ANTIBITICOS

NEUROINFECCIONES
DRA ANDREA VILLALBA

CASO CLNICO
Paciente de 60 aos
Veinticuatro horas previas al ingreso comienza
con: cefalea intensa y progresiva, fiebre y
vmitos. Es llevado a la consulta.
Antecedentes: paciente aficionado al
motociclismo; TEC con conmocin cerebral y
herida en la frente, 18 meses previos. Episodios
de rinitis en los ltimos meses

 Examen fsico: paciente febril, estuporoso, sin

respuesta a estmulos verbales. Rigidez de nuca,
signos de Kerning y Brudzinski positivos. No
presentaba exantemas ni alteraciones en la
exploracin general.

Se realiza toma para Hemocultivos, extraccin de

sangre para analtica y PL con LCR purulento
LCR: 6000 PMN/mm3; 100 mg/dl de protenas; 30
mg/dl de glucosa (glucemia simultnea 130 mg/dl).
Gram no se observaron microorganismos.
SE INICIA TRATAMIENTO EMPRICO

Preguntas
1- Qu microorganismos deben ser considerados
en el diagnstico diferencial microbiolgico de esta
meningitis?
2- Cul sera el tratamiento emprico ms
apropiado?
3- Cules antibiticos pueden ser utilizados para
el tratamiento de la meningitis neumocccica
resistente a la penicilina?
4- Utilizara corticoides?Porqu?
5- Realizara profilaxis a los contactos?

Concepto.
La meningitis puede definirse como una inflamacin
de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con
afectacin del LCR que ocupa el espacio
subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges
como el LCR se extienden por el cerebro y canal
medular, el trmino implica siempre una afectacin
cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizs
una de las ms claras emergencias de todas las
enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento
tardo o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o
de morbilidad neurolgica en aquellos que
sobreviven.

CAUSAS DE MENINGITIS
Bacterial Infections
Viral Infections
Fungal Infections
(Cryptococcus neoformans
Coccidiodes immitIs)

Inflammatory diseases
(SLE)

Cancer
Trauma to head or spine.

MENINGITIS
MENINGITIS BACTERIANA ( a LCR
turbio)
MENINGITIS ASPTICA ( a LCR claro)

Meningitis a LCR turbio

Meningitis Bacteriana
La MBA es una emergencia mdica
La incidencia anual vara segn la zona
geogrfica considerada
El perodo de mayor riesgo de infeccin es el
neonatal
Se observa un predominio en los meses de
invierno y primavera

MENINGITIS A LCR CLARO

Virales - Primarias
- Secundarias
Rikkettsiales
Parasitarias
Micticas
Bacterianas
Post vaccinales

 Manejo inicial del paciente:

- Anamnesis y exploracin del paciente:
-Manif. Clnicas ( fiebre, cefalea, alt. de ccia,
-signos
Realizacin
de Puncin etc.).
Lumbar:
focales neurolgicos,
-Antec epidemiolgicos, de odinofagia, antec de
haber recibido ATB, rapidez de instauracin,
-existencia
Toma dedesangre
para
hemocultivos
focos primarios de infeccin, antec.
de TEC, existencia de focalidad neurolgica, etc.

 Perfiles del LCR

LCR

NORMAL

BACTER

VIRAL

TBCHONGOS

Aspecto

lmpido

turbio

claro

aument
++/+++
baja

aument
+/++
N o alta

Claro u
opalesc.
Aument
++++
Baja

protenas 0.20-0.40
globulina (-)
glucosa 50-60%
de
glucem
clulas
0-10

Neutrofili Linfocit
aleucocit <de 400
.

Linfocit >
de 400

1- Qu microorganismos deben ser

considerados en el diagnstico
diferencial microbiolgico de esta
meningitis?

Agentes causales segn edad y

factores predisponentes
Grupos por edad

Patgenos comunes

< de 3 meses

S.agalactie, E.coli,
K.pneumoniae, L.monocytog

3 meses a 18 aos

N.meningitidis,
S.pneumoniae, H.influenzae

18 a 50 aos

S.pneumoniae, N.meningit

> de 50 aos

S.pneum, N.mening,
L.monocit, bacilos G -

Trast inmunidad celular

L.monocit, bacilos G -

Fx base de craneo

H.infl, S.pneu, SBHGA

Derivacin de LCR

S.aureus, S.epid, bac G -

VOLVIENDO A NUESTRO CASO

Paciente de 60 aos
Antecedentes de TEC
Rinitis en los ltimos meses
Sintomatologa de comienzo agudo
Semiologa positiva para meningitis
LCR turbio

Grmenes ms frecuentes
Segn edad del paciente:
- S pneumoniae
- N meningitidis
- L monocitogenes
- BG(-)

Por probable fstula de LCR (antec. de TEC)

- S pneumoniae (65%)
- Otros estreptococos (10%)
- H influenzae (9%)

 2-Cul sera el tratamiento

emprico ms apropiado?

MENINGITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO ATB
Premisas a tener en cuenta para la eleccin
del ATB
- Susceptibilidad de la bacteria al ATB
- Condicin previa del enfermo en cuanto a
edad, de enfermedad subyacente
- Concentracin del ATB en LCR
- ATB con rpida actividad bactericida
- Dosis inicial de ATB debe mantenerse todo el
tto.

FARMACOLOGA CLNICA DE LOS

ANTIBITICOS

Antibitico

Farmacocintica
Absorcin
Distribucin

[C] en el
local de
infeccin
CIM del
Patgeno

Metabolismo

Resultado
Cuenta bacteriana
Mortalidad
Mejora clnica

Excrecin

Farmacodinmica

Eliminacin tiempo-dependiente
Eliminacin concentracin-dependiente
Prof. Dr. Jos
R. Morales
Efecto
post
antibitico

CONOCER EL ANTIMICROBIANO
Perfil farmacolgico:
Dosis - absorcin - vas de
administracin - distribucin concentracin en el sitio de
infeccin - eliminacin

Actividad antimicrobiana
Efectos adversos
Interaccin con otras drogas

 La actividad bactericida de un antibitico en

LCR est influenciada por tres factores
principales:
- El grado relativo de penetracin al LCR
- Caractersticas farmacodinmicas del ATB
- Caractersticas de la BHE
- La concentracin mxima alcanzada en LCR
- La actividad intrnseca en LCR

PENETRACIN DE
ANTIBACTERIANOS EN EL LCR
BUENA

ACEPTABLE

MALA

Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Etionamida
Isoniacida
Metronidazol
Pirazinamida

Penicilina G
Ampicilina
Piperacilina
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Doxiciclina
Etambutol
Rifampicina

Aminoglucsidos
Macrlidos
Lincosaminas
Quinolonas
Glucopptidos

 BETALACTMICOS : Mecanismo de
Accin
Se unen a los receptores situados en la pared
celular (PBP), protenas ligadoras de las
penicilinas, estas son enzimas transpeptidasas
implicadas en la fase final de transformacin de la
pared y en la organizacin de la misma durante los
procesos de divisin y crecimiento bacteriano.
Inhibicin de la sntesis de la pared
celular (penicilinas - cefalosporinas
- glucopptidos

Estructura Qumica de los Beta-Lactmicos

PENICILINAS:

Grupo de ATB que contienen un anillo-beta

lactmico+un anillo tiazolidino= Ac. 6-aminopenicilanico, posee una
cadena lateral, que en la posicin 6, varia de un compuesto a otro y
le da as las diferentes propiedades, ej. Penicilina G, Ampicilina,
Amoxicilina.

CEFALOSPORINAS : estructuralmente similares a las

penicilinas pero con un ncleo CEFEM, que es un anillo

dihidrotiazinico+el anillo beta-lactmico, con su cadena lateral, que
de acuerdo a las sustituciones son las cefalosporinas de 1ra, 2do
3er y 4ta.

INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS:
a- Ac.clavulnico
b-Sulbactam.
c-Tazobactan.

CARBAPENEMAS: Es un anillo beta.lactmico +un anillo

pirrolidnico, que comparten un N, en su cadena

lateral,aumentando de manera muy importante la afinidad por
las PBP, lo que les permite mayor espectro de actividad y la
resistencia a las enzimas hidrolticas como son las (Beta
lactamasa)

CEFALOSPORINAS
Tercera Generacin
va oral
Cefixima
Cefpodoxima
Ceftibuten
Cefdinir

va parenteral:
Cefotaxima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Ceftazidima*
Cefoperazona*
* Activos Contra Pseudomonas.

CEFALOSPORINAS DE 3RA
CEFOTAXIMA: Pertenece al grupo METOXIMINO, dnde aparece un
nuevo sustituyente en su radical que es el AMINOTIAZOL, que proporciona
mayor afinidad para las PBP1/ 3 del gnero de Enterobacterias.
FARMACOCINETICA: Su vida media es de 1-2 hs. Su excrecin es de un
80% renal, esto le pemite alcanzar Cmx urinaria, mayor a 2000 mg/l. El 50%
del metabolismo es heptico, alcanzando Cmx en bilis 20-110 mg/l, L asctico:
15mg/l, L pleural : 9-14 mg/l L articular 25-30 mg/l, Esputo: 3mg/l LCR: 48 mg/l.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA : Activa sobre pneumococcus sensibles a
penicilinas, activas contra SBH de cualquier grupo(A_B_C), activa frente a los
Staphylococcus meticilinos sensibles, pero recordar que: la CIM es 40 veces
menos activa que la de las Cefalosporinas de 1ra. P.ej CIM C1G= 0.1/0.25 y
para C3G= 4/8 mg/l. Son muy activa frente a Enterobacterias y cocos gram(-)
del gnero Neisserias.
Son totalmente inactivas, a los bacilos gram (+),del gnero Corynebacteriun y
Lysteria.Tambien frente a todo el gnero Enterococcus y BGNNF
(Pseudomonas,Stenotrophormonas,Bulkolderia y Acinetobacter) .

 CEFTRIAXONA: Similiar a Cefotaxima, pero con t. ms prolongada,

lo que permite dosificaciones c/a 12-24hs, ya que la Cmx plasmtica, supera
los niveles inhibitorios de distintas bacterias (S.pneumoniae, Neisserias
Enterobacterias, Haemophilus, etc).
Con 2g IV, se alcanza una concentracin srica entre 11-40 mg/l, con t = a
8hs.Tiene alta fijacin a protenas (90%). Su excrecin es renal 50% y
heptico. C.urinaria= 1000m/l. C.biliar=800mg/.C.LCR=4-8mg/l.
C.Hueso=30mg/g. C.Pulmn=30/60mg/g.
Para recordar: Dada su excrecin biliar y su elevada concentracin en heces es
un potente selector de BLEE Enterococcus y Cndidas, por lo que se
recomienda restringir el empleo en UCI.
DOSIS:

IV/IM (adulto)
1/2gr c/a 24hs

IV/IM(nios)
50/100mg/kg/dia (1 a 2 dosis)

Efectos indeseables cefalosporinas

Similares a todos los lactmicos
Diarrea: es el + frecuente, todas las de amplio espectro por v.o. pueden
dar diarrea por la baja biosdisponibilidad, queda mucha cefalosporina en la
luz intestinal
Hipersensibilidad:. Indice de RAM cruzadas entre lactmicos 5-10%.
Enfermedad del suero por inmunocomplejos con vasculitis severas,
algunas de 2 s/todo cefaclor
Pseudolitiasis biliar: ceftriaxona, se elimina 50% por bilis, alterando la
calidad de la bilis, pudiendo asociarse a imgenes ecogrficas que
confunden con litiasis biliar
Las de amplio espectro asociadas a severas alteraciones de la ecologia
bacteriana, seleccin cepas resistentes (* nosocomios con las de 3)
Nefrotoxicidad, necrosis tubular renal
Disulfirm, asociado con el alcohol

BACTERICIDAS

RESISTENCIA POR
INACTIVACION POR
BETALACTAMASAS ALTO INDICE
DE SEGURIDAD

CEFALOSPORINAS

REACCIONES ADVERSAS
TIPO INMUNOLOGICO

ALERGIA CRUZADA
CON PENICILINAS

POTENCIALIDAD
NEFROTOXICA
POTENCIACION
CON OTROS
NEFROTOXICOS

PENICILINAS SEMISINTETICAS
Amoxicilina

Ampicilina

Aumentan el espectro frente a Gram-negativos

Enterococcus
Muy activa
Lysteria
Ac clavulnico

Sulbactan

Inhibidores de B.Lactamasas

DISMINUYEN LA CIM= ALTA EFICACIA

 Dosis de ATB recomendadas:

- Ampicilina:
-entre 3 m y 18 a: 100 mg/kg c/8 hs EV
-mayores de 18 a: 2g c/4 hs EV
- Cefotaxima:
- entre 3 m y 18 a: 50 mg/kg c/6 hs EV
- mayores de 18 a: 2 g c/6 hs EV
- Ceftriaxona:
-entre 3 m y 18 a: 20-100 mg/kg c/12 hs EV
-mayores de 18 a: 2 g c/12 hs EV

En nuestro paciente

Se inicia tratamiento emprico con:

Ceftriaxona, 2 g EV c/12 hs
+
Ampicilina, 2 g EV c/4hs

 3- Cules antibiticos pueden ser

utilizados para el tratamiento de la
meningitis neumocccica resistente a la
penicilina?

Dos cambios importantes han habido en los ltimos aos

en la sensibilidad antibitica de los principales grmenes
responsables de meningitis bacteriana.
Uno es el aumento de cepas de S.pneumoniae con
sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina y ms
tarde a otros antibiticos incluyendo cefalosporinas de
tercera generacin.
El otro es el aumento de cepas de N.meningitidis con
sensibilidad disminuida a penicilina, que si bien no ha
alcanzado MIC muy altas (excepto en algn caso
excepcional), s que nos ha hecho cambiar el antibitico
de eleccin.

MECANISMO DE RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
BETALACTMICOS: Tres mecanismos principales:
Produccin de betalactamasas.

Modificaciones de PFP (Protenas Fijadoras de

Penicilina)
Reduccin de la permeabilidad de la pared.

Streptococcus pneumoniae:
Streptococcus
pneumoniae

CIM a la penicilina

Susceptible
Intermedio
Alto nivel de resistencia

Menor a 0,1 ug/ml

Entre 0,1 a 1 ug/ml
Mayor de 2 ug/ml

Tratamiento segn sensibilidad

GLICOPEPTIDOS
Su mecanismo de accin es a nivel de pared celular
interfiriendo en su sntesis, altera la permeabilidad de la
membrana e inhibe la sntesis de protenas impidiendo la
formacin de enlaces cruzados de pptidoglicanos.
BACTERICIDAS
VANCOMICINA Y TEICOPLANINA.
ACTIVIDAD: - SAMS/MR.
- BGP-CLOSTRIDIUM difficile
- Utilizados en infecciones por Cocos G(+),
resistente a los betalactmicos

 VO: poca absorcin

excretado por heces en
gran cantidad
IV
Vida media plasmtica ~ 6 hs
Unin a protenas ~ 30%
Aparece en lquidos de: LCR (inflamacin 7 /30%);
bilis, pleural, pericrdico, sinovial y asctico
IV: 90% se excreta por Filtracin Glomerular
Ajustar la dosis en individuos con Insuf. Renal

Efectos Adversos
La disfuncin auditiva es frecuente pero no permanente

OTOTOXICIDAD. 60 a 100 g/ml

NEFROTOXICIDAD. Actualmente raro debido al uso de
Dosis apropiadas
Evaluacin de la funcin renal
Medicin de la concentracin en sangre

CUIDADO: cuando se administran junto a otros frmacos

ototxicos o nefrotxicos en sujetos con deficiencia renal

 Hipersensibilidad: mculas cutneas y la anafilaxia

Infrecuentes: Flebitis y dolor en el sitio de inyeccin IV
A veces: escalofros, erupciones y fiebre
Goteo IV rpido:

Reacciones eritematosas o urticarianas

Hiperemia facial Rubor CUELLO ROJO HOMBRE ROJO
Taquicardia
Hipotensin

Nuestro paciente

Resultado de cultivo de LCR:

- S. pneumoniae. CIM 0,1 ug/ml
SE SUSPENDE AMPICILINA, CONTINUANDO
CON CEFTRIAXONA

 4- Utilizara corticoides?Porqu?

Esteroides.
El uso de la dexametasona previa al antibitico (al menos
15 min a 1 hora antes), constituye un elemento de vital
importancia en la disminucin del edema cerebral y las
secuelas neurosensoriales, sobre todo en pacientes
menores de un ao.
La ventaja del uso de los corticoides en el tratamiento de
la meningitis bacteriana, administrado previamente a la
infusin de los antibiticos (por un lapso de 48 hs. A 72
hs.) reduce la tasa de complicaciones (ej.:
hipoacusia/sordera, en casos de H. Influenzae).
La dosis recomendada de dexametasona es de 0.15 mg/kg
cada 6 horas, o 4 mg c/6 hs en adulto, durante los
primeros 4 das, con una primera dosis administrada
preferiblemente antes de la iniciacin del tratamiento
antibitico.

A nuestro paciente

Se indic Dexametasona, 4 mg c/6 hs. La

primer dosis se coloc 15 min. previos a las
primer dosis de ATB; continundose con
los mismos durante 4 das

 5- Realizara profilaxis a los contactos?

PROFILAXIS ANTIBITICA
NEISSERIA MENINGITIDIS
Bases racionales:
- 10% de los casos, tuvieron contacto previo con
otro caso.
- Tasa de ataque 500 veces mayor en convivientes
- Profilaxis ATB, 95% efectiva
Antibitico:
- Rifampicina, 600 mg c/12hs, por 2 das (10 mg/kg
en nios
- Ceftriaxona, 250 mg IM DU (125 mg en nios)
- Ciprofloxacina 750 mg VO DU

Indicaciones
Casos espordicos
- Convivientes en el hogar
- Personas que en los 7 das previos hayan comido o
dormido con el paciente
- Personas expuestas a secreciones respiratorias
durante 7 das previos y hasta 1 da luego de
iniciado el antibitico
- Caso ndice si no fue tratado con Cefalosporina de
3 G
Brotes/epidemias
- Considerar en brotes que afectan a poblaciones
pequeas: ej. colegios

 HAEMOPHILUS INFLUENZAE
- Contactos estrechos, independientemente de la edad,
- Contactos que convivan con menores de 4 aos no
vacunados o con vacunacin incompleta.
- Contactos estrechos que convivan con menores de 12
meses, aunque estn con vacunacin completa.
- Caso ndice, si no fue tratado con cefalosporina de 3

En nuestro paciente
NO SE INDICA PROFILAXIS A LOS
CONTACTOS

Duracin del tratamiento antimicrobiano

segn grmen implicado

N. meningitidis...............................7 d
H. influenzae..................................7 a 10 d
S. pneumoniae................................10 a 14 d
Bacilos gram negativos (otros)......21 d

Complicaciones de meningitis
bacterianas.

Abscesos epidurales.
Empiema subdural.
Abscesos cerebrales.
Trombosis senos venosos.
Infartos secundarios a vasculitis.
Sepsis bacteriana.

Nuestro paciente

Complet 10 das de tratamiento con

Ceftriaxona; con buena evolucin; sin
complicaciones; sin secuelas. Se dio el alta
en buen estado

CONCLUSIONES
Gram y cultivo del LCR: Gold Standard
diagnstico
Realizar CIM a todas las cepas de S
pneumoniae aisladas del LCR
Tratamiento: precoz, con ATB bactericidas,
basado en las caractersticas del paciente y
epidemiologa local
Corticoides en adultos: recomendada previa a
la 1 dosis de ATB en el adulto con diagnstico
o sospecha de meningitis bacteriana