ARRITMIAS EN PEDIATRA

Eva Victoria Vsquez Gamarra

R1 Pediatra
HNERM

Nociones bsicas. EKG en pediatra

El electrocardiograma (ECG) nos muestra el registro
grfico de la actividad elctrica del corazn a travs
de electrodos situados en la piel.
Mtodo de eleccin no invasivo en el diagnstico de
arritmias y trastornos de conduccin.
El ciclo cardiaco est representado por una sucesin
de ondas (P, complejo QRS y T) que dan lugar a
intervalos (RR-QT) y dos segmentos (PR y ST).

Nociones bsicas. EKG en pediatra

En el ritmo sinusal normal, el impulso cardiaco se
origina del nodo SA, que despolariza la aurcula
derecha e izquierda dando lugar a la onda P.
El impulso llega hasta el nodo AV produciendo el
intervalo PR, posteriormente al Haz de Hiss y se bifurca
en sus dos ramas, derecha e izquierda, hasta las fibras
de Purkinje sobre el msculo ventricular produciendo el
complejo QRS.
La repolarizacin de los ventrculos origina la onda T.

SISTEMA ELCTRICO DE CONDUCCIN

INERVACIN SIMPTICA Y PARASIMPTICA

DEL CORAZN

Velocidad de conduccin del impulso

Nociones bsicas. EKG en pediatra

El registro se realiza en papel milimetrado donde cada
mm corresponde a 0,04 segundos a una velocidad del
papel de 25 mm/seg.
El ECG estndar consta de 12 derivaciones. En el
plano frontal la actividad del corazn se representa por
6 derivaciones de miembros Dl, Dll, Dlll, aVR, aVL y aVF.
La actividad en el plano horizontal se representa por
las derivaciones precordiales Vl, V2, V3, V4, V5 y V6.

Nociones bsicas. EKG en pediatra

RITMO: sinusal, cada onda P debe preceder a cada
complejo QRS con un intervalo PR regular, el eje de la
onda P debe estar entre 0 y 90 (P positiva en l, ll y a VF).
Se valora tambin si es regular o irregular.

FRECUENCIA: dividimos 1.500 (resultado de dividir 60

seg entre 0,04 seg que mide un mm) entre los mm
(cuadradito) del intervalo RR obtenemos de forma
rpida y fcil la frecuencia cardiaca.

Nociones bsicas. EKG en pediatra

EJE DEL QRS: en el RN, el eje se sita en 120-130, en el
nio menor de un ao, entre 90 y 100, y para el nio
mayor de un ao, entre 60-90. Podemos encontrar eje
desviado a la izq. en hipertrofia de ventrculo izq, BRI,
hemibloqueo anterior izq. El eje se desviar a la der. en
hipertrofia de ventrculo der, BRD.
ONDA P: valoraremos si existe una onda P por c/ QRS
y tambin su morfologa. La amplitud es normal hasta 3
mm y la duracin hasta 0,07 en lactantes y 0,09 en
nios mayores. Si son altas sugieren hipertrofia de
aurcula der. y si son prolongadas hipertrofia de
aurcula izq.

Nociones bsicas. EKG en pediatra

INTERVALO PR: se suele medir en Dll, desde el inicio de la
onda P hasta el inicio del QRS. Vara con la edad y la
frecuencia cardiaca de 0,08 hasta 0,18 seg. Un PR alargado
lo encontramos en el bloqueo de primer grado, como
variante de la normalidad, miocarditis, alteraciones inicas,
frmacos. Un PR corto sugiere preexcitacin (WPW).
QRS: - Duracin: vara con la edad, si ancho sugiere
bloqueo de rama, Sd. WPW, bloqueo intraventricular.
- Amplitud: tambin vara con la edad, son de gran amplitud
en hipertrofias ventriculares y alteraciones de la conduccin.
Los complejos tendrn baja amplitud en neonatos,
miocarditis, pericarditis, hipotiroidismo, etc.

Nociones bsicas. EKG en pediatra

ONDA Q: normalmente son estrechas (menor 0,02 seg) y
menores de 5 mm en V6. En menores de 3 aos pueden
aparecer de hasta 8 mm en Dlll o en V1 en RN.
SEGMENTO ST: lo normal es que sea isoelctrico pero en
lactantes y nios pueden existir elevaciones o depresiones
de hasta 1 mm en derivaciones de los miembros y de 2 mm
en las precordiales. En adolescentes sanos, podemos
objetivar lo que se denomina repolarizacin precoz del
adolescente con un aumento de ST hasta 4 mm en V4-V6 y
l, lll, aVF con ondas T altas sin significado patolgico.

Nociones bsicas. EKG en pediatra

ONDA T: su eje normal se encuentra entre 0 y 90 siendo +
en V1 en los primeros das de vida y negativa hasta los 10
aos. Siempre ser positiva en V5 V6. Encontramos ondas T
picudas en hiperkaliemia, hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Las ondas T planas aparecen en neonatos normales,
pericarditis, hipokaliemia, hipotiroidismo, etc. La T puede
aparecer invertida en miocarditis, pericarditis, isquemia, etc.
INTERVALO QT: vara con la frecuencia cardiaca. Si est
prolongado puede ser congnito, por miocarditis,
hipocalcemia, traumatismo craneal, frmacos, etc.

ARRITMIAS EN PEDIATRA

DEFINICIN
Alteracin del ritmo normal cardaco

CLASIFICACIN
Asociada a cardiopata
No asociada a cardiopata

Supraventriculares
Ventriculares

Bradiarritmias
Taquiarritmias

ETIOLOGA

Corazn Normal.
Cardiopata Reumticas
Cardiopatas Congnitas
Miocardiopatas
Intoxicacin por Digital
Hipoxia
Alteraciones Electrolticas
Exceso de Drogas Vasoactivas

ETIOLOGA
Las causas ms comunes de arritmias se
recuerdan con una nemotecnia: 6 H y 5 T
Las 6 H son:
1. Hipoxia.
2. Hipovolemia.
3. Hipotermia.
4. Hipo/hiperkalemia.
5. Hipoglicemia.
6. Hidrgeno in
exceso (acidosis
metablica).

Las 5 T son:
1. Taponamiento.
2. Tensin neumotrax.
3. Trombosis (coronaria
o pulmonar).
4. Toxinas.
5. Trauma.

Las arritmias ms comunes:

Arritmia Sinusal
Bradicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Extrasstoles supraventriculares
Extrasstoles ventriculares

Sntomas ms frecuentes:

Palpitaciones
Dolor torcico
Naseas
Letargo
Disnea.

Signos de inestabilidad hemodinmica:

Shock con hipotensin.
Alteracin del estado de consciencia.
Colapso sbito.

SUPRAVENTRICULARES

ARRITMIA SINUSAL

Irregularidad del latido cardaco causada por

aumento y disminucin cclicos de la frecuencia
del ritmo sinusal
La ms frecuente arritmia respiratoria por efecto
vagal.

ARRITMIA SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL
Arritmia organizada en el ndulo sinusal
caracterizada por frecuencia cardaca
inferiores a los normales.
RN < 100
Lactante y nios mayores < 60

BRADICARDIA SINUSAL

BRADICARDIAS ETIOLOGA

Estados hipermetablicos
Hipertensin intracraneal
Digital
Morfina
Propanolol

BRADICARDIAS TRATAMIENTO
Signos o sntomas
graves secundarios a
bradicardia
Atropina 0.5- 1
mg/kg/dosis

Dopamina 520ug/kg/min
Epinefrina 2-10ug/min

Isoproterenol 2-10ug/min
Marcapaso

TAQUICARDIA SINUSAL

Ritmo sinusal
RN >160 latidos por minuto
Lactante > 140 latidos por minuto
Mayor de un ao > 120 latidos por minuto

TAQUICARDIA SINUSAL

TAQUIARRITMIAS
ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA CARDIACA - ETIOLOGA
Causas cardiacas

Por catecolaminas

Arritmia previa
Fallo cardaco
Estrs
Hipovolemia
Hipotermia

Dolor
Hipercarbia

Por drogas

Anestsicos Halogenados
Anestsicos Locales Con
Adrenalina
Ketamina
Atropina
Naloxona
Neostigmina

Alteraciones hidroelectrolticas

Acidosis
Hiperpotasemia
Alcalosis
Hipopotasemia
Hipercalcemia

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXSTICA (TPSV)
Taquicardia por reentrada, requiere una
estructura anatmica o cambios funcionales en
la conduccin.
Inicia y termina bruscamente
Las ms frecuentes en la edad peditrica
Frecuencia 200 300 latidos por minuto
El RR es regular y tienen un QRS estrecho
(excepcionalmente ancho cuando exista
bloqueo de rama o conduccin antergrada
de ven- trculo a aurcula).
La onda P generalmente no se distingue.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXSTICA (TPSV)

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXSTICA (TPSV)
TPSV puede aparecer sin causa aparente
Aumento de catecolaminas y tono
simptico
Ejercicio excesivo
Estimulantes (alcohol,caf,tabaco)
Alteracin de electroltos y del equilibrio
cido bsico
Hiperventilacin
Estrs emocional

TAQUICARDIAS TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en corregir la causa
primaria
El manejo medicamentoso dejarlo como
alternativa cuando cae el gasto cardiaco.
La decisin depender de la repercusin
hemodinmica de la arritmia.

Tratamiento algoritmo Taquicardia

TAQUICARDIAS TRATAMIENTO
Ligera sedacin del paciente
Maniobras vagales
Adenosina: IV en bolo rpido de 0,10 a 0,15 mg/Kg. Al
administrar la medicacin, se provoca una
pausa elctrica, por lo que se debe tener siempre
monitorizado al paciente.
Verapamilo: IV en bolo de 5 mg/Kg, repartida en
alcuotas de 1mg por vez, dadas cada 5 minutos.
Amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg).
Cardioversin.
Tratamiento definitivo: ablacin por radiofrecuencia
dependiendo del cuadro clnico y la edad del
paciente

FLUTTER AURICULAR
Frecuencia de 250 350 l/min.auriculas
Onda P forma de diente de sierra, regulares
en forma y ritmo ondas F
Los ventrculos no se contraen a la misma
velocidad
Tipos 2:1, 3:1
Tratamiento Digital y Amiodarona

FLUTTER AURICULAR

FIBRILACIN AURICULAR
Origen en mltiples focos ectpicos o
reentradas auriculares
Frecuencia de 350 600 l/min.auriculas
No existe onda P
Ondas f
El ritmo ventricular es irregular con frecuencia
rpida
Tratamiento: Digoxina, Betabloqueantes,
Amiodarona

FIBRILACIN AURICULAR

Tratamiento de la fbrilacin auricular(FA)

o futter auriculares(FA)
1. Convertir a ritmo sinusal
Farmacolgicamente:
Disminuir frecuencia ventricular: betabloqueadores BB, bloqueadores de
canales de calcio -BCC- y digital.
Control
arritmia:
amiodarona (procainida o
flecainida).
Elctricamente: cardioversin (si
la
FA
tiene
ms de 48 h, anticoagular por tres semanas con
warfarina).
2. Radiofrecuencia - ablacin.
3. Marcapaso auricular transesofgico.

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES
ESV aisladas
ESV acopladas en pareja
ESV repetitivas : Bigeminismo
Trigeminismo
Tetrageminismo

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES
ETIOLOGA

En la mayora no hay causa aparente

Aumento de catecolaminas y tono simptico
Infecciones
Emociones
Frmacos simpatomimticos
(adrenalina,noradrenalina, isoproterenol)
Desequilibrio hidroelectroltico
Hipoxia
Toxicidad digitlica
Dilatacin o hipertfia de aurculas
Miocardiopata

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES
Generalmente no requieren tratamiento

Paciente hemodinmicamente estable o inestable

Oxgeno
Suspende frmacos
simpaticomimticos
y Digital

VENTRICULARES

 EXTRASSTOLES V: El latido se produce en una zona

del ventrculo que no es la de conduccin y da
lugar a QRS ancho no precedido de onda P, con
pausa compensadora.
TAQUICARDIA VENTRICULAR: Existen ms de 3
extrasstoles a frecuencia superior a 100 lpm. Puede
ser sostenida (cuando dura ms de 30 seg o
produce inestabilidad hemodinmica), no
sostenida, monomrfica o polimrfica (en este
grupo incluimos la Torsade de Pointes.)
FIBRILACIN VENTRICULAR: Aparece una
activacin catica y desorganizada

EXTRASISTOLE VENTRICULAR (EV)

Latidos prematuros de foco ectpico

Complejo QRS ensanchado
Onda T opuesta al eje principal del QRS
No existe onda P
Pausa compensatoria

EXTRASISTOLE VENTRICULAR
CRITERIOS DE PELIGRO:
Ms de 5 EV en un minuto
Ms de 3 seguidos, uno a continuacin
de otro
EV de diversas morfologas (varios focos
ectpicos)

EXTRASISTOLES VENTRICULARES

EXTRASISTOLE VENTRICULAR
TRATAMIENTO
Lidocaina 1mgr/Kg/ dosis
Si existe bradicardia aplicar primero
Atropina

QT PROLONGADO
QT. Tiempo de desporalizacin y
repolarizacin ventricular
QTc normal <0.44 seg
QT prolongado: Arritmias
Sntomas: Sncope y/o convulsiones
Fibrilacin Ventricular
Muerte sbita

CAUSAS DE QT PROLONGADO ADQUIRIDO

FARMACOS:
Antiarrtmicos: Quinidina, procainamida,
amiodarona
Antidepresivos: Tricclicos, Imipramina,
Tetraccilicos
Antihistamnicos: Astemizol, Terfenadina
Antibiticos: Macrlidos, Eritromicina,
Claritromicina, Sulfametoxazol, Cloroquina
Neurolpticos: Clorpromazina, Haloperidol
Proquinticos: Cisaprida

CAUSAS DE QT PROLONGADO ADQUIRIDO

ALTERACIONES ELECTROLTICAS:
Hipokalemia aguda y crnica
Hipocalcemia crnica
Hipomagnesemia crnica

CAUSAS DE QT PROLONGADO ADQUIRIDO

CONDICIONES MDICAS
Miocarditis
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Encefalitis
TEC
Accidente Vascular Cerebral
Ayuno prolongado
Anorexia nerviosa

QT PROLONGADO:

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN:
BLOQUEOS CARDIACOS
ETIOLOGA
Bloqueo A-V congnito
Ciruga cardiovascular
Intoxicacin Digitlica

BLOQUEOS CARDIACOS
CLASIFICACIN
Bloqueo A-V de primer grado
Bloqueo A-V de segundo grado
Bloqueo A-V de tercer grado o Bloqueo A-V
completo.

BLOQUEOS A-V DE PRIMER GRADO

Alargamiento del espacio PR de acuerdo a la
edad y frecuencia.

BLOQUEOS A-V DE SEGUNDO GRADO

No todos los impulsos del ndulo
sinoauricular pasan a los ventrculos
Su paso es impedido por ndulo A-V

BLOQUEOS A-V DE SEGUNDO GRADO

Tipo I o Wenckebach: Alargamiento

progresivo del espacio PR la ltima sin
conduccin
Marcapaso en sintomticos

BLOQUEOS A-V DE SEGUNDO GRADO

Tipo II cada nmero determinado de onda P
hay una que no transmite. 2:1 3:1 etc.

BLOQUEOS A-V DE TERCER GRADO

Ningn impulso del ndulo sinusal
estimula los ventrculos
El estmulo es de un foco ventricular
Ninguna P se sigue de QRS
Marcapaso

BLOQUEOS A-V DE TERCER GRADO

Origen ectpico auricular
Aparecen antes de un latido normal
(prematuros)
Complejos QRS de morfologa normal
Precedida de onda P diferente a la normal
Pausa no compensatoria

ANTIARRTMICOS CLASIFICACIN:
Clase I : Estabilizadores de membrana por bloqueo
de los canales rpidos del sodio
Ia: Quinidina, Procainamida, Disopiramida
Ib: Mexiletina, Lidocana, Tocanida
Ic: Propafenona, Flecanida, Encanida
Clase II : Bloqueantes de receptores b-adrenrgicos
Atenolol, Propranolol, Bisoprolol
Clase III: Bloqueantes de los canales del potasio
Amiodarona, Sotalol, Bretilio
Clase IV: Bloqueantes de los canales del calcio
Verapamilo, Diltiazem, Nifedipino

ANTIARRTMICOS:
Amiodarona: Flutter y Fibrilacin auricular ,TSV,
tormenta arrtmica (eleccin)
Dosis fibrilacin y flutter 5mg/kg en 1 hora luego
15mg/kg infusin continua
Dosis TSV 5 mg/kg en 1 hora repetir dosis en 1 2
horas. Perfusin 0.5mg/m
Atropina: Bradicardia sinusal, Bloqueo A-V Dosis
0.02 mg/kg/dosis mnimo 0.1mg
Adenosina: TPSV 1eleccin 0.1 mg/kg (1 dosis) y
0.2 mg/kg (2 dosis y posteriores)
Diltiazem: Control de Fr. ventricular en fibrilacin y
flutter Dosis 0.25 mg/kg en 3 minutos, repetir en
20 a 30 seg.

ANTIARRTMICOS:
Isoproterenol: Bloque A-V de 2 grado o completo
sintomtico, bradicardia, paro sinusal sin respuesta a
atropina. Dosis 1-2ug/min aumentar de acuerdo a
respuesta. Hasta 20ug/min
Lidocana: Arritmia ventricular, taquicardia y fibrilacin
ventricular. Dosis 1mg/kg/dosis
Propanolol: Arritmias supraventriculares (taquicardias,
extrasstoles) QT prolongado sin bradicardia, tormenta
arrtmica Dosis 0.02mg/kg/dosis mnimo 0.1 mg.
Procainamide: Taquicardia ventricular (1eleccin)
fibrilacin auricular con WPW. Dosis 10 a 20ug/kg en 3
minutos
Verapamilo: TSV (eleccin),control de Fr. Ventricular en
flutter y fibrilacin. Dosis 0.1 a 0.2 mg/kg en 3 minutos
repetir 20 a 30 minutos