GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL

MANEJO DEL PACIENTE CON

DISPEPSIA. ACTUALIZACIN 2012
Dr. Toms Noel Santana Tllez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Magister en Enfermedades Infecciosas.
Especialista en Medicina Interna

ACPITES
1. Introduccin.
2. Definicin y clasificacin de la dispepsia.

3. Epidemiologa de la dispepsia.
4. Aproximacin

inicial

al

paciente

con

sntomas

disppticos.
5. Diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori.
6. Dispepsia funcional.

POR QU UNA GUA SOBRE DISPEPSIA?

Amplio uso para describir cualquier tipo de molestia
gastrointestinal.
Falta de uniformidad en el concepto de dispepsia.
Naturaleza crnica.
Alta prevalencia.

Repercusin en la calidad de vida de los pacientes.

elevado consumo de recursos que genera.

OBJETIVOS
El OBJETIVO PRINCIPAL DE LA GUA es
contribuir a la optimizacin del proceso
diagnstico, el tratamiento y el seguimiento
de los pacientes con dispepsia.

DEFINICIN
DE
DISPEPSIA

ASPECTOS IMPORTANTES
Las definiciones de dispepsia son heterogneas.
No existe una definicin totalmente aceptada para este trmino.
La localizacin del dolor o malestar en la parte central del abdomen
superior y/o que los sntomas sean atribuidos al tracto
gastrointestinal superior forma parte de todas las definiciones de
dispepsia.
El dolor localizado en hipocondrios no se considera caracterstico de
la dispepsia.

DISPEPSIA
Cualquier sntoma que sea atribuible al tracto
gastrointestinal

superior,

incluyendo

dolor

abdominal o retrosternal, discomfort, pirosis,

nuseas y vmitos.
Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G, Crean G, Frenston J, Ginger R, et al.
Management of dyspepsia: Report of a working party. Lancet.
1988;1:576---9.

DEFINICIN DE DISPEPSIA SEGN ESTA GUA

(MS AMPLIA):
a) La lcera pptica, la ERGE y la dispepsia funcional a
menudo presentan sntomas atpicos que las hacen

indistinguibles.
b) Siendo patologas muy prevalentes, a menudo un mismo
paciente presenta ms de una de ellas.
Es aconsejable su manejo conjunto, sobre todo en el
mbito de la atencin primaria

Sntoma o conjunto de sntomas que la mayora

de mdicos considera que tienen su origen en la
regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la
pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y
ardor epigstrico
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, et al.
Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the
Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders.
Gastroenterology. 2006;130: 1466---79

CLASIFICACIN
DE LA
DISPEPSIA

EPIDEMIOLOGA
DE LA
DISPEPSIA

Como definicin dolor en el abdomen superior la

prevalencia de dispepsia vara entre el 7 % y el 34 %.
Cuando

la

definicin

es

ms

amplia

-sntomas

gastrointestinales en abdomen superior-, se observa una

prevalencia de entre el 23 % y el 45 %.

En un estudio realizado en Espaa con esta ltima definicin,

se estim que el 39 % de la poblacin ha presentado sntomas
disppticos alguna vez en su vida y el 24 %, en los ltimos 6
meses.
Caballero Plasencia AM, Sofos Kontoyannis S, Martn Ruiz JL, Valenzuela
Barranco M. La prevalencia de la dispepsia en Espaa. Med Clin (Barc).
1994;103:717.

FACTORES
DE
RIESGO

FACTORES DE RIESGO
1) Los AINES, el tabaco y el H pylori son factores de riesgo reconocidos para
Enfermedad Ulcerosa Pptica ( RECOMENDACIN A)
2La infeccin por H Pylori es un factor de riesgo para cncer gstrico
(RECOMENDACIN A)
3Los trastornos psiquitricos son un factor de riesgo para dispepsia funcional
(RECOMENDACIN B)
4No se ha demostrado una asociacin clara entre Helicobacter Pylori y
dispepsia funcional (RECOMENDACIN B)

FACTORES
PATOGNICOS DE LA
DISPEPSIA FUNCIONAL

MECANISMOS PROPUESTOS
Alteraciones de la funcin motora
Fracaso de los fenmenos de relajacin adaptativa del fundus tras la ingesta de
alimento, enlentecimiento del vaciado gstrico, defectos de contraccin e
hipomotilidad del antro, alteracin de la motilidad intestinal.

Alteraciones de la sensibilidad visceral

Hipersensibilidad del estmago a la distensin y sensibilidad anormal al cido.

Respuesta a las infecciones o a alteraciones de la inmunidad

o como manifestaciones de desajustes psicolgicos.
NO ESTN CLARAMENTE ESTABLECIDOS

FACTORES DE RIESGO
PARA LA
LCERA PPTICA

 Los FAINEs y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de

lcera pptica.
El uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina.
La infeccin por H. pylori se asocia con la lcera duodenal
y gstrica.
Entre el 10-20 % de los individuos infectados por H. pylori
desarrollarn una lcera pptica en algn momento de
su vida.
La respuesta individual a la infeccin por H. pylori guarda
relacin con las diferencias genticas de los individuos, la
virulencia del propio microorganismo y los factores
ambientales.

APROXIMACIN
INICIAL AL
PACIENTE CON
SNTOMAS
DISPPTICOS

DIAGNSTICO CLNICO DE DISPEPSIA

La historia clnica ha de recoger informacin sobre:

Estilos de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio
fsico).
Toma de frmacos [sobre todo FAINEs y/o inhibidores de la

bomba de protones (IBP)].

Antecedentes personales significativos en relacin con
exploraciones complementarias, tratamiento de la lcera

pptica o de ciruga gstrica o la existencia de un

diagnstico previo de infeccin por H. pylori.

APROXIMACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA A LA
DISPEPSIA NO INVESTIGADA EN FUNCIN DE LA EDAD Y DE
LA PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO

INVESTIGADA

Medidas higinico-dietticas.
Estrategias siguientes:
1) la estrategia test and treat, que incluye el diagnstico no
invasivo de la infeccin por H. pylori y tratamiento erradicador en

los individuos infectados o sintomtico en los no infectados;

2) el tratamiento emprico con un antisecretor, y

3) la realizacin de una endoscopia digestiva alta.

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y MEDIDAS

HIGINICO-DIETTICAS

INVESTIGACIN DE LA PRESENCIA DE H. PYLORI Y

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES INFECTADOS
(ESTRATEGIA TEST
AND TREAT)

TRATAMIENTO EMPRICO ANTISECRETOR

La seleccin del tratamiento antisecretor ms
adecuado es motivo de debate.
Un metaanlisis de la Colaboracin Cochrane (6 estudios) demostr que:
Los IBP son ms eficaces que los anticidos (RR = 0,72; IC 95%: 0,640,80)] o que los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (antiH2) (RR = 0,63; IC 95%: 0,47-0,85), en pacientes con dispepsia no
investigada.
De manera similar, los IBP son superiores a los anti-H2 y a los
procinticos en pacientes H. pylori negativos con sntomas disppticos.
Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev.
2005:CD001961..
Veldhuyzen van Zanten SJ, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Thomson A, Smyth S, et al. A randomized trial comparing omeprazole,
ranitidine, cisapride, or placebo in helicobacter pylori negative, primary care patients with dyspepsia: the CADET-HN Study. Am J
Gastroenterol. 2005;100:1477---88.

En los pacientes con dispepsia no investigada, en caso de

optar

por el

tratamiento emprico antisecretor, se

recomienda utilizar un IBP.

Evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor.
Se recomienda utilizar al menos la dosis estndar de cada
uno de ellos (20 mg para Omeprazol, rabeprazol o
esomeprazol, 30 para lansoprazol y 40 para pantoprazol).
No existen datos para recomendar el uso de dosis inferiores
a las estndar.

Estudio DIAMOND
(Holanda)

CONCLUSIONES
Pacientes con dispepsia no investigada podra resultar igualmente eficaz y ms coste-efectiva
una aproximacin teraputica ascendente, iniciando el tratamiento con un frmaco menos
eficaz y pasando a uno de mayor eficacia (primero un anticido, posteriormente un antagonista
H2 y finalmente un IBP) en caso de falta de respuesta, en comparacin con la estrategia
teraputica descendente.
No qued clara la aplicabilidad del estudio, a otro entorno donde los frmacos (sobre todo los
IBP) son ms baratos, las consultas estn ms sobrecargadas y la prevalencia de infeccin por H.
pylori y de enfermedad ulcerosa es notablemente mayor.
La seguridad y eficacia de dicha estrategia ascendente debe ser evaluada e individualizada
segn el entorno.
En caso de optar por el tratamiento emprico antisecretor, la presente gua no recomienda el
tratamiento emprico ascendente.

ENDOSCOPIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO

INVESTIGADA
La gastroscopia es la tcnica de eleccin para la evaluacin de la
dispepsia no investigada.
El estudio radiolgico baritado esofagogastroduodenal tiene un
menor rendimiento diagnstico:
Una precisin diagnstica global de tan slo el 70 % e incluso
menor en el diagnstico de las lesiones de pequeo tamao.
El paciente recibe una dosis de radiacin no despreciable.
Solo estara indicado en los pacientes que no aceptan someterse a
una endoscopia, aun ofreciendo la posibilidad de que sta se realice

bajo sedacin.

 Pacientes con dispepsia no investigada que requieren una

endoscopia se recomienda el estudio de la infeccin por H. pylori
mediante la toma de biopsias (evidencia moderada,
recomendacin fuerte a favor).
Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsia no investigada
mediante endoscopia, sta debera realizarse de forma precoz,
con el paciente sintomtico y sin tratamiento antisecretor previo
(evidenciamoderada, recomendacin fuerte a favor).
Recientemente se ha sugerido que la endoscopia debera incluir
tambin la toma de biopsias del duodeno para descartar una
enteropata sensible al gluten. Estas biopsias estaran
especialmente indicadas cuando la dispepsia se acompaa de un
escenario clnico sugestivo de una enteropata sensible al gluten
(anemia, antecedentes familiares, etc.).

DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN
POR H. PYLORI

PREPARACIN PARA LAS PRUEBAS

DIAGNSTICAS PARA H. PYLORI

MTODOS INVASIVOS
Estudio histolgico de la biopsia.
Se recomienda utilizar una tincin de Giemsa para evaluar la presencia de
H. pylori en las biopsias gstricas, ya que la sensibilidad de la tincin con
hematoxilina-eosina es menor.
La combinacin de biopsias de antro y cuerpo podra ser til en
condiciones especiales en las que la densidad bacteriana es muy baja,
como el cncer gstrico, el linfoma MALT, o la gastritis atrfica.
En condiciones de prctica clnica habitual el beneficio diagnstico que se
obtiene al combinar biopsias de antro y cuerpo es mnimo, por lo que en
estos casos dos o ms biopsias antrales seran suficientes.

TEST RPIDO DE LA UREASA

Consiste en un medio lquido o slido rico en urea y que contiene un
marcador de pH en el que se introduce una o ms biopsias
endoscpicas gstricas.
En caso de que H. pylori est presente en la biopsia, la potente actividad
ureasa de la bacteria hidroliza la urea liberando ion amonio. Esto
produce un aumento del pH, que se puede detectar en minutos
mediante el correspondiente cambio del color de un marcador de pH.

 Se han comercializado tests ultrarpidos que dan resultados

definitivos en 60 minutos.
La exactitud diagnstica global del test rpido de la ureasa
es ligeramente inferior a la de la histologa.
Algunos estudios sugieren que la combinacin de muestras
de antro y cuerpo en el mismo test puede aumentar su
fiabilidad.

En

pacientes

que

requieren

endoscopia

se

recomienda indistintamente el estudio histolgico

de la biopsia o el test rpido de la ureasa para el
diagnstico inicial de la infeccin por H. pylori
(evidencia moderada, recomendacin dbil a
favor).

CULTIVO
Tiene una baja sensibilidad para detectar la infeccin por H.
pylori.

Su

principal

ventaja

es

que

permite

determinar

la

susceptibilidad antibitica de la bacteria.

Sin embargo, se realiza rutinariamente en slo unos pocos

centros especializados. Por ello no puede recomendarse su uso

como prueba diagnstica de aplicabilidad generalizada en
nuestro mbito.

MTODOS NO INVASIVOS
Para el diagnstico inicial no invasivo y para la confirmacin de la
erradicacin de la infeccin por H. pylori despus del tratamiento se
recomienda el test del aliento con urea marcada con 13C realizado de
acuerdo con el protocolo europeo, que incluye el empleo de cido ctrico
(evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).
Para el diagnstico inicial no invasivo de la infeccin por H. pylori la
utilizacin de la serologa solo se sugiere como alternativa al test del
aliento (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).
Para la confirmacin de la erradicacin de la infeccin por H. pylori
despus del tratamiento se recomienda no utilizar la serologa (evidencia
alta, recomendacin fuerte en contra).

Para el diagnstico inicial no invasivo de la infeccin por H. pylori el test

monoclonal de deteccin de antgeno en heces empleando el mtodo
ELISA se sugiere como alternativo al test del aliento (evidencia baja,
recomendacin dbil a favor).

TRATAMIENTO
ERRADICADOR
DE H. PYLORI

TRATAMIENTO ERRADICADOR DE PRIMERA ELECCIN

Como tratamiento erradicador de H. pylori de primera eleccin se

recomienda la terapia triple clsica (IBP, claritromicina y amoxicilina)
durante 10 a 14 das (evidencia moderada, recomendacin fuerte a

favor).
En reas con alta tasa de resistencia a claritromicina (> 15-20%) o donde
la eficacia de la triple terapia es baja (< 80%), se sugiere como

tratamiento erradicador de H. pylori de primera eleccin la terapia

cudruple

preferiblemente

concomitante

(IBP,

amoxicilina,

claritromicina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendacin

dbil a favor), o la terapia cudruple clsica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol) (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador de H. pylori se

recomienda como terapia de rescate (segunda lnea) una combinacin
triple con levofloxacino (evidencia moderada, recomendacin fuerte
a favor).
Tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir al paciente a un
centro especializado para evaluar tratamientos adicionales de la

infeccin por H. pylori o plantear tratamiento sintomtico (evidencia

baja, recomendacin dbil a favor).

 En los pacientes con lcera gstrica de gran tamao ( 1

cm) se recomienda que, tras haber finalizado el tratamiento

erradicador, se prolongue el tratamiento con IBP entre 4 y 8
semanas (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).
En los pacientes con lcera gstrica de pequeo tamao (
1 cm) se sugiere que, tras haber finalizado el tratamiento
erradicador, no se prolongue el tratamiento con IBP
(evidencia baja, recomendacin dbil a favor).