INTOXICAES POR

MEDICAMENTOS

EPIDEMIOLOGIA
- Responsvel por:
. 27% das intoxicaes no Brasil.

. 31% das intoxicaes no CCI (Centro de Controle de Intoxicaes).

. 47% das intoxicaes em crianas.

- Distribuio:
. Benzodiazepnicos (13%).
. Anticonvulsivantes (7%).
. Antidepressivos tricclicos (6%).

BENZODIAZEPNICOS

INDICAO TERAPUTICA:
Sedativos, hipnticos, anticonvulsivantes, ansiolticos,
relaxantes musculares, coadjuvante anestsico, etc

MECANISMO DE AO:
Stio de ao principal: sistema nervoso central
Potencializam a inibio neural mediada pelo cido aminobutrico (GABA), aumentando a freqncia de abertura dos
canais de cloro
Uso continuado: tolerncia e dependncia
GABA

BZD

Cl-

+++++++

+++++---

Cl-

-----------

BENZODIAZEPNICOS: TOXICOCINTICA

ABSORO

DISTRIBUIO

Bem absorvidos no tubo gastrintestinal

Concentrao mxima plasma: de 30 min a 2 h

A maioria se liga fortemente a protenas plasmticas

(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura

BIOTRANSFORMAO

EXCREO

Heptica, P450 (oxidao) - subprodutos ativos e

inativos.
Conjugao glicurnica - subprodutos inativos.
Principalmente pela via urinria, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)

BENZODIAZEPNICOS: EFEITOS CLNICOS

INTOXICAO AGUDA

Sonolncia, letargia, sedao, ataxia, confuso mental,

dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnsia.
Ritmo e freqncia cardaca; dimetro e reflexo pupilar
permanecem normais na ausncia de hipxia.
Raramente h coma profundo e depresso grave de
funes vitais: hipotenso, hipotermia e depresso respiratria.
Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem
apresentar reaes caracterizadas por agitao,
ansiedade, nervosismo, hostilidade, agresso.

BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO

Assistncia respiratria e manuteno dos sinais vitais

Descontaminao em casos de ingesto:
no induzir vmitos (efeitos iniciam em 30 minutos);
paciente consciente administrar carvo ativado e catrticos;
paciente inconsciente: lavagem gstrica com prvia intubao
nasotraqueal.
Tratamento de suporte:
hipotenso: fluidos endovenosos, vasopressores se necessrio;
manter equilbrio hidroeletroltico;
hiperexcitabilidade paradoxal: no usar barbitricos exacerba
o quadro ou prolonga a depresso;
abstinncia: doses decrescentes de diazepnico de curta
durao.

Antdoto: FLUMAZENIL - reverte sedao dos benzodiazepnicos

com melhora dos efeitos respiratrios (Inibio competitiva com o
complexo benzodiazepnico-GABA nos receptores do sistema
nervoso central)
* NO substitui a assistncia respiratria.

Barbitricos: Fenobarbital
DOSE HIPNTICA:
Adultos: 100 200 mg (mx. 400-600 mg/dia)
Crianas: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:

Fenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TXICA:
Adultos: 18 36 mg/kg
Crianas: 10 mg/kg

BARBITRICOS: DISPOSIO CINTICA

ABSORO

Principalmente no intestino delgado

DISTRIBUIO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipdico
Ligao protica varivel: 5 a 88%
Nveis na circulao fetal ~ plasma materno
BIOTRANSFORMAO
Heptica sistema enzimtico microssomal

metablitos inativos
(25% do fenobarbital so eliminados in natura)
EXCREO
Principalmente renal

BARBITRICOS TOXICODINMICA
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ao
GABA-mimtica.

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

Depresso seletiva ganglionar, diminuem a excitao nicotnica produzida
pelos steres da colina, levando hipotenso.

SISTEMA RESPIRATRIO
Deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos responsveis pelo ritmo
da respirao, mas afetam pouco os reflexos protetores.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doses hipnticas afetam pouco a funo cardaca e a presso arterial.
Doses altas: diminuem a contrao do miocrdio e deprimem a musculatura
dos vasos.

SISTEMA DIGESTIVO
Diminuem o tnus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu
esvaziamento.

BARBITRICOS
MANIFESTAES CLNICAS

INTOXICAO LEVE

Sonolncia ataxia
confuso mental linguagem incompreensvel
alteraes visuais subjetivas

INTOXICAO MODERADA

INTOXICAO GRAVE
COMA

Sono profundo ou torpor

pouca manifestao espontnea

Pupilas: normais, miticas ou midriticas

freqentemente se alteram: miose midrase
reflexo luz preservado ou pupilas fixas

BARBITRICOS: TRATAMENTO GERAL

COMA

Suporte para condies vitais e respiratrias

HIPOTENSO - CHOQUE Infuso de aminas vasoativas se

necessrio
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA Medidas fsicas
DESCONTAMINAO GI Lavagem gstrica
carvo ativado
catrticos

BARBITRICOS: TRATAMENTO ESPECFICO

ALCALINIZAO DE URINA (bicarbonato de sdio)

Indicada para frmacos com baixa ligao protica (at 50%),

baixo pKa e reabsoro tubular lenta
(fenobarbital: pKa = 7,3

LP = 50%

Vd = 1 L/kg)

PARACETAMOL
CARACTERSTICAS E USOS
N acetil p aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
Acetilao
cido actico
anidrido actico

P - aminofenol

Paracetamol

USOS:
Analgsico, antipirtico, antiinflamatrio
DOSE TERAPUTICA:
Adultos: 0,5 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Mximo: 4 g/dia
Crianas: 10 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h

PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPUTICO:
Efeitos nocivos raros
DOSES EXCESSIVAS
Hepatotxico e nefrotxico

DOSES TXICAS:
Adultos: 6 7,5 g
Dano heptico aps consumo dirio de 5g
Crianas: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianas at 6
anos)
bitos: 15 g

PARACETAMOL - TOXICOCINTICA

ABSORO
Gastrintestinal rpida e quase completa
Biodisponibilidade oral: 88%

DISTRIBUIO
LP insignificante em doses de at 60 ng/mL
Em intoxicaes agudas: LP = 20 50%

MEIA VIDA
T : 1 a 4 h em dose teraputica
2,9 h na intoxicao sem dano heptico
7,6 h na intoxicao com dano heptico
Tempo at o efeito mximo: 1 a 3 h
Tempo de concentrao mxima: 0,5 a 2 h

PARACETAMOL - TOXICOCINTICA
BIOTRANSFORMAO
Fgado

Rins

cido. glicurnico (60%)

Sulfato (30%)
Cistena (3%)
Bioativao CIT. P 450 (4%)
NAPQI

EXCREO

GSH

90 100%
conjugados
em 24 h

PARACETAMOL:TOXICODINMICA
EFEITO TERAPUTICO:
Inibe a sntese de prostaglandinas no sistema nervoso
central e na periferia atravs da inibio da ciclo-oxigenase

Intensifica a ao do ADH pela inibio da sntese renal de

prostaglandinas

PARACETAMOL: TOXICODINMICA
O subproduto obtido atravs do sistema P450 oxidase
hepatotxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)
NAPQI reage com os grupamentos SH da glutationa (GSH),
produzindo o cido mercaptrico-cistena
Em superdosagem, a produo do NAPQI excede a
capacidade de conjugao com GSH (70%) e o NAPQI reage
diretamente com as macromolculas hepticas, as protenas
tilicas (PSH) (ligao covalente)
Oxidao de PSH e tiis no proticos peroxidao lipdica
e distrbio da homeostase do on clcio intracelular (morte
celular)

PARACETAMOL: CLNICA

FASE 1 (30 min a 24 h)

Sintomatologia inespecfica
Anorexia, nusea, vmitos, palidez e diaforese
Mal estar geral

FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alteraes laboratoriais
Dor no hipocndrio direito
Elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Trombocitopenia
Funo renal comea a alterar
Manifestaes cardacas morte sbita (?)

PARACETAMOL: CLNICA

FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESO HEPTICA

Alterao da coagulao sangunea

Ictercia, nusea e vmitos
Insuficincia renal
Alteraes cardacas
Encefalopatia heptica
Anria
Coma
BITO

FASE 4 (4 dias a 2 semanas)

DANO REVERSVEL RECUPERAO COMPLETA

PARACETAMOL - DIAGNSTICO LABORATORIAL

Nvel de PC na 4 hora ps-ingesto

Nomograma de Rumack Matthew

Outras anlises necessrias:

avaliao heptica, renal e hematolgica

NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

PARACETAMOL
NVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
concentraes teraputicas de 10 20 g/mL em 4 h
dano heptico mnimo ou ausente: 120 g/mL em 4 h ou
30 g/mL em 12 h
concentraes txicas/letais: 300 g/mL em 4 h ou
45 g/mL em 15 h
Se a relao nvel de paracetamol / tempo indicar
hepatotoxicidade: MANTER O PACIENTE INTERNADO

PARACETAMOL - TRATAMENTO

DIMINUIR A EXPOSIO AO PC
esvaziamento gstrico
lavagem gstrica
carvo ativado

PROTEGER O HEPATOCITO DA LESO PELO NAPQI:

administrao de N-acetilcistena

REMOO EXTRACORPREA DO PC
hemodilise

PARACETAMOL: ANTDOTO
N-ACETILCISTENA - FLUIMUCIL

MECANISMO DE AO

Precursor de GSH: aumenta a sntese de GSH

heptica
Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH

ADMINISTRAO

Nveis de paracetamol acima da linha de toxicidade

Maior benefcio se iniciado at 8 h da exposio
Casos graves: administrar o antdoto mesmo depois de 24 h
de evoluo

SALICILATOS
USOS
Propriedades analgsicas, antitrmicas, antiinflamatrias
Inibe a agregao plaquetria

MECANISMOS DE AO
Inativao irreversvel da enzima cicloxigenase
Inibio de prostaglandinas e tromboxanos
Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor,
alm de atuar junto a outras substncias relacionadas a dor
Inibe a formao de TxA2 efeito anti-agregante

SALICILATOS: TOXICOCINTICA

ABSORO
Difuso passiva no estmago e intestino delgado alto
Fatores limitantes: pH, alimentos e problemas gstricos
PICO PLASMTICO: 0,5 a 2 h (dose nica)
MEIA-VIDA
AAS: 15 - 20 min (depois encontrado como salicilato)

SALICILATOS: TOXICOCINTICA

DISTRIBUIO
Todos os tecidos e lquidos
Associao com lipoprotenas: 50 a 90%
Concentrao at 100 g/mL LP 90%
Concentrao acima 400 g/mL LP 50%
Hipoalbuminemia do frmaco livre e possvel intoxicao

BIOTRANSFORMAO
Hidrolisados a cido saliclico por esterases plasmticas e de
outros tecidos por enzimas do retculo endoplasmtico heptico e
mitocndrias

Posteriormente, o cido saliclico sofre conjugao:

Com glicina cido salicilrico (75%)
Com cido glicurnico salicilfenlico (10%) e acilglicurnico
(5%)

SALICILATOS - TOXICOCINTICA

EXCREO
Dependente do pH e dose absorvida
urina alcalina (pH 8,0 80% de salicilato livre
urina cida (pH 4,0 10% de salicilato livre
dose maior excreo de frmaco livre
Dependente de associao com frmacos que se ligam
albumina

SALICILATOS - TOXICODINMICA

ESTMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATRIO

(hiperpnia e taquipnia) alcalose respiratria
Como mecanismo compensatrio, excreo renal de bicarbonato
Altas doses acidose respiratria
Hiperventilao

AUMENTO DO METABOLISMO LIPDICO

Produo de corpos cetnicos, cido beta-hidroxibutrico, cido
acetoactico e acetona
Produo de cido lctico e pirvico
Estmulo da excreo renal de bicarbonato
Acidose metablica
ALTERAO DA COAGULAO SANGUNEA
tempo de protrombina e de sangramento
a adesividade e o nmero de plaquetas
Hipofibrinogenemia

SALICILATOS DOSE / CLNICA

Dose Ingerida (mg/Kg)

>
> 150

Severidade estimada
No so esperadas reaes txicas

150 - 200

Intoxicao leve

200 - 300

Intoxicao moderada

300 - 500

Intoxicao grave

> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos

Dose txica letal

SALICILATOS - EFEITOS CLNICOS

INTOXICAO AGUDA
Crianas de menos de 3 anos so especialmente suscetveis aos
salicilatos e a ingesto moderada requer hospitalizao

INTOXICAO CRNICA (salicilismo)

Apresentao clnica inespecfica:
Confuso, desidratao e acidose metablica podem ser
atribudos a septicemia, pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientao, diminuio da acuidade
auditiva, queda, agitao, alucinao, alterao aguda do estado
mental, letargia, dficit de memria, incapacidade de cuidar de si
prprio

Edema cerebral e pulmonar so mais comuns na intoxicao aguda

SALICILATOS - DIAGNSTICO LABORATORIAL

Dosagem srica de salicilatos aps 6 h da ingesto:

Nomograma de DONE
Gasometria arterial e pH urinrio
Glicemia
Uria, creatinina e eletrlitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)
Hemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completo

NOMOGRAMA DE DONE

Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of
acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.

SALICILATOS - TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAO

Lavagem gstrica e/ou carvo ativado at 1 h da ingesto
Ingesto macia: carvo ativado em doses repetidas

TRATAMENTO DE SUPORTE
Manter vias areas livres e assistncia ventilatria
Tratar coma, convulses e hipertermia
Tratar acidose metablica com carbonato de clcio IV,
mantendo o pH sangneo em 7,45
Repor fluidos/eletrlitos c/ cuidado: edema pulmonar
Leses gstricas bloqueadores H2

ANTDOTOS: no h antdoto especfico

SALICILATOS - REMOO EXTRACORPREA

Alcalinizao urinria: tratamento obrigatrio!

Hemodilise efetiva inclusive na correo de

distrbios do equilbrio acido - bsico e de fluidos

Carvo ativado em doses repetidas reduz a meia-vida

plasmtica do AAS, mas de forma no to rpida
quanto a hemodilise