Risco de Transmissão Ocupacional

15-06-05
Risco de Transmisso Ocupacional

(Hepatites B e C e HIV)
Sinaida Teixeira Martins

Investigao e Preveno de Infeco e Eventos Adversos
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria
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Risco Ocupacional
Risco: probalidade de ocorrncia de um evento no

desejado (acidente de trabalho)
Ocupacional: relacionado aos procedimentos

especficos profisso desempenhada
Risco
Incapacidade
para Nacional
trabalho
Agncia
Acidente
Conseqncia
Danos pessoais
leso corporal
pertubao funcional
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Riscos de Doena Ocupacional

no ambiente hospitalar
Estimativa anual de acidentes com AGULHA
Lavanderia, higiene e limpeza

Auxiliares enfermagem
Enfermeira
Profissionais laboratrio
Mdico, dentista e internos
11.700 a 45.300
9.900 a 17.900
2.800 a 4.300
800 a 6.500
100 a 400
Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

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Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com

prfuro-cortantes / ano em hospital EUA
Verdadeira incidncia desconhecida
Subnotificao
Agncia Nacional
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Subnotificao
Subnotificao
altas taxas: 40 a 95% das exposies envolvendo
material biolgico no so notificadas.

mdia 50% subnotificao.
Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.
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Subnotificao
Coutinho AP et al.SHEA/2004
Evaluation of Under-Reporting of Occupational
Exposure in an University Hospital - PHASE III

Entre as fase 1 e 2: treinamento
Entre fase 2 e 3: informao impressa

Under-reporting
Occupational exposure
31%
Phase 3
39%
34%
Phase 2
43%
49%
Phase 1
Agncia Nacional
0%
48,98%
20%
40%
60%
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Questes
Hospital de agudo
Hospitais de longa permanncia (PQ)
Assistncia ambulatorial (clnicas de esttica)
Assistncia domiciliar (descarte)
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Custos com exposies ocupacionais

exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas
profilticas ps exposio, acompanhamento, etc
Custos ps exposio
sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.
incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.
compensao por soroconverso: US$ 1300 milho.

Custo psicossocial: no estimado.
Health Canada, 2002.
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Acidentes com prfuro-cortantes
CDC: National Surveillance System for Healthcare

Workers - NaSH
236.000 acidentes percutneos / ano
75% (177.000) = prevenveis

GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.
Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH

compensao 439 acidentes percutneos analisados (1 ano)
74% prevenveis (alterao do comportamento).
Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003
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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO
Hepatite pelo vrus B

6-30 %
Hepatite pelo vrus C

1,8 % (0-7%)
HIV
0,3% percutnea
0,09% mucosa
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Guideline CDC, 2001
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Hepatite pelo vrus B
Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte

HBsAg e HBeAg positivos:
hepatite clnica: 22 a 31%

converso sorolgica: 37 a 62%
Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte

HBsAg positivo e HBeAg negativo:
hepatite clnica: 1 a 6%
converso sorolgica: 23 a 37%
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Guideline CDC, 2001
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Hepatite pelo vrus C
Aps acidentes percutneos com agulhas com

lmen: 1,8% (0 a 7%)
aps exposio de mucosas: < 1%
aps acidentes com agulhas sem lmen (?)

Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)
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HIV
Aps acidentes percutneos: 0,3%
aps exposio de mucosas: 0,09%
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Guideline CDC, 2001
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Hepatite B
Em profissionais da sade
3 a 4 vezes maior populao

geral
Tipo de exposio
Categoria profissional
Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.
Tempo de trabalho
Cirurgies 13 - 18%
Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.
Dentistas
Perodo de incubao:
45 -180 dias
12 - 27%
CDC. MMWR, 42: maio, 1993.
Fatores de Risco
Meio ambiente
7 dias
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Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978
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Hepatite B
> 50% formas assintomticas

90 - 95% = cura (adultos)
5 - 10% = forma crnica (adultos)
CIRROSE HEPTICA
HEPATOCARCINOMA
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Hepatite B
Hepatite B por exposio ocupacional

EUA - 1.000 casos/ano
250 casos = Doena clnica
63 casos = Cronicidade
4 casos = Carcinoma Hepatocelular
17 casos = bito por cirrose
1 caso = bito por H. fulminante
CDC, 1994
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Hepatite B
1.200 casos/ano (1980)
8.700 casos/ano (1990)
1.450 casos/ano (1993)
Queda de 90% na incidncia de HBV

nos profissionais
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Profilaxia para Hepatite B

Vacina
3 doses (1 ml IM-deltide)
0,1 e 6 meses
Comprovao de viragem sorolgica aps 2
meses da 3 dose
Intervalos maiores no demandam mais doses
Doses de reforo NO so necessrias
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Vacina Hepatite B
Triagem sorolgica prvia desnecessria
Anti-HBsAG ps vacina
Contato com pacientes ou sangue
Enfermeiros
Mdicos
Flebotomistas
Dentistas
Tcnicos
Estudantes
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Imunoglobulina
Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com
risco (paciente em hemodilise, com cirrose, HIV+ usurios

de droga e politransfundidos)
At 72 horas aps exposio
dose 0,06 ml/Kg
Alto custo
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Situaes indicadas para imunoglobulina
PAS no vacinado, ou vacinao incompleta
PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)
PAS vacinado mas desconhece resposta

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Vacinao de Hepatite B
DURAO DA RESPOSTA
anti-HBs
inicial = 94%
pico de 6 meses
15 anos de follou-up = 66%
McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A
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Vacinao de Hepatite B
Aps 12 anos do esquema vacinal
Declnio em 60%
Desnecessrio reforos peridicos ou triagem
sorolgica (populao normal)
Triagem ps-vacinao indicada em PAS com
atividade assistencial e contato com sangue

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Situao do profissional
de sade exposto
Paciente Fonte HBsAg +

ou desconhecido com
risco
Paciente Fonte HBsAg

desconhecido sem
risco
Paciente Fonte HBsAg

negativo
No vacinado
ou vacinao
incompleta
01 dose de HBIG e
iniciar esquema vacinal
ou completar vacinao
Iniciar esquema vacinal

ou completar vacinao
Iniciar esquema
vacinal ou completar
vacinao
Vacinado com resposta

adequada
Anti-HBs > ou igual 10
No imunizar
No imunizar
No imunizar
Vacinado sem resposta

adequada
Anti-HBs < 10
01 dose de HBIG e
revacinar
Revacinar
Revacinar
Vacinado com resposta

no conhecida
Fazer anti-HBs* com

resposta adequada no
imunizar sem resposta
adequada : 01 dose de
HBIG e revacinar
Fazer anti-HBs com

resposta adequada no
imunizar sem resposta
adequada : revacinar
Fazer Anti-HBs
No imunizar
* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de
HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B.
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Manual Biossegurana/MS, 2003
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Hepatite C
identificado em 1989
ANTI-HCV em 70 a
90% Hepatites NA/NB
Perodo de incubao: 6
-7 semanas
Transmisso ambiental
Guideline CDC, 1998
Agncia Nacional
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Hepatite C
Prevalncia
60 a
90% usurios de
drogas e hemoflicos
20%
pacientes
em
Hemodilise
10% pacientes DST (no
usurios de drogas)
0,5 a 2% em doadores de
sangue
Agncia Nacional
Vacina ?????
Imunoglobulinas ??
Interferon ???
Guideline CDC, 1998
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Hepatite C
Infeco aguda < 25% apresentam sintomas
30 a 70% evoluem para forma crnica
CIRROSE HEPTICA
HEPATOCARCINOMA
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Hepatite C
44 pacientes com infeco aguda, sintomtica, por VHC
Ensaio clnico:
tratamento com interferon alfa-2b (5 milhes de unidades /dia SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)
Nveis indetectveis de RNA do VHC 43 pacts

Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001
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Profilaxia para Hepatite C

A nica medida eficaz
?
Agncia Nacional
para eliminao do
risco de infeco pelo
vrus da hepatite C
prevenir a ocorrncia
do acidente
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HIV - Fatores de risco potenciais
Acidente
estgio terminal
carga viral alta
uso de drogas
antiretrovirais
tipo de Mbiolgico envolvido

leso profunda
agulha calibrosa e oca

quantidade de sangue
inoculado
dispositivo visivelmente
contaminado com sangue
e/ou ter sido utilizado em
procedimento vascular
Paciente
PAS
incio tardio da
quimioprofilaxia
Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90
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HIV
At 30 de junho de 1999 - USA

427.795 casos de AIDS
21.760 casos em PAS ( 5,1%)
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
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Casos documentados de soroconverso HIV

por exposio ocupacional USA - 1999.
Enfermeiras
Tcnicos em venopuno
Mdico (clnico)
Tcnico de laboratrio
Tcnico cirrgico
Atendente
Limpeza
Terapeuta resp
Tcnico de dilise
Total
Agncia Nacional
23
19
06
01
02
01
01
01
01
55
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
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Casos documentados e suspeitos de

aquisio de HIV por PAS
Pas
Casos Documentados
Casos Suspeitos
Total
EUA (CDC)*
57
138
195
Outros pases
42
43
85
Total
99
181
280
MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001

* Ann N. Do, MD. ICHE,2003
Agncia Nacional
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Casos documentados e suspeitos de

Ann N. Do, MD.ICHE,2003
aquisio de HIV por PAS
35
17
138
Agncia Nacional
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Profilaxia para HIV
At 02 horas ps exposio, risco em 81%
Anti-retrovirais durante 04 semanas

02 inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa
AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido
12/12 h
Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h
01 inibidor de protease
Indinavir 02 (800mg) cpsulas 08/08 h
Nelfinavir 03 (750mg) cpsulas 08/08 h
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Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e

HCV e materiais biolgicos envolvidos:
Risco de
infeco
HIV
HBV
HCV
Percutneo
0,2 - 0,5%
6 - 40%
3 - 10%
Mucosa
0,09%
No medido
No medido
No medido No medido
No medido
Pele no
ntegra
MB mais
envolvido
Sangue
Sangue
Sangue
MB
improvveis de
oferecer risco
Urina,
fezes,
saliva
Urina, fezes
Urina, fezes,
saliva
Agncia Nacional
So Paulo, 1998.
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Fonte
Tipo de exposio
Percutnea
HIV + assintomtico
carga viral baixa
HIV + sintomtico,
AIDS, ou carga viral
elevada
Densidade
Quimioprofilaxia Regime antiretroviral
+ Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
- Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC
Membrana
mucosa ou pele Grande volume
ntegra
Pequeno volume
Reco
mendado
ZDV+ 3TC
Recomendado
ZDV+ 3TC
Percutnea
+ Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
- Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
Recomendado
ZDV+ 3TC
Membrana
Grande volume
mucosa ou pele
ntegra
Pequeno volume
Fonte ou sorologia
anti-HIV
Percutnea
desconhecidas
Membrana mucosa
ou pele ntegra
Em geral no se
recomenda
HIV negativo
Percutnea
Membrana mucosa
ou pele ntegra
Agncia Nacional
Em geral no se
recomenda
Manual Biossegurana/MS, 2003
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Situao Atual no Brasil

Portaria Interministerial MPAS/MS n 11 de 14 de julho
de 1995:
Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT)
Portaria Interministerial MPAS/MS n 14 de 13 de
fevereiro de 1996:
Responsabilidade
do
Ministrio
da
Previdncia
Assistncia
Social/MPAS no sentido de prover assistncia adequada ao trabalhador

acometido de doena profissional ou vtima de acidente do trabalho;
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Novo Algoritmo para o Diagnstico Sorolgico da Infeco
pelo HIV
PORTARIA N 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003
Edio Nmero 22 de 30/01/2003:
Implantar um programa que tem por objetivo o controle da
qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeco pelo

HIV;
Definir e normatizar a sub-rede de laboratrios do Programa
Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorolgicos para a
deteco de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de

Laboratrios Clnicos, em conformidade com a Portaria No 15, de
03 de janeiro de 2002;
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Manual de condutas:
Exposio ocupacional a material biolgico MS/99:
Controle de Infeces e prtica odontolgica em tempos de
Aids MS/00
Recomendaes para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes
MS/01;
Testes rpidos: consideraes gerais para seu uso com
nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de

urgncia
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A quem compete a Responsabilidade de

notificar?
Laudos laboratoriais morosos
Disponibilizao de profilticos?
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DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAO:

ESTADO DE SO PAULO SINABIO- 2002
CRT/AIDS;
ESTADO DO RIO DE JANEIRO RISCO BIOLGICO

(BIO);
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DADOS DO SINABIO
Dezembro de 1999 a agosto de 2002
SINABIO - 3513 notificaes de acidentes
ocupacionais com exposio a fluidos biolgicos
124 municpios:
20% de todos os municpios do Estado (lembramos que
esses acidentes ainda no so de notificao compulsria
no Estado de So Paulo).
80%
dos
acidentes
notificados
funcionrias do sexo feminino;
ocorreram
em
Faixa etria - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20

e 29 anos;
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DADOS DO SINABIO
1742 acidentes notificados:

49,6% auxiliares de enfermagem
8,3% funcionrios da limpeza
7,0% mdicos
4,9%
tcnicos de enfermagem
3,5%
enfermeiros
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO

www.riscobiolgico.org
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Caso documentado de soroconverso

HIV por exposio ocupacional - BRASIL
Julho de 1999 - Investigao Epidemiolgica

PAS - um auxiliar de enfermagem
14/10/1994
puno venosa
auxiliando o colega no procedimento
cateter perfurou acidentalmente o antebrao
paciente: diagnstico clnico/laboratorial de AIDS

( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)
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Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994

Resultado: negativo
nico parceiro sexual - HIV negativo
PAS - no tomou medicamento profiltico

Brasil no havia padronizao
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.
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Em novembro /1994 - PAS

febre e linfadenopatia cervical
diagnstico definitivo no havia confirmado
paciente AIDS (estgio avanado) - bito
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29 de dezembro /1994 - PAS

teste HIV - resultado negativo
11 de janeiro /1995 - PAS
teste HIV - resultado positivo (ELISA)
27 de abril /1996 - PAS

Western Blot - resultado positivo
PAS: liberado de suas atividades - junho
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27 de setembro /1996 - PAS

caso foi definido como AIDS
CD4= 72
candidase oroesofageana
perda de peso importante
anemia
tosse persistente
linfadenopatia
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10 de agosto /1997 - PAS

caso foi relatado no como exposio ocupacional
Investigao do caso: agosto /1998

autores e profissionais do programa DST/AIDS
1 caso de contaminao de HIV por exposio ocupacional
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Comisso de Biossegurana-MS
Cmite Tcnico Nacional de Biossegurana
MS
FUNASA
SAS
ANVISA
FIOCRUZ
MT
I WorkShop de Biossegurana Braslia/12/03
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Norma tcnica, resoluo, legislao

Obrigatoriedade de notificao
Convnio com laboratrios para agilidade nos
resultados
Elaborao de Manual de Risco Ocupacional e
BIOSSEGURANA
Folders explicativos
Programa de informao gratuito

Monitoramento das instituies notificadoras
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Avaliao do nvel do anti-HBS em Profissionais de Sade

Vacinados Contra Hepatite B com seguimento
por mais de 10 anos.
(Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)
Avaliaram os nveis sricos de anti-HBs

104 PAS aps 3 doses de reforo de vacina contra hepatite B
80 PAS com anti-HBs negativo em um perodo mdio de

2,4 anos aps a vacinao primria
24 casos - no houve resposta vacinao
Nveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml)

aps 1 ms do booster em 96% dos casos
aps 10 anos da vacinao de reforo
64% PAS persistiam com nveis sricos >= 10 mIU/ml
Concluso: No recomenda a vacinao de reforo para

PAS
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Profissionais da sade e aids: um estudo diferencial

frente a ocorrncia de acidente ocupacional com
material biolgico potencialmente contaminado
(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeiro Preto, 2001)
PAS por fora de seu trabalho expostos ao risco de

acidente
com
material
biolgico
potencialmente
contaminado
Objetivo: compreender aspectos psicolgicos implcitos

na prtica de PAS que cuidaram de pacientes
portadores do HIV/Aids questionrio
PAS que nunca haviam se acidentado
PAS passaram pela experincia de acidente ocupacional
50 PAS Unidade de Tratamento de Doenas

Infecciosas do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto - USP
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Resultados
PAS que atenderam pacientes portadores do

HIV/Aids
exercem suas atividades motivados pela necessidade de autorealizao
reconhecem as demandas biolgicas, psicolgicas e sociais
valorizam sua atuao quando so capazes de atender s
necessidades emocionais destes pacientes
valorizam tambm o papel do paciente no tratamento
PAS que nunca se acidentaram

prevaleceu a crena de que o paciente se arrepende de ter se
exposto ao HIV
aqueles que j se acidentaram esta crena no ficou bem
caracterizada
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Resultados
Todos os profissionais
acidente ocupacional acarreta complicaes na vida
pessoal
relao aos aspectos tcnicos associam a pressa
possibilidade de ocorrncia do acidente
Todos PAS esto disponveis para atender tanto as

necessidades
clnicas,
quanto
as
necessidades
emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o
que toma este atendimento diferenciado e propcio ao
vnculo que estes doentes precisam construir com a
vida
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Transmisso de uma cepa do HIV com resistncia

para um PAS ps-exposio ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) CDC
Funcionrio da limpeza de 35 anos de idade que sofreu

uma leso grave com dispositivo que estava no lixo e
vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV
O paciente fonte apresentava no momento do acidente

uma contagem de clulas CD4 igual a 69 cls/ml e CV
de 750.000 cpias/ml
Em uso de SQV e EFV, porm j havia utilizado AZT,

3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos ltimos 18 meses
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.
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Transmisso de uma cepa do HIV com resistncia

para um PAS ps-exposio ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) CDC
Antes de completar 2 horas de ocorrncia do acidente

o PAS j havia recebido AZT e 3TC, porm aps o
conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo
paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e
NVP (Nevirapina).
O ddI no foi tolerado e o esquema seguiu apenas com

2 drogas (d4T e NVP).
O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou

resistncia a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o
PAS tinha apenas o d4T.
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DESCARTE E COLETORES
48 caixas avaliadas
outubro de 1999 (5 dias)
Fechamento adequado - 62,7% dos casos

37,5% (3740 agulhas) - reencapadas
21,6% das agulhas conectadas seringa
45% das agulhas no-conectadas seringa

35% (6533 objetos) - no eram perfurocortantes
Silva CC et al - ABIH 2000
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Programa de Atendimento de
Acidentes Ocupacional com Material
Biolgico em PAS HSP/UNIFESP
Programa:1992
3745 acidentes
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PROGRAMA DE NOTIFICAO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
Realiza preveno e profilaxia
Pager 24 horas/dia, 7 dias/semana
Formulrio especfico - cdigo
Testes sorolgicos
funcionrios
pacientes
Indicao de profilaxia
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PROGRAMA DE NOTIFICAO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
Perodo
junho de 1992 a dezembro de 2004
Profissionais do Hospital So Paulo (HSP)
3745 acidentes notificados
Nursing, 1994,(1): 48-50
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Exposio a sangue e secrees

origem do acidente
Mucosa
11%
Outras
1%
Percutnea
88%
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origem do acidente
Lmina
8%
Outros
10%
Agulha
82%
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Exposio a sangue e secrees: etiologia

dos acidentes
transportando outros
reencapando
1%
4%
12%
local
imprprio
30%
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durante uso
45%
descarte
8%
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perfil sorolgico da fonte
Anti-HIV +
18%
Anti-HCV +
9%
HBsAG+
7%
Desconhecido
66%
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Exposio a sangue e secrees: imunizao

dos profissionais em relao hepatite B
No
43%
Sim
57%
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UNIFESP
Comisso de Epidemiologia Hospitalar

Laboratrio de Retrovirologia
Universidade Federal de So Paulo
Hospital So Paulo
ANLISE DA RESISTNCIA GENOTPICA DO HIV-1 AOS ANTIRETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE
PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS
EM PROFISSIONAIS DA REA DE SADE.
Fabiane El-Far
Tese de Mestrado - 2002
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Local: Enfermaria de Doenas Infecciosas e

Parasitrias do Hospital So Paulo - Escola
Paulista de Medicina UNIFESP
Pacientes fonte
Perodo 1: abril de 2000 a 2001
Populao 1: pacientes fonte de acidente
ocupacional prfuro-cortante envolvendo
sangue
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Paciente Potencialmente Fonte
Perodo 1: setembro a novembro de 2000
Populao 1: pacientes potencialmente

fonte de acidente ocupacional
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Critrios de incluso
Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos,
internados na enfermaria do Hospital So Paulo, que atuavam como
fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biolgico, ou
j eram paciente fonte de acidente percutneo com indicao de
quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral
Critrios de excluso
Pacientes sem diagnstico definitivo para HIV ou ausncia de exame
laboratorial confirmatrio, menores de 18 anos, pacientes em coma
ou sem condies de entender o estudo e assinar o termo de
consentimento
Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente

Fonte HIV +
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Etiqueta
FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO
Data da coleta do sangue __/__/__

hora_______
Data da entrada no laboratrio __/__/__
hora_______
Nome: _______________________________
sexo: (1) masculino
RG do hospital: _________
Idade: ___ anos
(2)feminino
H quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses
virgem de tratamento: (1) sim (2) no
Se no h quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses
Quais ARV j usou:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Quais ARV esta tomando agora:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
H quanto tempo j esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses
ltimo CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___
J apresentou alguma doena oportunista associada ao HIV?
(1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8)
Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi
(11) Micobacteriose atpica (12) Infeco fngica (13) Candidose esofagiana
(14) outras __________________________________________________________________
Motivo da internao: ________________________________________________________
Grupo de risco: ______________________________________________________________
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2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem

CD4 citometria de fluxo
CV NASBA (< 80 cpias/ml)
Genotipagem extrao do DNA proviral e
anlise da regio da transcriptase e protease
Banco de dados Beta Test Universidade de
Stanford
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Ficha de Dados do Profissional da Sade:

iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o
acidente, hora, tempo at a notificao, caractersticas
do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade,
conduta.
Todos os profissionais da sade que sofreram

acidente receberam esquema expandido com 3
drogas e foram acompanhados por 6 meses.
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RESULTADOS
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371 casos de acidentes em 1 ano
194 sorologia
negativa para
HIV, HBV, HCV
40 casos
HIV
72
60
sorologia positiva fonte desconhecida
11 casos
HCV
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3 casos
HBV
45
estado imune
no definido
3 casos 3 casos
HIV + HCV HIV + HBV
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46 pacientes fonte de acidentes com sorologia

positiva para o HIV 12,3% de prevalncia
nesta populao
46 27 casos (excluso) = 19 casos para
anlise genotpica
Excluso: 6 co-infeco,
6 RN
6 pele ntegra,
4 bito
5 no consentiram = 27 casos
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Profissionais da Sade (19 casos)

Caractersticas dos Acidentes
63% sexo feminino;
29 anos em mdia;
31,5% enfermeiras;
31,5% mdicos residentes;
26% mdicos;
58% unidades de internao (37% clnicas);
31,5% centro cirrgico.
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47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e

42% notificaram em < 2horas;
68% auto acidente;
73% exposio a sangue e 26% fluidos

contendo sangue;
100% prfuro-cortante (68% agulhas).
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Todos receberam esquema expandido por 28
dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV
Todos os casos foram acompanhados por 6
meses e no houve soroconverso
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Pacientes fonte potencial de acidente

No perodo de 01 de setembro a 31 de
outubro de 2000, foram coletadas amostras
de sangue, seqenciais, de pacientes HIV
positivos internados
No eram fonte de acidente
26 pacientes
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Total de amostras para anlise genotpica

46 amostras
encaminhadas
para
genotipagem
19 amostras de
pacientes
fonte de
acidentes
27 amostras de
pacientes
potencialmetne
fonte de acidentes
1 amostra
a genotipagem
no foi possvel
1 amostra
a genotipagem
no foi possvel
18 amostras
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no total
26 amostras
no total
= 44 analisados
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Caractersticas
Resultados
Sexo
24 homens - 20 mulheres
Idade
35,8 anos em mdia
Tempo do diagnstico
coleta
do
sangue
genotpica
do HIV at a 38 meses em mdia

para
anlise
CD4
132,5 clulas/ml em mdia
CV
547.664 cpias/ml em mdia
Pacientes expostos a algum ARV*

previamente
28 (63%)
Pacientes que no tiveram exposio

prvia aos ARV*
16 (36%)
Tempo de uso de ARV* nos 28

pacientes j expostos
4 meses em mdia
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Pacientes que apresentavam algum tipo

de resistncia aos ARV*
18 (41%) no total
2 naive
16 j expostos a ARV
Resistncia ao AZT
11 (5)
Resistncia ao 3TC
7 (3)
Resistncia ao IDV
3 (2)
Resistncia ao NFV
5 (2)
Pacientes que apresentaram resistncia

ao AZT + 3TC
4 (3)
Dos 18 pacientes com resistncia - 16 (89%) casos eram a pelo

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menos
1 das drogas propostas pelo MS
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Total de pacientes com mutaes na transcriptase reversa e na protease

levando a resistncia completa ou parcial aos anti-retrovirais
10
8
6
4
2
dd
C
A
B
C
EF
V
N
V
P
D
LV
N
FV
ID
V
SQ
V
R
TV
A
P
LP V
V/
r
3T
C
dd
I
d4
T
A
ZT
Resistncia Parcial
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Resistncia Completa
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Total de pacientes analisados no estudo com mutaes tanto na

transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistncia
aos anti-retrovirais indicados pelo Ministrio da Sade do Brasil para
quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.
12
10
8
Acidentes
Resistncia
4
2
0
AZT
3TC
Agncia Nacional
NFV
IDV
Biovir
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Dos 44 casos analisados:

Resistncia ao AZT 11 casos (25%)
Resistncia ao 3TC 7 casos (16%)
Resistncia ao NFV 5 casos (11,3%)
Resistncia ao IDV 3 casos (6,8%)
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Dos 44 casos analisados:

Nenhum paciente apresentou resistncia as 3
drogas do esquema expandido ao mesmo
tempo
4 pacientes apresentavam
associao AZT +3TC
resistncia
16 pacientes (36,3%) apresentavam resistncia

a pelo menos 1 das 4 drogas propostas
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DISCUSSO e CONCLUSES
Considerar que a prescrio da quimioprofilaxia

deve ser realizada caso a caso sempre que houver
suspeita de resistncia a algum ARV pelo paciente
fonte.
Pacientes com uso prvio de ARV, carga viral alta e

CD4 baixo devem ser considerados de risco para
resistncia aos ARV
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Considerar a prescrio de um esquema ARV com
drogas novas ou pouco utilizadas;
Somar
possibilidade
de
resistncia
caractersticas do acidente como gravidade e volume;

Consultar um especialista nestes casos se disponvel,
mas nunca retardar o incio da quimioprofilaxia.
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J existe a documentao da transmisso de

cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.
2000 e 2001- So Francisco (EUA) - 13,2% de
resistncia primria aos IRTNN e 7,7% aos IP.
Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8
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QUAIS SERIAM AS MEDIDAS

FUTURAS CABVEIS ??????
Ter em mos uma ficha especfica

atendimento destes casos;
para o
Orientar sobre possveis eventos adversos ou

intolerncia evitar a interrupo.
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11 pacientes apresentavam
resistncia ao AZT, 7 ao
3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV;
Dos 44 casos: 4 pacientes

apresentaram resistncia ao
AZT e 3TC;
Para
18
pacientes,
o
esquema
proposto
pelo
Ministrio da Sade seria
inadequado.
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O mapeamento do perfil de sensibilidade

dos
anti-retrovirais
nestes
pacientes,
um
melhor questionamento sobre o tratamento

anti-retroviral prvio e atual do paciente fonte
envolvido
no
acidente
ocupacional
de
fundamental importncia na determinao das
diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia

aps exposio.
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Abandono de Seguimento de Acidentes com

Exposio a Fluidos Biolgicos: Anlise de Fatores de
Risco e do Impacto de dois Mtodos de Convocao.
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo - SP
Instituto de Infectologia Emlio Ribas um hospital tercirio de 250

leitos.
1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com
exposio a fluidos biolgicos.
10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS
Avaliao dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no
ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatrio, visando estabelecer
fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.
Avaliao do resultado de duas diferentes estratgias de convocao

de funcionrios faltosos: telefonema e envio de carta convocatria.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RESULTADOS
326 acidentes ano 2000
146 (45%) abandonaram o seguimento.
No houve correlao:
abandono e o municpio de residncia do acidentado

o fato de o acidentado j ter sofrido um acidente previamente
o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x pblico)
o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital
o tempo de trabalho do funcionrio na funo atual
o tipo de acidente (percutneo x no-percutneo)
o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular
o fato de haver sangue visvel na agulha
abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida
fonte ser portadora do vrus HIV ou ter AIDS ou
portadora do vrus HBV;
abandono e o cdigo de exposio do acidente (CDC, 1998).
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RESULTADOS
Anlises em relao ao funcionrio ser previamente vacinado com

trs doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar
medicaes regularmente, ter antecedentes psiquitricos, ter sido
medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos

colaterais
aos
mesmos,
mas
nenhuma
relao
pode
ser
estabelecida.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RESULTADOS
Acidentados: Risco de abandonar o seguimento
Sexo masculino > sexo feminino
(OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)
Mdicos tiveram uma chance maior
(OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)
Profissionais da rea da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento

que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).
Pacientes com abandono 125 foram aleatoriamente convocados por
telefone, carta ou ambos.
37 retomaram o seguimento (recuperao de 30% dos faltosos).

Convocao por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a
convocao por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).
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RESULTADOS
Concluso: Novas anlise, incluindo realizao de questionrio

para pacientes faltosos, devero ser realizadas em breve para
tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do
seguimento entre profissionais acidentados.
Estratgia de convocao de faltosos dever ser mantida,
principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais
graves e/ou com exposio a fontes soropositivas para HIV, HBV ou
HCV.
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SUICDIO APS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO

COM EXPOSIO A FLUIDOS BIOLGICOS RELATO DE CASO
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo - SP
A ocorrncia de acidentes ocupacionais est ligada a transtorno

agudo do stress, porm pouca importncia dada, em geral, a
existncia deste tipo de ocorrncia. Acidentes ocupacionais com
exposio a fluidos biolgicos podem gerar um quadro de
desequilbrio mental em pessoas com quadro psiquitrico prvio.
OBJETIVOS
Descrever um caso de suicdio de uma jovem estudante de
enfermagem aps exposio de baixo risco a material de paciente
HIV +.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RELATO DE CASO
Estudante de curso de tcnico de enfermagem de 21 anos foi
atendida no PS em 01/00
41 horas aps ter sofrido exposio de pele no ntegra a secreo
piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).
O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do
paciente fonte, tendo havido exposio de regio peri-ungueal, a
qual apresentava leses.
Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora

houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B,
desconhecia seu ttulo de Anti-HBs.
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RELATO DE CASO
Os exames iniciais revelaram que a funcionria tinha sorologia
positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000
(porm recebera HBIg antes da coleta do exame).
Em sua 2 consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV
e explicado que o primeiro resultado era provisrio.
paciente estava bastante tranqila.
Cerca de um ms aps a 2 consulta, fomos procurados pelo irmo

da funcionria que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00,
se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade
de So Paulo.
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RELATO DE CASO
Na investigao funcionria quadro de
depresso em 1999.
Aps o acidente deixou de comer, passou a
dormir mal e no conversava com os seus familiares;
falava sempre que se mataria se adquirisse o vrus
da AIDS.
No foi encontrada qualquer carta que explicasse os
motivos de seu suicdio.
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CONCLUSES
A exacerbao de quadros psiquitricos prvios pode se seguir
a situaes de intenso stress.
Desde a ocorrncia desta fatalidade, passamos a pesquisar a
existncia de antecedentes psiquitricos para todos os
funcionrios atendidos em nosso servio de acompanhamento
de funcionrios acidentados com exposio a fluidos biolgicos.
Aos pacientes que referem antecedentes psiquitricos
reforada a nossa disponibilidade em atend-los por telefone ou
pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.
No soubemos de outros casos de suicdio em indivduos
atendidos em nosso ambulatrio.
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Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.
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Costs and Benefits of Measures to Prevent

Needlestick Injuries in a University Hospital
Injury Incidence
(per 1000 Need) %
14
Educao
12
Containers
10
Agulhas Seguras
8
6
4
2
0
1990
US$ 4,000 preveno por acidente

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1996
Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.
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concluindo....
Condutas aps Acidente com Material

Biolgico
Tranqilizar o profissional de sade
Cuidados com rea da leso

Imediatamente aps acidente, lavar o local com gua e
sabo ou solues anti-spticas
Exposio em mucosas - lavar com soro fisiolgico
No realizar a expresso do local - exposio ao Material
infectante
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concluindo....
Condutas aps Acidente com Material

Biolgico
Identificar paciente-fonte
testes de realizao rpida
Avaliao do risco do acidente
Adotar sexo seguro aps o acidente
Comunicar a chefia do Servio - para a realizao do

CAT (comunicao de acidente de trabalho)
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Algumas Recomendaes para

Preveno de Acidentes
CDC - Guia para Precaues Padro
EPIs (luva, avental, mscara e culos de proteo)
Nunca reencape agulhas!!!
Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004
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Respeite as marcaes existentes na caixa

para descarte de material prfuro-cortante
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Nunca despreze material prfuro-cortante

em sacos de lixo
Lembre-se que a ateno ajuda a prevenir acidentes

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Disponibilizar artigos hospitalares com

desenho seguro
Visando a segurana dos PAS
InterLink
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SSA - Clave
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Programas de educao
Implementao: Programas de Biossegurana
Vigilncia contnua
Estudar fatores comportamentais dos PAS para
implementar educao
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Informao
Com permisso
Comisso
de Epidemiologia Hospitalar
Agncia
Nacional
UNIFESP - HSP
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Medidas Governamentais:
Legislaes
Nacional
Portaria n. 37 (06.12.2002)
Determinaes para empregadores e trabalhadores.
EPI fornecimento ou reposio.
Recipiente apropriado para o descarte de prfuro-cortantes:
localizao, preenchimento, etc.
Treinamento.
Vacinao - recomendao MS.
O trabalhador que utilizar objetos prfuro-cortantes deve ser
responsvel pelo seu descarte.
vedado o reencape de agulhas.
CAT.
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Agradecimentos
Comisso de Epidemiologia Hospitalar HSP/UNIFESP
www.riscobiologico.org
CRT
Instituto Emlio Ribas - SP
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Risco de Transmissão Ocupacional

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15-06-05

Risco de Transmisso Ocupacional

Sinaida Teixeira Martins

Risco: probalidade de ocorrncia de um evento no

Ocupacional: relacionado aos procedimentos

Riscos de Doena Ocupacional

Estimativa anual de acidentes com AGULHA

Lavanderia, higiene e limpeza

Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

Riscos de Doena Ocupacional

Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com

Verdadeira incidncia desconhecida

material biolgico no so notificadas.

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

Evaluation of Under-Reporting of Occupational

Exposure in an University Hospital - PHASE III

Entre fase 2 e 3: informao impressa

Riscos de Doena Ocupacional

Assistncia domiciliar (descarte)

Riscos de Doena Ocupacional

Custos com exposies ocupacionais

compensao por soroconverso: US$ 1300 milho.

Acidentes com prfuro-cortantes

CDC: National Surveillance System for Healthcare

75% (177.000) = prevenveis

Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Hepatite pelo vrus B

Hepatite pelo vrus C

Guideline CDC, 2001

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte

hepatite clnica: 22 a 31%

Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte

Guideline CDC, 2001

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Hepatite pelo vrus C

Aps acidentes percutneos com agulhas com

aps exposio de mucosas: < 1%

aps acidentes com agulhas sem lmen (?)

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Aps acidentes percutneos: 0,3%

aps exposio de mucosas: 0,09%

Guideline CDC, 2001

3 a 4 vezes maior populao

Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.

Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978

> 50% formas assintomticas

5 - 10% = forma crnica (adultos)

Hepatite B por exposio ocupacional

1.200 casos/ano (1980)

8.700 casos/ano (1990)

1.450 casos/ano (1993)

Queda de 90% na incidncia de HBV

Profilaxia para Hepatite B

Triagem sorolgica prvia desnecessria

Profilaxia para Hepatite B

risco (paciente em hemodilise, com cirrose, HIV+ usurios

At 72 horas aps exposio

dose 0,06 ml/Kg

Profilaxia para Hepatite B

PAS no vacinado, ou vacinao incompleta

PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)