historia clnica de
la paciente
Diagnstico:- Para formular los diagnsticos se clasifico los datos
recolectados del paciente los cuales se estableci un diagnstico
agrupando cada uno de ellos comparando con la bibliografa para
sustentar cada anlisis de los diagnsticos.
Planificacin:-Se realizo segn la priorizacin de los diagnsticos a fin de
planificar intervenciones de enfermera que contribuyan al cuidado y
recuperacin de la salud; se planteo objetivos alcanzables para la
paciente previniendo lesiones que puedan causar dao a la paciente.
Ejecucin:-Las intervenciones de enfermera fueron realizadas durante la
rotacin de setiembre del 2014 en el servicio de MEDICINA INTERNA del
Hospital Beln de Trujillo.
Evaluacin:-La evaluacin se llevo a cabo en forma simultnea en cada
una de las etapas del proceso de enfermera con el fin de cambiar y
mejorar la atencin brindada a la paciente contribuyendo
en su
estabilizacin.

Bibliografa:

Jean Smith-Temple, Joyce Young Johnson. Gua de

procedimientos para enfermeras. Editorial Panamericana. Edicin
2. Espaa 2007.
Linda Juall Carpenito.Planes De Cuidados Y Documentacin De
Enfermera. Interamericana. Mcgraw-Hill.1Edicion. Madrid.
Espaa.
MARRINER Tomey, Ann. RAILE Alligood, Martha. Modelos y
Teoras en Enfermera. 4. Ed. Edit. Harcourt. Espaa, 1999.
pgs. 555.
Enfermera mdico quirrgico. Necesidad de movimiento. Serie
Manuales de Enfermera. Masson. Edicin 2. Barcelona 2000.
DIAGNSTICOS ENFERMEROS.NANDA INTERATIONAL20092011. DEFINICIONES Y CLASIFICACIN.ELSEVIER.ESPAA
2010.
http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEkppZZVZuMMLq
GQUk.php

GRACIAS