INJURIA RENAL AGUDA

Dra. Carmen Surez Collazos

NEFROLOGIA

CASO CLINICO

Paciente femenino de 26 aos de edad

aparentemente sana, la cual sufre una lesin
importante por aplastamiento en la extremidad
superior derecha, con sangrado profuso mientras
estaba en su trabajo. Se le traslado al
departamento de urgencias y luego se someti a
ciruga
reconstructiva,
adems
recibi
antibiticos de amplio espectro en el periodo
perioperatorio.

CASO CLINICO

La presin arterial permaneci normal durante toda la

evolucin hospitalaria. El segundo da de estancia
hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9
mg/dl, El gasto urinario disminuy a 20 ml/ hr.
Present edema de miembros inferiores y en el
cuarto da present crepitantes en 2/3 inferiores de
ambos campos pulmonares.

PREGUNTAS
Cules son las principales causas de IRA en esta
paciente?
Cmo debe clasificarse la IRA?
Cmo debe tratarse?

IRA: OBJETIVOS
Revisar conceptos actuales y mtodos de evaluacin
del dao renal
Revisar y definir el enfoque diagnstico actual de IRA
Integrar las bases tericas sobre el desarrollo de IRA
Revisar las indicaciones precisas de tratamiento

IMPACTO DE IRA
La Injuria Renal Aguda (IRA) constituye una entidad
frecuente en los pacientes crticos.
20-25% de ingresos en UCI.
Se asocia a elevada mortalidad. (50%).
Mortalidad estable en ltimas 3 dcadas.

IMPACTO DE IRA
La mortalidad vara segn la causa:
- 15% en pacientes obsttricos
- 30% en nefrotoxicidad por frmacos
- 60-90% en sepsis

MEDICION DE LA FUNCION
RENAL
Creatinina srica
rea o BUN
Tasa de Filtracin glomerular
Las frmulas para la estimacin de la funcin renal como la
frmula de MDRD son una herramienta til para estimar el
FILTRADO GLOMERULAR y deberan utilizarse en la prctica
clnica (Evidencia B)

DEFINICION IRA
Es un sndrome clnico, que se caracteriza
por un deterioro brusco de las funciones
renales, de carcter reversible (< 3 m), que
altera la homeostasis del organismo, tiene
como expresin comn el incremento de los
productos nitrogenados en sangre.
La cada de la TFG debe ser abrupta (1-7d)
Todos los niveles deben ser sostenidos ( >24 h)

DEFINICIONES INSTRUMENTALES DE IRA

CRITERIO
Creatinina srica > 2mg/dL
Hombres: >2 mg/dL
Mujeres >1.5 mg/dL
Modificacin Creatinina
Incremento de 0.5 mg/dL
Incremento de 1mg/dL - 48 h
Elevacin de Cr.> 30% basal

Filtrado Glomerular
Descensos > de 25-50-75%

REFERENCIA
Liao, Lombardi

Ward
Chertow
Barreti

Criterios RIFLE

DEFINICIONES
INSTRUMENTALES DE IRA
CRITERIO
IRA en Crnicos
Elevacin 50% creat. Basal
Elevacin 100% creat. Basal

IRA Oligrica
< de 400 ml/24 hrs.
< 0.5 ml/Kg/hr.

REFERENCIA
Lins
Liao
Liao
Uchino

DEFINICIONES
INSTRUMENTALES DE IRA

IRA PRERRENAL
(FUNCIONAL)

Disminucin de la perfusin
renal
Deterioro brusco de la
funciones renales por lesin
IRA PARENQUIMATOSA anatmica
(glomrulo,tbulos,
intersticio, vasos)

IRA OBSTRUCTIVA
(POST-RENAL)

Dificultad de eliminar orina

por obstruccin intrnseca o
extrnseca

DEFINICIONES INSTRUMENTALES DE IRA

NECROSIS TUBULAR AGUDA Deterioro brusco de la funcin
renal
( IRA parenquimatosa)
NEFRITIS
TUBULOINTERSTICIAL
AGUDA

NECROSIS CORTICAL

IRA por infiltrados

inflamatorios en el intersticio
renal por causas
inmunoalrgicas
IRA causada por coagulacin
intravascular total o parcelar de
la corteza renal.

TENDENCIAS HACIA EL CAMBIO

EN LA DEFINICION DE IRA

CRITERIOS RIFLE IRA

RIFLE
R (Riesgo para disfuncin renal )
I (Injuria)
F (Falla)
L (prdida)
E (enfermedad renal en etapa terminal )

DEFINICIN DE IRA SOBRE

IRC
Descenso brusco de la funcin renal previamente
alterada, se manifiesta por incremento de la
creatinina srica, del filtrado glomerular o ambos.
En ausencia de valores analticos de referencia no
deben incluirse como agudos solamente, a los
pacientes con sospecha de IRC, ni aquellos que la
ecografa muestre riones pequeos.

EPIDEMIOLOGIA - IRA

Incidencia: 200 casos por milln de Hab.

Los varones ms propensos a presentar IRA que las mujeres 2 : 1.
La incidencia aumenta con la edad
La edad per se no se asocia a mayor mortalidad
La mitad de los casos se generan en el medio hospitalario.

EPIDEMIOLOGIA - IRA
INCIDENCIA
1-10% de todos los pacientes hospitalizados
7 23% de los pacientes en UCI
MORTALIDAD
79% de pacientes en UCI
20 70% de pacientes hospitalizados
Source: Cosentino F et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;9 Suppl 4:17982.

EPIDEMIOLOGIA DE FALLA RENAL

AGUDA

IMPACTO DE LA MORTALIDAD EN
IRA

IMPACTO DE LA
MORTALIDAD EN IRA

MORTALIDAD

EN IRA

FALLA RENAL AGUDA

REALIDAD EPIDEMIOLGICA EN
AMRICA LATINA
COLERA
LEPTOSPIROSIS
MALARIA
DIARREA AGUDA
DENGUE
ANIMALES
PONZOOSOS
BARTONELLOSIS

CLASIFICACION ETIOLOGICA
IRA

2%

5%

8%
50%

33%

2%

IRA
CAUSAS:

PRE-RENAL

- Deplecin de volumen intravascular.

- Reduccin del Gasto cardiaco.
- Estados de Vasoplejia.
- Aumentos de la Resistencia Vascular Renal.

IRA PRERENAL

Rpidamente reversible.

Originada por disminucin de la filtracin glomerular,

con reduccin del Flujo sanguneo renal,
vasoconstriccin renal intensa o ambos.

IRA

CAUSAS:

RENAL

NECROSIS TUBULAR AGUDA:

- Isqumica.
- Frmacos nefrotxicos.
- Toxinas Endgenas.

IRA PARENQUIMATOSA
(RENAL)
Se categoriza de acuerdo al lugar de la injuria
primaria:
Tubular
Intersticial
Glomerular

INJURIA RENAL AGUDA

CAUSAS:

POST-RENAL

IRA POST-RENAL

La reversibilidad est en funcin inversa a la duracin

de la obstruccin:
Extraluminal
Intraluminal

TEORIAS PARA NECROSIS

TUBULAR AGUDA

Teora tubular

La oclusin de la luz tubular con detritus celulares,

forma un cilindro que aumenta la presin intratubular
en grado suficiente para disminuir la presin neta de
filtracin.

La disminucin de la presin de perfusin renal por

vasoconstriccin de la arteriola eferente y
vasodilatacin de la arteriola aferente, reduce la presin
de perfusin glomerular y por lo tanto el filtrado
glomerular.

FISIOPATOLOGIA - IRA

Schrier et al: The Journal of Clinical Investigation 2004 :114:3

Acute Renal Failure. Ravi Thadhani, Manual Pascual, Josefph V. Bonventre. New England Journal of Medicine Mayo 30 de 1996, pgina 1454

B. Young JW heath Weaters Histology funcional cuarta edicion texoto atlas a color. El servier. 2004 Espana captulo 16 paginas 286-307

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL157.html

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL029.html

http://www.lmp.ualberta.ca/education/dmed514/Figures1_50/Figure26.jpg

http://www.lmp.ualberta.ca/educati
on/dmed514/acute_renal_failure/i
mage47_49.htm

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Tbulo

proximal
Rama

ascendente
del asa de
Henle

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL151.html

INJURIA RENAL AGUDA

VALORACION CLINICA
Hiperazoemia prerrenal
Sed
Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Reduccin de la presin venosa yugular
Disminucin de la turgencia cutnea
Sequedad de mucosas
Reduccin de la sudoracin
Reduccin de la diuresis

IRA - CLINICA

Oliguria, anuria o volumen urinario normal

Edema
Dolor renal (raro)
Hematuria (S. nefrtico)
Anorexia, nuseas, vmitos (S. Urmico)
Irritabilidad, asterixis, hiperreflexia, convulsiones,
coma (S. Urmico)
Pericarditis

INJURIA RENAL AGUDA

Hiperazoemia posrenal
Dolor suprapbico o en flanco (distensin
aguda de la vejiga, sistema colector y de la
cpsula)
Dolor clico en flanco que irradia a la regin
inguinal
Enfermedad prosttica
Mejora rpida de la funcin renal tras el alivio
de la obstruccin

EVALUACION DIAGNOSTICA EN

IRA

HISTORIA, EXAMEN CLNICO Y ANTECEDENTES

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma, Hemoglobina, Plaquetas, Glucosa, Urea,
Creatinina, Ac. Urico
Electrolitos sricos y urinarios, Clearance de creatinina
Gasometra
Examen completo de orina
ESTUDIOS RADIOLGICOS: Rx Abdomen, Rx Trax,
Urografa Excretora, Ecografa Renal, Tomografa,
Ecodoppler, RM, E. Radioisotopos.
ELECTROCARDIOGRAMA

INJURIA RENAL AGUDA

MANIFESTACIONES CLNICAS
IRA

Retencin de agua

Alteracin electroltica

Retencin de H+

Oliguria
Sobrehidratacin

Na, Ca
K

Acidosis metablica

Retencin de txicos

Urea, creatinina
UREMIA

FASES DE INJURIA RENAL AGUDA

Proceso dinmico
IRA Prerrenal

NTA

Necrosis cortical

CURSO CLINICO - NTA

FASE DE INICIO
Dao parenquimal consolidado. Horas o das. Anuria, Oliguria, vol.
U. Normal.
FASE DE MANTENIMIENTO
Tasa de filtrado glomerular < 10 ml/min.
Duracin de 1 a 2 semanas
FASE DE RECUPERACION
Aumento gradual de diuresis, poliuria ( a veces)
Duracin de 4 a 6 semanas. Susceptibilidad a infecciones complican
50 90% de casos.

IRA - COMPLICACIONES

METABOLICAS
Hiperkalemia, Hiponatremia, Hipocalcemia
Expansin del Extracelular: Hipertensin arterial, edemas, derrame
pleural, ascitis, edema pulmonar
Acidosis Metablica, Hiperuricemia
IRA Normocatablica, Hipercatablica
CARDIOVASCULARES
HTA, Edema pulmonar, arritmias, pericarditis,TEPA
GASTROINTESTINALES
Hemorragia digestiva 10 30 % de IRA, malnutricin

IRA - COMPLICACIONES
SINDROME UREMICO
Complicaciones CV, GI, Hemat., Encefalopata
HEMATOLOGICAS
Anemia, tendencia a sangrado y disfuncin plaquetaria
INFECCIOSAS
Se desarrollan en el 50 a 90% de los casos y explican 75% de las
muertes

IRA Y ESTADO HIPERCATABOLICO

VARIABLES DE
EVOLUCION DIARIA

Creatinina mg%
Urea mg%
Bicarbonato
mEq/lt
Potasio mEq/lt

NORMOCATABOLICO

HIPERCATABOLICO

< 1.5
< 20
<1
< 0.5

> 2
> 40
> 2
> 0.5

IRA PARAMETROS DE LABORATORIO

VARIABLES

PRE-RENAL

NTA

Densidad Urinaria
Sodio Urinario
EFNa
Sedimento Urinario

>1018
<10 mEq/l.
< 1%
Normal, cil.
Hialinos

1010 o menor
> 20 mEq/l.
> 2%
Cel. Tub. Renales, Cil.
Granulosos

> 40

< 20

U/PCreatinina

FALLA RENAL
AGUDA

Cilindros epiteliales: Son

cilindros en que la matriz
proteica ha incluido en su
interior las clulas del epitelio
tubular descamadas en el
lumen, se observan en las
afecciones glomerulares y
tubulares agudas.

IRA

Cilindros granulosos:
Representan cilindros en
que las clulas epiteliales
se han desintegrados y
pueden ser de grnulos
gruesos o finos. Los
cilindros de grnulos
gruesos y pigmentados
son caractersticos de la
necrosis tubular aguda

EL ANALISIS DE ORINA EN LA IRA

PRERRENAL
El sedimento es normal y no hay proteinuria clnica
Al haber indemnidad tubular se retiene agua y sodio y
la orina es relativamente concentrada:
U/P urea:
>8
U/P Cr :
>40
Nau :
<20 mM/L;
EF Na
<1 ;
Osmolalidad u >500 mOsm/kg H2O

LOS INDICES URINARIOS EN LA NECROSIS

TUBULAR AGUDA
Urea/ Cr
U/ P urea
U/ P Creat
Na u
EF Na
Osmolalidad u

< 20:1
< 3
< 20
> 40
> 1
250-300 mOsm Kg H20

El sedimento urinario muestra cilindros granulosos,

abundantes clulas epiteliales y cilindros epiteliales

IRA

IMAGENOLOGIA:

. Radiografa de trax.
.Ecografa renal
. Ecocardiograma-Doppler.

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
IRA
Anamnesis + exploracin
Bioqumica + hemograma
Urianlisis estandar
Indices urinarios
Ecografa

Pre-renal
Prevencin de progresin
Tratamiento del shock
Tratamiento de la ICC

Renal
Balance hidroelectroltico
Soporte nutricional
Ajustar dosis de frmacos
Tratamiento complicaciones

Normovolemia
Recuperacin
Diuresis

Oligoanuria

Dilisis

Post-renal
Sondaje vesical (uretrales)
Nefrostoma (ureterales)

Estudios de imagen

Ciruga

FALLA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO
PREVENCION
FASE DE MANTENIMIENTO
Dosis adecuadas en medicamentos. Mantener equilibrio Hidrosalino
Evitar uso agentes contraste Rx: Limitar ingesta de K
DBM, IRC.
Corregir Acidosis Severa
Reposicin volmen antes de Qx
FASE DE INICIACION
Correccin de dficit volumen.
Evaluar presencia obstructiva Pos
Renal
Interrumpir las Nefrotoxinas
Tratar
los
trastornos
subyacentes:Infec. (Sepsis), IC,
Vasculitis, HTA, etc.

Administrar Fijadores Fosfato

suplemento Ca++
Llevar grado ptimo ingesta K
cal/P

HIDRATACIN Y FLUIDOTERAPIA EN IRA

OBJETIVOS

Mantener la normovolemia y la estabilidad hemodinmica

Optimizar el aporte del consumo de oxgeno
Restaurar la homeostasis en los compartimientos hdricos
Mejorar y mantener la perfusin a nivel microcirculatorio
(indicadores: lactato, Ph, Bicarbonato, SO2).

MANEJO CONSERVADOR DE IRA

NIVELES DE EVIDENCIA
Los diurticos y la dopamina estn contraindicados en la
prevencin
(NIVEL A)
Los diurticos no mejoran el pronstico induciendo slo aumento
de la diuresis
(NIVEL A)
Los diurticos pueden ser utilizados en el manejo conservador de la
IRA sin aumentar la mortalidad
Transformar la IRA oligrica en No oligrica.
(NIVEL B)
Nefrologa: 27(3): 84, 2007

IRA INDICACIONES DE DIALISIS

Sintomas de Uremia:
Encefalopata progresiva
Hemorragia Digestiva

Pericarditis Urmica
IRA Hipercatablica
Sobrecarga de volumen (refractario a diurticos)
Hiperkalemia refractaria
Acidosis metablica severa.

NUTRICION EN IRA
La malnutricin es la causa ms importante de morbimortalidad,
evitable, en el paciente hospitalizado (NIVEL A)
La evaluacin y la monitorizacin son importantes para que la
terapia nutricional sea eficaz (NIVEL A)
El estado nutricional es uno de los factores ms importantes que
influye en la evolucin de LA IRA (NIVEL B)
La presencia de IRA no debe plantear restricciones nutricionales
(NIVEL C)

NUTRICION EN IRA
ESTNDAR
Caloras
Hidratos de Carbono
Lpidos
Protenas
Estndar
Terapia sustitutiva

20-30Kcal/Kg/d
3-5 gr/Kg/d (max: 7)
0.8-1.2 gr/Kg/d (max:1.5)

1 gr/Kg/d
1.8-2.5 gr/Kg/d

NUTRICIN EN IRA
INMUNONUTRICIN
Mejora clnica y de evolucin en pacientes con IRA
alimentados con frmulas enterales enriquecidas con
inmunonutrientes(modulacin de la actividad del sistema
inmune por nutrientes). Es ms eficaz por va enteral.
INMUNONUTRIENTES
Arginina
Glutamina
Nucletidos
Sulfur-aminocidos
Acidos grasos poliinsaturados omega 3

PRONOSTICO ESPECIFICO EN IRA

INDICE DE SEVERIDAD INDIVIDUAL (ISI)
ISI = 0.032 (edad dcadas) 0.086 (sexo varn)
- 0.109 (nefrotxico) + 0.109 (oliguria) +
0.116 (hipotensin) + 0.122 (ictericia) +
0.150 (coma) 0.154 (trastorno de
conciencia) + 0.182 (respiracin asistida)
+ 0.210
Liao,1993

INDICE DE SEVERIDAD
INDIVIDUAL (ISI)
EJEMPLO:
Varn de 46 aos con Necrosis tubular aguda
secundaria a pancreatitis aguda que estuviera
oligrico, con hipotensin mantenida, ictrico,
sedado y conectado a ventilacin mecnica, tiene el
sgte. ISI:
ISI=0.032 (5) 0.086 (1) + 0.109 (1) + 0.116 (1)
+ 0.122 (1) + 0.182 (1) + 0.210 = 0.813
81% P.
MUERTE

PREDICCION DE RIESGO EN
IRA

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

Edad Avanzada
Diabetes Mellitus
Insuficiencia Renal
(CCr<60ml/min)
ICC
Baja FEVI
Cirrosis
IAM

Hipotensin
Deshidratacin
Hipoalbuminemia
Antiinflamatorios
Antibiticos nefrotxicos
Diurticos

RIESGO ELEVADO DE IRA

IRA

CONCLUSIONES:
. Es una condicin que siempre debe tenerse
presente.
. Monitorizar la funcin renal permanentemente,
tanto en pacientes ambulatorios, como en el paciente
hospitalizado.
. Monitorizar la funcin renal ms aun si existen
condiciones agudas inflamatorias.

IRA

CONCLUSIONES:
. Monitorizar funcin renal, en especial, si hay factores
nefrotxicos.
. La ptima volemizacin previene el deterioro de la

PREVENCION!!

funcinrenal.

. Mantener presente las indicaciones de dilisis,

intentando siempre evitar llegar a ella.