PAPILOMATOSIS

RESPIRATORIA RECURRENTE
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

MR1 Walter J. Florez Guerra

INTRODUCCION

 La papilomatosis larngea es el tumor benigno ms

comn de la laringe.
Fue descrita por primera vez en 1871.
En los adultos, la papilomatosis larngea tiene una
frecuencia de 10% de todos los tumores de la
laringe y el 87% de todos los tumores benignos de la
laringe.
La papilomatosis respiratoria recurrente es causada
por el virus del papiloma humano (VPH).

EPIDEMIOLOGIA

 A pesar de que la papilomatosis recurrente

es relativamente poco frecuente en relacin
con la poblacin total, la seroprevalencia de
VPH 6 y VPH 11 es bastante alto.
Los estudios han demostrado que el ADN del
VPH es detectable en el 25% de los nios y
adultos sanos

 La papilomatosis recurrente se produce

ya sea en la infancia o la edad adulta.
Se distinguen dos formas:
Papilomatosis laringea juvenil (2 4 a;
hasta 12 aos)
M:H 2:1
Mas frecuente: 4,3 casos /100 000 nios

Papilomatosis larngea del adulto (20 40

aos)
H:M4:1
Frecuencia: 1,8 casos / 100 000 nios

ETIOLOGIA

 La papilomatosis respiratoria recurrente es una

condicin benigna causada por el virus del
papiloma humano.
Esta relacin fue descrita por primera vez por
Ullman
Los tipos mas comunes VPH detectados son
serotipos 6 y 11 (bajo riesgo); en segundo lugar
los 16 y 18 (alto riesgo)
La infeccion por el serotipo 11 muestra una de las
formas mas agresivas de papilomatosis laringea
Gerein V, Rastorguev E, Gerein J et al. (2005) Incidence, age at onset and potential reasons of
malignant transformation in recurrent respiratory papillomatosis patients: 20 years experience.
Otolaryngol Head Neck Surg 132: 392394

 El VPH se puede demostrar en el 25% de todas

las mujeres en edad fertil
La relacin entre la infeccin por VPH cervical
de la madre y la aparicin de papilomatosis
larngea en nios ya se ha demostrado
En mucosa que parece macroscpicamente
normal, se encuentra en las proximidades de
papilomas, se detect ADN viral.
Esto podra ser una posible explicacin para la
frecuente recurrencia de papilomatosis larngea

HISTOLOGIA

 La papilomatosis a menudo se encuentra en la

frontera entre el epitelio escamoso y ciliado.
Ms comnmente, los papilomas encuentran en
la epiglotis de la laringe, en el ventrculo de la
laringe, las cuerdas vocales y la carina
Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenileonset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 9
13

La biopsia de laringe muestra mucosa de esfago con

papilomatosis; coilocitos; moderada hiperplasia de clulas
basales; y linfocitos benignos en el corion; no hubo tejido gstrico
ni metaplsico

INFECCION

 El mecanismo de transmisin exacta no se

conoce todava.
La forma juvenil de la papilomatosis
respiratoria recurrente se postula por
contacto cercano con una infeccin por VPH
del tracto genital de la madre.
La forma adulta hay se atribuye a las
relaciones sexuales orales.
Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenileonset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 913

CARACTERISTICAS
CLINICAS

 La manifestacin de la infeccin por VPH

larngea se puede dividir en 3 tipos diferentes:
En primer lugar, distinguimos la presencia de ADN
de VPH en la mucosa macroscpicamente sanos sin
sntomas clnicos.
En otra clase, lesiones premalignas y malignas de la
laringe con la deteccin de VPH lugar sin la
preexistencia de una papilomatosis clnica.
ltima distincin es papilomatosis larngea.

 Por lo general, asocia ronquera, disnea y estridor

.
Debido a la rareza y el lento avance de la
enfermedad, el diagnstico se hace en algunos
nios slo en el contexto de una emergencia
grave.
El tiempo de aparicin de la ronquera y / o disnea
depende de la localizacin de los papilomas. Al
momento del diagnstico, las cuerdas vocales se
suelen afectados
Derkay CS (2001) Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 111:
5769

 Una propagacin extralarngea de papilomatosis se

encuentra en el 16% de los adultos y el 30% de los
nios.
Muy a menudo, la cavidad oral, la trquea y los
bronquios se ven afectados.
En el 5% de los casos hay una implicacin de la
trquea y los bronquios, se encuentra en menos del
1% de los casos, una afeccin del parnquima
pulmonar.
El tiempo de aparicin de los sntomas pulmonares
es de hasta 12 aos.

DIAGNOSTICO

 Ante sospecha de papilomatosis se debe hacer primero un

examen con el endoscopio rgido y flexible.
Da seguridad visual y el grado de riesgo y de las vas
respiratorias se pueden determinar (Fig .. 1).
Adems, de acuerdo con los ltimos resultados mediante el
uso de imgenes de fluorescencia por la aplicacin exgena
de cido 5-aminolevulnico por inhalacin mejora la
visualizacion macroscpica de papilomatosis de otra manera
indetectable (Fig. 2.).

Fig 1

Fig 2

PAPILOMAS RESPIRATORIOS
RECURRENTES
LOCALIZACIN
Vestbulo nasal, nasofaringe, superficie del
paladar blando, ZONA MEDIA DE LA
SUPERFICIE DE LA CUERDA VOCAL, carina
y bronquios fuentes.
Caracterstica histolgica comn: unin del
epitelio escamoso con el ciliar.

Clasificaciones de
Papilomatosis Laringea
Grado

Expansion de papilomas

Solo una cuerda tomada

Ambas cuerdas vocales o ambos repliegues vestibulares

tomados o multiples papilomas unilaterales

Amplia papilomatosis con participacion de ambos

repliegues vocales

TRATAMIENTO

 NO existe terapia con medicamentos

La extirpacin quirrgica de los papilomas sigue siendo
el tratamiento de eleccin. Existen los siguientes
principios a ser observados :
No es necesario obtener mrgenes quirrgicos limpios.
Adems, una patolgica El diagnstico no con cualquier
procedimiento necesario, pero debe llevarse a cabo a intervalos
regulares con el fin de identificar una posible transformacin
maligna .
Para evitar lesiones las estructuras de la laringe (cicatrizacin),
hay necesidad de una reseccin completa de los papilomas
La traqueotoma se debe evitar ya que esto aumenta el riesgo
de infeccin de las porciones distales de las vas respiratorias.
Lee JH, Smith RJ (2005) Recurrent respiratory papillomatosis: pathogenesis
to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 13: 354359

 Se ha demostrado que la eliminacin de los papilomas

del lser de CO2 en comparacin con los instrumentos
fros para ser superior.
El lser vaporiza las lesiones.
Cuando se utiliza el " Tcnica de no tocar " el riesgo de
lesin de las cuerdas vocales es pequeo y la
cicatrizacin se reduce significativamente; sin embargo
, las ablaciones con lser repetidos a menudo son
necesarios.
Adems del lser de CO2 y el lser de argn tambien
se obtuvieron buenos resultados con el laser YAG

LASER CO2
29 casos
Se encuentran en remisin (sin recidiva en
ltimos 2 meses) el 20,7% de casos; en
aclaramiento (sin recidiva aparente en
ltimos 3 aos) el 34,5% y en curacin (sin
recidiva en ltimos 5 aos) el 41,3%.
Present malignizacin un caso.

 Las complicaciones de la extirpacin quirrgica

repetida de papilomas incluyen
Estrechamiento glotico
Cuerdas vocales con cicatrices y
Fijacin de los aritenoides.

Los estudios muestran que un tratamiento

antirreflujo, el riesgo de cicatrizacin despus de
la ablacin quirrgica redujo significativamente

TRATAMIENTO ADYUVANTE
La ablacin quirrgica de los papilomas
por lo general no es suficiente.
Debido a la rareza y la variabilidad
clnica de papilomatosis recurrente
precisamente definidos y se necesitan
estudios controlados para verificar la
eficacia de las terapias adyuvantes.

Mecanismo de Accion

Aplicacion

- interfern

La inhibicin de la sntesis de protenas

virales

Sistmico

Indol - 3 - carbinol (
I3C )

Chemoprotektiv por la modulacin de

fase 1 y fase 2 enzimas

Sistmico

Ribavirina

La inhibicin de la ARN polimerasa y por

lo tanto de la replicacin viral

Sistmico

Aciclovir

El bloqueo de la replicacin del ADN

Sistmico

Cidofovir

El bloqueo de la replicacin del ADN

Intralesional

Bloqueadores H2

La inhibicin de la infeccin por el virus

por el desplazamiento intracelular de las
clulas T cooperadoras

Sistmico

INTERFERON ALFA
Dosis 1 vez al da por una semana, luego 3 veces
por semana durante un ao.
Seguimiento por 2 aos.
Los primeros 6 meses pacientes que recibieron
interfern demostraron disminucin en la tasa de
crecimiento vs los que no recibieron tratamiento.
Los siguientes 6 meses la diferencia entre los 2
grupos disminuye.

INDOL 3 CARBINOL (I3C)

Se atribuye un efecto quimioprotector
Se encuentra en altas concentraciones en
verduras como el brocoli, la col y la coliflor

18 casos
33% present cese del crecimiento
33% present disminucin de las recidivas
33% no present mejora
Seguimiento de 8 a 14,6 meses.
Sin complicaciones importantes

CIDOFOVIR (Vistide)
Analogo de citosina, bloquea replicacion del
ADN por su incoporacion en el genoma
2,5 5 mg/ml
Intervalo de 2 semanas
Varias sesiones
57% resolucin completa, 35% respuesta parcial
y 8% no hubo respuesta.
Naiman AN, Ceruse P, Coulombeau B, Froehlich P (2003) Intralesional cidofovir and surgical
excision for laryngeal papillomatosis. Laryngoscope 113: 21742181
Pransky SM, Albright JT, Magit AE (2003) Long-term follow-up of pediatric recurrent respiratory
papillomatosis managed with intralesional cidofovir. Laryngoscope 113: 15831587
Pudzuhn A, Welzel C, Bloching M, Neumann K (2007) Intralesional cidofovir application in
recurrent laryngeal papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 264: 6370

CIDOFOVIR (Vistide)
El tratamiento a largo plazo con cidofovir
tiene efectos secundarios.
Toxicidad renal y la induccin de
adenocarcinomas en ratas
Adems, en base a experimentos in vitro, se
demostr la carcinogenicidad de cidofovir

Wemer RD, Lee JH, Hoffman HT et al. (2005) Case of progressive dysplasia concomitant with
intralesional cidofovir administration for recurrent respiratory papilomatosis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 114: 836839

Tratamiento del reflujo

con bloqueadores H2
Los estudios han demostrado que el
reflujo gastroesofgico y la inflamacin
crnica que resulta en la laringe
pueden activar una infeccin de HPV
latente
McKenna M, Brodsky L (2005) Extraoesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma
in children. Int J Ped Otolaryngol 69: 597605

BEVAZUCIMAB
A altas dosis no demostr complicaciones
en 2 cohortes, dosis promedio 30 mg en un
rango de 15 a 88 mg

PRONOSTICO

 El curso de la enfermedad es altamente

variable.
Algunos pacientes muestran una remisin
espontnea, otros sufren de papilomatosis
recurrente, que requiere intervenciones
quirugicas repetidas
Uloa et al. se describe una tasa de recurrencia
del 71,9% en la papilomatosis juvenil y del
22,8% en la forma adulta.
En este caso, el intervalo entre la recurrencia fue de
1-10 meses en la forma juvenil y 1-5 meses en los
adultos.
Derkay CS (2001) Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 111:
5769

 La transformacin maligna ha sido descrita en algunos

casos.
Sin embargo, esto es muy raro y en la literatura se
indica slo en el 3-7% de los pacientes.
Un riesgo de transformacin maligna de radioterapia en
el tratamiento de la historia como un ex papilomatosis y
la nicotina son conocidos

Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenileonset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 9
13

CONCLUSIONES

 Los papilomas son tumores, que tienen su origen en el TEJIDO

de TRANSICION
Esto puede ocurrir la nariz/senos paranasales, cavidad oral,
orofaringe, laringe, trquea y la piel circundante.
La mayora de hallazgos son casuales, ya que rara vez dan
sintomatologia
Una excepcin es la PAPILOMATOSIS LARINGEA, que se
acompaa de estridor, ronquera y disnea.
Se postula etiologia viral, especificamente el VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO (VPH)
La degeneracion maligna es comun en todas las formas de
papilomatosis respiratoria recurrente
El tratamiento es la escision completa ya sea vaporizacion con
LASER o escision con LASER CO2
Debido a la recurrencia despues de la intervencion quirurgica, se
utiliza terapia ADYUVANTE