Tumores

epiteliales de
ovario
Dra. Teresa Guerrero Martnez
R3GyO
Hosp. Gral. Daro Fernndez
Fierro, ISSSTE

El cncer de ovario ocupa el 6 lugar entre

los tumores malignos que afectan a la mujer
por detrs del cncer de mama, del cncer
de colon, del cncer de pulmn, del cncer
de tero y de los linfomas.

Supone el 4% del total de los tumores y es la

5 causa de muerte por cncer en la mujer.

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 Cada

ao en todo el mundo, se
diagnostican 204 000 mujeres y 125 000
mueren por esta enfermedad
(Sankaranarayanan, 2006).

De

stas, 90 a 95% tiene carcinomas

ovricos epiteliales, incluidos tumores ms
indolentes de bajo potencial maligno
(limtrofes)

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Factores de riesgo

Factores de riesgo
El

ms importante es el antecedente
familiar de cncer mamario u ovrico, y
cerca de 5 a 10% de las pacientes tiene
predisposicin gentica hereditaria.

Un

antecedente familiar de cncer

ovrico en una pariente de primer grado,
o sea madre, hija o hermana, triplica el
riesgo de una mujer para desarrollarlo

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Factores de riesgo
Si

el antecedente familiar se refiere sobre

todo a cncer colnico, los mdicos
deben tener presente la posibilidad de
cncer colorrectal hereditario sin poliposis
(HNPCC), tambin conocido como
sndrome de Lynch.
Las pacientes con este sndrome tienen
riesgo alto de cnceres colnico (85%) y
ovrico (10 a 12%) en algn momento de
su vida.

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Factores de riesgo

La nuliparidad se relaciona con periodos largos

de ovulacin repetida y las mujeres sin hijos tienen
un riesgo dos veces mayor de desarrollar cncer
ovrico.

En general, los riesgos disminuyen con cada parto

de un hijo vivo y al final se alcanza una meseta en
las mujeres que han tenido ms de cinco partos.

Una teora interesante para explicar dicho efecto

protector es que el embarazo induce el
desprendimiento de clulas ovricas premalignas.

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Factores de riesgo

La menarca temprana y menopausia tarda

se relacionan con riesgo mayor de cncer
ovrico. En cambio, el amamantamiento
tiene un efecto protector, tal vez porque
prolonga la amenorrea.

Se supone que tambin al evitar la ovulacin,

el uso prolongado de anticonceptivos orales
disminuye el riesgo de cncer ovrico en
50%. El efecto protector dura hasta 25 aos
despus del ltimo uso.

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Factores de riesgo
Las

mujeres caucsicas tienen la mayor

incidencia de dicho cncer entre todos
los grupos raciales y tnicos.
En comparacin con el de mujeres
negras e hispanas, el riesgo se eleva en
30 a 40%.

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Deteccin gentica
Ms

de 90% de los cnceres ovricos

hereditarios se debe a mutaciones en la
lnea germinal en los genes BRCA1 o
BRCA2.

Las

mutaciones en BRCA1 y BRCA2

causan inestabilidad gentica, lo que
somete a las clulas a un mayor riesgo de
transformacin maligna.

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Deteccin gentica

BRCA1 se localiza en el cromosoma 17q21.

Las pacientes con una mutacin demostrada
tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar
cncer mamario (45 a 85%) y ovrico (20 a
45%).

BRCA2 se localiza en el cromosoma 13q12 y

en general, es menos probable que caus
cncer mamario (30 a 50%) y ovrico (10 a
20%)

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Patogenia

Patogenia

La familia de oncogenes ras incluye K-ras, Hras y N-ras.

Sus productos proteicos participan en la

regulacin del ciclo celular y control de la
proliferacin celular. Por tanto, las
mutaciones ras estn implicadas en la
carcinognesis porque inhiben la apoptosis
celular y promueven la proliferacin celular.

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Patogenia

Los cnceres invasores que se originan en

tumores LMP tiene mutaciones en el gen
supresor tumoral p53.

Los cnceres relacionados con BRCA se

desarrollan casi 15 aos antes de los casos
espordicos. Segn esto, los cnceres
ovrico y peritoneal relacionados con BRCA
parecen tener una patogenia molecular
nica que requiere desactivacin de p53
para progresar.

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Patogenia

Casi todos los carcinomas parecen originarse

como lesiones nuevas en las clulas
epiteliales superficiales secuestradas en los
quistes de inclusin dentro del estroma
ovrico. Se han propuesto muchos
fenmenos desencadenantes y vas
subsiguientes.

Por ejemplo, la reparacin cclica de la

superficie ovrica durante periodos
prolongados de ovulacin repetida requiere
proliferacin celular abundante.

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Cuadro clnico

Cuadro clnico
Las

pacientes a menudo tienen sntomas

durante varios meses antes del
diagnstico, incluso con enfermedad en
etapa temprana.

La

dificultad radica en distinguir tales

sntomas de los que ocurren en las
mujeres normales.

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Cuadro clnico
Con

frecuencia se refieren a aumento del

tamao abdominal, distensin, urgencia
urinaria y dolor plvico.

Adems,

puede haber fatiga, indigestin,

incapacidad para comer en forma
normal, estreimiento y dolor en la
espalda

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Exploracin fsica
La

mayora de las pacientes con cncer

ovrico tiene una tumoracin plvica o
plvica-abdominal

En

general, los tumores malignos tienden

a ser slidos, nodulares y fijos, pero no hay
hallazgos patognomnicos que distingan
tales crecimientos de tumores benignos

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Exploracin fsica
Ascitis

Derrame

pleural
Estreimiento
Dolor plvico crnico

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Pruebas de laboratorio

Trombocitosis
Hiponatremia
CA-125: es una glucoprotena que no se
produce en el epitelio ovrico normal, pero
puede producirse tanto en tumores ovricos
benignos como en malignos.
Tal marcador tumoral se sintetiza dentro de
las clulas epiteliales afectadas del ovario y a
menudo se secreta hacia quistes.

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Pruebas de laboratorio
En

90% de las mujeres que presentan

tumores no mucinosos malignos se elevan
las concentraciones de CA-125.

La

mitad de los cnceres ovricos en

etapa I se acompaan de
concentraciones normales de CA-125
(negativo falso).

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Pruebas de laboratorio
CA-125.
Sensibilidad

61-90%.
Especificidad 71-93%.
VPP 35-91%.
VPN 67-90%.
Correlacionar con examen fisico y
paraclnicos.

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Pruebas de laboratorio
ACE,

Antgeno
Carcinoembrionario.
Ca

tracto GI.
Mucinoso.
Podra alterarse en fumadoras.
Si esta elevado, descartar Ca
primario en TGI .

Ecografa
En

general, los tumores malignos son

multiloculados, slidos o ecognicos,
grandes (>5 cm) y tienen tabiques
gruesos con reas de nodularidad.

Otras

caractersticas incluye
proyecciones papilares,
neovascularizacin, demostrada por flujo
Doppler.

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Ecografa
En

pacientes con enfermedad avanzada,

la ecografa es menos til. La ecografa
plvica puede ser muy difcil de
interpretar cuando una masa grande
abarca el tero, anexos y estructuras
circundantes.

Si

existe, la ascitis es fcil de detectar.

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Ecografa transvaginal
Amplia

disponibilidad.

Costo.
Buena

tolerabilidad de paciente.
Uso rutinario.
Cuando se usa sola, pierde sensibilidad
y valor predictivo positivo.
Morfologa, lateralidad, volumen,
estructura, septos.

Rx

En toda paciente con sospecha de cncer

ovrico se debe obtener una radiografa
torcica para detectar derrames pulmonares
o, pocas veces, metstasis pulmonares.

En casos raros el enema con bario ayuda a

descartar enfermedad diverticular o cncer
colnico, o a identificar el compromiso del
recto sigmoide por el cncer ovrico.

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TAC
La

principal ventaja de las imgenes por

tomografa computadorizada es para la
planificacin teraputica de mujeres con
cncer ovrico avanzado.

Antes

de la operacin, permite detectar

compromiso de hgado, retroperitoneo,
epipln o en otra parte del abdomen, y
as guiar la citorreduccin quirrgica.

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Grado histolgico

Tumores serosos
Adenocarcinoma:

La

mitad de los cnceres ovricos

epiteliales son de tipo histolgico seroso.
En el estudio microscpico, las clulas
pueden parecerse al epitelio de la
trompa de Falopio en los tumores bien
diferenciados, o a clulas anaplsicas
con atipia nuclear en tumores mal
diferenciados

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Tumores serosos
Durante

la valoracin del corte

congelado, los cuerpos de psamoma son
patognomnicos de carcinoma ovrico
tipo seroso.

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Tumores endometrioides
Adenocarcinoma:

Cerca

de 15 a 20% de los cnceres

ovricos epiteliales son adenocarcinomas
endometrioides, el segundo tipo
histolgico ms frecuente.

Casi

siempre se considera un tumor

sincrnico, pero es difcil descartar la
metstasis de un sitio a otro.

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Tumores endometrioides
Tumor

de Mller mixto maligno:

Estos tumores raros representan menos de
1% de los cnceres ovricos y tienen
rasgos histolgicos similares a los tumores
uterinos primarios. Por definicin,
contienen elementos epiteliales
mesenquimticos malignos.

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Tumores mucinosos
Adenocarcinoma:

Cerca

de 5 a 10% de los cnceres

ovricos epiteliales verdaderos son
adenocarcinomas mucinosos.

Los

tumores ovricos mucinosos bien

diferenciados se parecen mucho a los
adenocarcinomas secretores de mucina
de origen intestinal o endocervical

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Tumores mucinosos

Seudomixoma peritoneal:
Es un trmino clnico usado para describir la
presencia, poco comn, de material
mucoide o gelatinoso abundante en la pelvis
o cavidad abdominal rodeado por cpsulas
fibrosas delgadas.
Un carcinoma ovrico mucinoso con ascitis
rara vez produce este cuadro y hay
evidencia convincente de que los tumores
ovricos mucinosos relacionados con
seudomixoma peritoneal casi siempre son
metastsicos, no primarios.

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Tumores mucinosos
Como resultado, es preciso descartar el
origen en el apndice u otros sitios intestinales.

El tumor apendicular primario puede ser

pequeo en relacin con los tumores
ovricos y es posible que no se aprecie en
forma macroscpica. Por tanto, est
indicada la extirpacin y examen histolgico
minucioso del apndice en todos los casos
de seudomixoma peritoneal.

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Adenocarcinoma de clulas
claras

Los adenocarcinomas de clulas claras

comprenden 5 a 10% de los cnceres
ovricos epiteliales, son los que se relacionan
ms a menudo con endometriosis plvica.

La apariencia de estos tumores es similar a la

de los carcinomas de clulas claras que se
desarrollan en forma espordica en el tero,
vagina y cuello uterino.

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Tumores de clulas
transicionales

Tumor maligno de Brenner:

Estos cnceres ovricos raros se caracterizan
por la coexistencia de un carcinoma de
clulas transicionales mal diferenciado y
focos intercalados de un tumor de Brenner
limtrofe o benigno.
Los tumores de Brenner se caracterizan por
tener estroma fibroso denso, inusualmente
abundante, con nidos incrustados de epitelio
de transicin.

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Tumores de clulas
transicionales
Carcinoma

de clulas transicionales:
Representa menos del 5% de los
canceres. Se caracteriza por ausencia
de un componente de Brenner
demostrable.
En el estudio microscpico, es parecido al
cncer de vejiga.

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Carcinoma mixto
Cuando

mas de un 10% del tumor

presenta otro tipo celular, se considera un
tumor mixto.
Las combinaciones frecuentes inculyen
tumor mixto endometrioide de clulas
claras y seroso-endometroide

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Tumores secundarios
Los

tumores malignos que dan metstais

a ovario son casi siempre bilaterales
El tumor de krukemberg se refiere a un
adenocarcinoma ovrico mucinoso y
con clulas en anillo de sello que por lo
comn se origina en tumores primarios de
tubo digestivo , mas frecuentemente en
el estmago.

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Estadificacin

Patrones de diseminacin
Exfoliacin:

las clulas malignas se liberan

a la cavidad peritoneal cuando un tumor
penetra la capsula superficial del ovario.

Al

seguir la circulacin normal del lquido

peritoneal se pueden desarrollar
implantes en cualquier parte del
abdomen.

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Patrones de diseminacin
Linftica:

las clulas malignas pueden

diseminarse a travs de los linfticos que
siguen la irrigacin del ovario a lo largo
del lig. Infundibulopelvico y terminan en
ganglios paraaorticos a nivel de los vasos
renales.
Diseminacin hematgena
Extensin directa

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CLASIFICACIN
ESTADIO

I. LIMITADO A LOS OVARIOS

IA. Unilateral, cpsula intacta, no ascitis, lavado
peritoneal negativo, serosa intacta.
IB. Bilateral, cpsula intacta, no ascitis, lavado
peritoneal negativo, serosa intacta.
IC. IA IB con compromiso de serosa o rotura de
cpsula, citologa positiva de ascitis o lavado
peritoneal.

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Clasificacin
ESTADIO
IIA.

II. EXTENSIN PLVICA

tero y/o trompas uterinas.

IIB. Otros rganos plvicos.
IIC. IIA IIB con compromiso de
serosa o rotura de cpsula,
citologa positiva de ascitis o
lavado peritoneal.

Clasificacin
ESTADIO

III. ENFERMEDAD INTRAABDOMINAL

IIIA. Implantes en epipln
microscpicos.
IIIB. Implantes en epipln menores
a 2 cm.
IIIC. Implantes en epipln mayores
a 2 cm o ganglios positivos.
Cpsula heptica.

Clasificacin
ESTADIO

IV. METSTASIS A
DISTANCIA
Derrame

pleural maligno,
compromiso parnquima
intraheptico.

Factor pronstico.
Estadio

, tipo histolgico diferente

a clulas claras o mucinoso.
Tumor bien diferenciado, ausencia
de ascitis o adherencias
Tumor no voluminoso, reduccin
postquirrgica ptima (menor de
1cm)

Estadificacin Qx.
Histerectoma

bilateral.

Lavados

total abdominal + anexectoma

peritoneales.

Cuidadosa

inspeccin y palpacin de toda la

superficie peritoneal.

Biopsia

de alguna de las lesiones sospechosas de

metstasis.

Omentectoma
Biopsia

infraclica.

o reseccin de adherencias adyacentes

al tumor primario.

Estatificacin qx

Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del saco de

Douglas.

Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietoclicos.

Biopsias ciegas (= 2) o citologa de hemidiafragma derecho.

Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se encuentra

el tumor primitivo.

Linfadenectoma de las arterias y venas ilacas externas y

comunes.
Linfadenectoma aortocava incluyendo el nivel entre mesentrica
inferior y vena renal izquierda.

Ciruga citorreductora
Citorreduccin optima.
Histerectoma + anexectoma bilateral,
omentectoma supra-inframesoclica.
Extirpacin ndulos metastsicos,
peritoneales o intestinales.
Residual menor a 2 cm.
Citorreduccin subptima.
Residual mayor a 2 cm.

Tratamiento
Citorreduccin secundaria.
Subptima. Luego de quimioterapia
neoadyuvante.
Second-look.
Optima + 4 ciclos de QT.
Libre de enfermedad.
Seguimiento clnico, serolgico (CA-125) y
radiolgico cada 3 meses (2), 6 meses (5) y anual.
Ecografa 6meses, Rx torax anual.

Tratamiento
Cx.
Estadios

IA e IB con tumor bien y

moderadamente diferenciado.

Cx

+ Quimioterapia.

Estadios

IA y IB con tumor
pobremente diferenciado -Estadios
IC y II.

Estadio

III ptimo.
Estadios III subptimo y IV.

Quimioterapia
Pacientes

en etapa III, Ia o Ib, IC y II

deben recibir 6 ciclos de quimioterapia
con carboplatino y paclitaxel.

Mas

de 20% de las pacientes en etapas

avanadas presenta recurrencia a los 5
aos.

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Quimioterapia intraperitoneal

MANEJO CONSERVADOR.
Paridad no satisfecha.
Estadio Ia-b. Qx.
Seguimiento estrecho.

Pronostico
ndice

de supervivencia general a 5 aos

50%
Mujeres menores de 65 aos tienen el
doble de posibilidades de supervivencia
a mas de aos.

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Gracias