Aida Pastor del Campo

S.R.A. Hospital La Fe

Introduccin
Anatoma
Indicaciones de la ecografa carotdea
Cartidas normales
Placa ateroesclertica
Valoracin doppler de la estenosis carotdea
Indicaciones de tratamiento
Conclusiones

En Espaa el ictus es la primera causa de muerte en la

mujer y la segunda en el hombre y el principal responsable
de invalidez permanente en la edad adulta.

Un 20% de los ACV son lacunares. De los no-lacunares

(80%), el 60% son de origen atero-emblico y el 20% son
de origen cardaco (ACV cardio-emblico).

El compromiso obstructivo de la bifurcacin carotdea es

una de las principales causas de accidente cerebrovascular
(ACV).

La ecografa de las arterias cartidas es mtodo de

eleccin para el screening, diagnstico y monitorizacin de
la enfermedad aterosclertica.

 La CI no emite ramas en su trayecto extracraneal.

Ramas intracraneales: a. oftlmica, a. coroidea anterior,

comunicante post, a. cerebral media y anterior.
Lecho vascular cerebral distal de baja resistencia.
Circulacin colateral:

- extracraneal: circuito periorbitario (anastomosis entre

ramas de la art. oftlmica y ramas de la CE)
- intracraneal: polgono de Willis (anastomosis con el
sistema vertebro-basilar)
De la CE nacen las ramas: tiroidea sup, lingual, facial,
occipital, maxilar y temporal superficial.
Irriga la cara y el cuero cabelludo, lechos distales de alta
resistencia.
Ramas de la a. occipital se anastomosan con ramas de la vertebral, del tronco
tirocervical y del tronco costocervical formando el nudo anastomtico de Bosniak.
En el trayecto de la a. vertebral se describen 4 segmentos: V0 (origen), V1
(preapofisario o prevertebral), V2 (interapofisario o intervertebral), V3 (atlas), V4
(intracraneal).
El segmento V3 da origen a ramas musculares, que se vinculan con ramas de la a.
occipital para formar la anastomosis occipito-vertebral.

PACIENTES SINTOMTICOS

ICTUS: amaurosis fugaz, AIT o ictus menor y que pudieran

beneficiarse del tratamiento.

Sntomas neurolgicos en pacientes con stent.

PACIENTES ASINTOMTICOS

Soplos cervicales

Riesgo de ACV en procedimientos de ciruga mayor (se estima 25%):

Recomendado en pacientes mayores de 60 aos y en menores
de 60 aos con dos o ms factores de riesgo (HTA, diabetes,
tabaquismo).
Debate acerca de la indicacin quirrgica carotidea en estos
casos.

Seguimiento aterosclerosis carotdea

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino.
Cabeza hiperextendida y rotada 45 al lado contrario al examinado.

TRANSDUCTOR

Transductor lineal >7 MHz: valoracin del complejo ntimo-medial y morfologa

de la placa.
Transductor lineal < 7 MHz: examen Doppler.

IMAGEN
Escala de grises: valoracin del engrosamiento ntimo-medial y de la
placa aterosclertica.
Doppler color:
- deteccin de reas de flujo anormal que requieran anlisis espectral.
- diferenciacin entre estenosis crtica y oclusin
Doppler espectral:
- velocidad pico sistlico en cartida comn y cartida interna proximal.
- en las reas patolgicas, medida de la velocidad de flujo proximal, en la
estenosis y distal a ella.

Edad
Tabaquismo
HTA
Diabetes, dieta, obesidad, sedentarismo
Dislipemia, hiperuricemia
Sexo: varones ms frecuencia y severidad.
Clamidia pneumoniae: relacin entre infeccin previa y
aterosclerosis asintomtica.

Nefropata
Alcohol: asociacin inversa entre el consumo habitual MUY
LEVE de alcohol y el compromiso aterosclertico cervical.

Pared normal

ntima
Media
Adventcia

MARCADOR DE
ATEROSCLEROSIS PRECOZ.
El nico parmetro ecogrfico
recomendado por la American Heart
Association para el cribado de riesgo
cardiovascular.
Esta medida no suele incluirse en el
examen de pacientes sintomticos,
ya que no influye en la decisin del
tratamiento quirrgico de la
estenosis.
0.7-0.8 mm: normal
0.81 mm: indeterminado
> 1.0 mm: hipertrofia
miointimal (HMI)
> 1.3 mm : placa

Extensin y espesor: severidad mejor valorada con

imgenes transversales.

LOCALIZACIN
TAMAO
ECOGENICIDAD

Reduccin del dimetro:

<50%
50-69%
>70%
Estenosis crtica, suboclusin
Oclusin total

ESTRUCTURA
44%

SUPERFICIE

luz residual
% estenosis= 1-

x 100
luz vascular

 Hipoecognica (fibroadiposa)
Ecognica sin sombra acstica (fibrosa)
Ecognica con sombra acstica (calcificada)

LOCALIZACIN
TAMAO
ECOGENICIDAD
ESTRUCTURA
SUPERFICIE

- Homogenea: Uniformes y de superficie regular.

- Heterogenea: Hemorragia y lpidos intraplaca.
Inestables, potencial emblico.
LOCALIZACIN
TAMAO
ECOGENICIDAD
ESTRUCTURA
SUPERFICIE

 Regular
Irregular

LOCALIZACIN
TAMAO
ECOGENICIDAD
ESTRUCTURA
SUPERFICIE

ulcerada ?. El 50-70% tendrn sntomas

hemisfricos.
El color rellenar el defecto. No puede determinarse la
integridad de la ntima.
Debe diferenciarse de: exceso de color por ganancias
altas, artefactos de movimiento, baja escala de color o
artefacto de centelleo.

o Flujo laminar

o Flujo turbulento en bulbo carotdeo

Onda espectral normal

Cartida comn

Cartida interna

Flujo de baja resistencia:

picos sistlicos anchos y
flujo antergrado en distole

Cartida externa

Flujo de alta resistencia: pico

sistlico afilado, estrecho y flujo
retrgrado durante distole

Ecuacin doppler
2V o cos
=

C
V=

2o cos

V= velocidad del flujo

= cambio frecuencia doppler
C= velocidad del sonido en el tejido (1540 m/seg)
o= frecuencia original transmitida
= ngulo entre el transductor y el flujo sanguneo

48

Cos 0 = 1
Cos 90 = 0

seal ms intensa
ausencia de seal

El ngulo Doppler debe ser de 45-60

Suelen confundirse:
- ngulo de insonacin: entre el haz de US y el eje del vaso.
- ngulo doppler: entre el haz de US y el eje del flujo.
En los vasos patolgicos no coinciden el eje del vaso y el del flujo.
La correccin del ngulo se utiliza para calibrar la escala de velocidad para el
ngulo existente entre el haz de US y el flujo sanguneo.

El aliasing nos ayuda a identificar las estenosis. Es un artefacto

doppler que aparece cuando las velocidades de flujo son mayores
que la frecuencia de repeticin de pulso (PRF).
Pero tambin puede producirse
por:
- lnea basal alta
- PRF bajo
- ngulo de insonacin muy agudo
- frecuencias demasiado altas

correccin

-Descender la lnea basal

- aumentar el PRF
- aumentar el ngulo de
insonacin
- disminuir la F

El ensanchamiento de la onda espectral se produce por flujo turbulento.

Puede ensancharse erroneamente como consecuencia de un ngulo
doppler >60, caja de muestra >3.5mm o localizada demasiado cerca de la
pared arterial o por ganancias demasiado altas.

La seal doppler se pierde por la sombra acstica tras las placas

calcificadas, deberemos valorar la curva espectral antes y despus de
la placa.
Placa < 1cm:
- no flujo turbulento distal: no estenosis significantiva
- flujo turbulento distal: posible estenosis significativa, realizar otras
tcnicas de imagen.
Placa > 2 cm: otras tcnicas.

EFECTOS HEMODINMICOS DE UNA ESTENOSIS

SEGMENTO PREESTENTICO
Onda de frenado: cada
global de las velocidades,
con reduccin o ausencia
de distole (perfil de alta
resistencia).

EN LA ESTENOSIS
Aumento de
velocidades

SEGMENTO POSTESTENTICO
Onda parvus tardus: bajas
velocidades globales con
conservacin de las distoles,
desproporcionadamente altas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS ESTENOSIS CARTIDA INTERNA

PARAMETROS PRIMARIOS
GRADO DE
ESTENOSIS (%)

VELOCIDAD
PICO SISTLICA
ACI (cm/s)

Normal

PARAMETROS SECUNDARIOS

PLACA (%)

ACI/ACC
RATIO VPS

ACI VELOCIDAD
TELEDIASTLICA
(cm/s)

< 125

no

<2.0

<40

<50

<125

<50

<2.0

<40

50-69

125-230

>50

2.0-4.0

40-100

70-95

>230

>50

>4.0

>100

Suboclusin

Alta, baja o
indetectable

visible

variable

Variable

Oclusin total

indetectable

Visible, luz no
detectable

No aplicable

No aplicable

56%

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS ESTENOSIS SEVERA ACC O ACI

VPS >230 cm/s
placa que reduce > 50% del dimetro de la luz
aliasing (con escala de velocidades >100 cm/s)
ensanchamiento espectral
turbulencia postestentica
artefacto de soplo en el tejido adyacente a la arteria estentica
velocidad telediastlica > 100 cm/s
Ratio de velocidades ACI/ACC 4.0
sonido alto en el doppler pulsado

Estenosis del 70-95%

 Flujo asimtrico: diferencia de velocidades entre ambas cartidas

comunes > 20cm/s:
- normal
- estenosis proximal
- lesiones en tandem
- obstruccin distal
- diseccin
Velocidad normal en ACC > 45 cm/s
Si en ambas ACC > 135 cm/s: alto gasto cardaco (HTA, atletas)
Si en ambas ACC < 45 cm/s: bajo gasto cardaco (miocardiopatias,
patologa valvular o infarto de miocardio extenso).
En las arritmias la VPS debe medirse tras un latido normal.

Distincin importante: las suboclusiones

son candidatas a ciruga y las
estenosis completas no.

SUBOCLUSIN
signo de la cuerda
hilo de flujo
(doppler color, el power doppler
ayuda a su visualizacin por su
mayor sensibilidad a velocidades
bajas)
Importante ajustar los parmetros
para evitar FP
Sensibilidad 88%, especificidad 99%
Los contrastes ecogrficos son una
prometedora opcin para vencer
esta limitacin, aumentan la
sensibilidad en la deteccin de flujo
residual.

ACE

ACI

OCLUSIN
ICA visualizacin del trombo ocupando la luz
ausencia de flujo
flujo de alta resistencia en ACC
(disminucin o ausencia del flujo
diastlico)
internalizacin de la ACE (alto flujo
diastlico)
Si tras la bifurcacin carotidea nicamente vemos un vaso podremos saber si es la ACI o la
ACE por la salida de ramas desde la ACE.
A nivel extracraneal la principal ruta colateral es el circuito periorbitario (anastomosis entre a.
oftlmica y ACE), aparecer inversin del flujo periorbitario, anormalmente dirigido hacia el
interior de la rbita.
A nivel intracraneal la derivacin colateral depende del polgono de Willis.

ACC La ACI puede rellenarse por colaterales desde la ACE (internalizacin

de la ACE)

Arteriografa: es el gold standard, pero 1-2% de complicaciones

(ictus, exitus).
Ecografa: S: 87-98%, E: 60-97%, segn autores. Eco y
arteriografa acuerdo con el grado de estenosis en el 90% de los
casos. Ms barata. Inconveniente: dependiente de factores
tecnolgicos, de realizacin e interpretacin.
RM: mejor que la eco para vasos ocluidos y discriminacin entre
estenosis 70-95%. Sin embargo, la medicin de placas en vivo,
existe mejor correlacin con la ecografa que con la RM.
La RM y TC deben emplearse cuando los resultados de la eco
son indeterminados o si existe discrepancia entre la ecografa y la
clnica.
La arteriografa debe usarse cuando no hay consenso entre las
pruebas no invasivas o no hay concordancia con la clnica.

Existen 2 estudios en pacientes sintomticos:

- NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
- ECST (European Carotid Surgery Trial)

Conclusiones:
- Pacientes con estenosis 70% en la ACI se benefician del tratamiento
quirrgico en comparacin con aquellos que reciben tratamiento
conservador.
- En pacientes con estenosis del 50-69% tambin debera considerarse el
tratamiento quirrgico.
En pacientes asintomticos existen los estudios:
- ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)
- ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)
Conclusiones: en pacientes asintomticos con estenosis 60% el riesgo de
ictus tras la endarterectoma se reduce un 5.8% a los 5 aos, por lo que la
ciruga es beneficiosa si se realiza en centros con una morbi-mortalidad
3%

Estenosis 50%
Estenosis 50-69%

tratamiento mdico
asintomticos: tratamiento mdico y
seguimiento cada 6 meses
sintomticos >60%: tratamiento quirrgico
Estenosis 70% y suboclusiones
tratamiento quirrgico.
Oclusin total
no tratamiento quirrgico.

Ictus isqumico, con parestesias y paresias en MSD.

GRADO DE
ESTENOSIS (%)

VELOCIDAD
PICO SISTLICA
ACI (cm/s)

PLACA (%)

ACI/ACC
RATIO VPS

ACI VELOCIDAD
TELEDIASTLICA
(cm/s)

Normal

< 125

no

<2.0

<40

<50

<125

<50

<2.0

<40

50-69

125-230

>50

2.0-4.0

40-100

70-95

>230

>50

>4.0

>100

visible

variable

Variable

Visible, luz no
detectable

No aplicable

No aplicable

Alta, baja o
Estenosis
< 50%
Suboclusin

indetectable

Oclusin total

indetectable

Amaurosis fugaz ojo izquierdo

GRADO DE
ESTENOSIS (%)

VELOCIDAD
PICO SISTLICA
ACI (cm/s)

PLACA (%)

ACI/ACC
RATIO VPS

ACI VELOCIDAD
TELEDIASTLICA
(cm/s)

Normal

< 125

no

<2.0

<40

<50

<125

<50

<2.0

<40

50-69

125-230

>50

2.0-4.0

40-100

70-95

>230

>50

>4.0

>100

Estenosis
70-95%
Suboclusin

Alta, baja o
indetectable

visible

variable

Variable

Oclusin total

indetectable

Visible, luz no
detectable

No aplicable

No aplicable

Ecografa carotdea previa a ciruga mayor cardaca. Asintomtico

Estenosis 70-95%

Amaurosis fugaz ojo derecho

Derecha

Izquierda

Estenosis 70-95% bilateral

Sdr. sensitivo-motor hemicuerpo izquierdo

VELOCIDAD
PICO SISTLICA
ACI (cm/s)

PLACA (%)

Normal

< 125

no

<2.0

<40

<50

<125

<50

<2.0

<40

50-69

125-230

>50

2.0-4.0

40-100

70-95

>230

>50

>4.0

>100

Suboclusin

Alta, baja o
indetectable

visible

variable

Variable

Oclusin total

indetectable

Visible, luz no
detectable

No aplicable

No aplicable

GRADO DE
ESTENOSIS (%)

ACI/ACC
RATIO VPS

ACI VELOCIDAD
TELEDIASTLICA
(cm/s)

Suboclusin

La ecografa doppler es la primera tcnica de imagen que se

emplea para diagnosticar la estenosis carotidea.
Tiene la capacidad de evaluar a la vez la morfologa y las
alteraciones hemodinmicas.
La eleccin del tratamiento se basa en el grado de estenosis.
La ecografa doppler no puede precisar el procentaje de estenosis
exacto, pero consigue definir un rango de estenosis.
El resto de tcnicas diagnsticas (TC, RM y arteriografa) tienen
indicaciones propias.

GRACIAS