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CAP
HCAP
HAP
VAP
40
35
30
25
20
15
10
5
0
S. Aureus
Pseud. Aeruginosa
Actividad
Elemento
Actividad
Adhesin
Infeccin
Pigmentos
Piocianina, pioquelina
Colonizacin
Dao endotelial
Degradacin
Alginato(exopolisacrido)
CEPAS MUCOIDES
Gelpor
viscoso
Inhibicin
Protege de fagocitosis
macrlidos
Sistemas transporte al
exterior
Eflux
MFS (major facilitator
superfamily)
Exotoxinas
S, T, Y
Eliminar Abs y
solventes orgnicos
Bloquean transduccin
de seales en cl
infectada
Biofilm
Mayor determinante
virulencia
sensibilidad a Abs y
Asociado a infecciones agudas
otros invasivas
AntiPcrV mejora
supervivencia
agentes
txicos
en modelos animales
Elementos celulares
Plsmidos, porinas mb
externa
Sistemas de secrecin de
prots.
Tipos I, II y III
Quorum sensing
Resistencia natural
a Abs
I y II transportan toxinas
al exterior
III:toxinas inyectadas a
cl husped directamente
Autoinductores segn
densidad celular
Intubacin endotraqueal
Fibrosis qustica
Dermatitis
Sondeo vesical
Traumatismo penetrante
Operaciones
INMUNODEPRESIN
Neutropenia
Diabetes mellitus
Hipogammaglobulinemia
Corticoterapia
Neoplasias
Transplantados
SIDA
Infeccin aguda
1.
Pneumona
Infeccin crnica
. Comunitaria (1-5%)
Fibrosis qustica
EPOC/ Bronquiectasias
45
40
35
Nmero VAP
30
Acinetobacter
Pseudomonas
MRSA
25
20
15
10
5
0
0
>=7
Limitado repertorio
de antibiticos tiles
Falta de previsin de nuevos ATB
Necesidad de tratamiento
emprico precoz y adecuado
Antibitico
NAVM
IUSU
BP/BRC
Amikacina
6.96
25
12.5
Aztreonam
34.85
36.84
45.45
Ceftazidima
27.97
27.78
40
Ciprofloxacino
26.05
32.43
56.25
Gentamicina
28.95
50
35.29
Imipenem
26.17
30.55
33.3
Piperacilin-tazobactam
20.87
20
37.5
Timetropim
86.96
88.23
100
Cefepima
26.60
36.67
43.75
NAVM: pneumonia asociada a ventilacin mecnica; IUSU: infecciones urinarias relacionadas con sondaje
vesical; BP: bacteriemias primarias; BRC: bacteriemias relacionadas con catter.
Incremento de la posibilidad de
que el patgenos sean sensibles a
uno de los dos antibiticos
prescritos.
Prevencin del desarrollo de
resistencias
Efecto aditivo o sinrgico de
ciertas combinaciones (betalactmicos y aminoglicsidos)
Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients.
Am J Med. 1989 Nov;87(5):540-6
Pseudomona aeruginosa
Riesgo PAMR?
No
Paciente estable
S
B-lact. + aminog. o B-lact. + Quin.
(evitar grupo utilizado recientemente)
No
S
B-lac o Quin.
(evitar grupo utilizado recientemente)
Multiresistente
Panresistente
Reducir espectro
Atb de rescate
Polimixinas
No
Ajustar a antibiograma
Mismo tratamiento
S
Paciente estable?
S
No
Optimizar tratamiento:
B-lac en perfusin contnua
Combinacin atbs
macrlidos
Polimixinas
Combinaciones
sinrgicas
Nuevos agentes
Polimixinas
Polimixinas
Dosis recomendadas de colistina iv, inhalada y intratecal
Va de administracin
Dosis( mg/Kg/da)
Formulaciones disponibles
y preparacin
Intravenosa
Viales de 66.6 mg
Viales de 150 mg
50 mg col. Sulfato (o 80 mg
sulfometano)= 1000000 U.
Inhalada
Intratecal
Conclusiones:
Agente casual
Comparador
(n pacientes)
Ninguno
Respuesta clnica
n/total(%)
n/total (%)
nmero
5/20 (25)
No disponible
Levin,
Ps.Aer. (6)
1999
Ac.Baumanni (14)
Garnacho,
12/21 (57)
6/9 (67)
Ninguno
11/18 (61)
6/18 (33)
Markou,
Ps.Aer. (11)
Ninguno
9/15 (60)
8/15 (53)
2003
Kasakiou,
Ninguno
10/18 (56)
No disponible
2005
2003
Linden,
2003
Colistina: nefrotoxicidad
Serie, ao
Nefrotoxicidad
n/total (%)
Neurotoxicidad
Discontinuacin
n/total (%)
Levin, 1999
4/21 (19)
Ninguno
No
Garnacho-Montero, 2003
5/14 (36)
Ninguno
No
Linden, 2003
No recogido
1/23
1 (neurotoxicidad)
Markou, 2003
3/21 (14)
Ninguno
No
Kasakou, 2005
4/50 (8)
Ninguno
No
Falagas, 2005
1/18 (5.5)
Ninguno
No
Polimixinas
Combinaciones
sinrgicas
Nuevos agentes
Cepa sensible a un
slo antibitico
(panresistencia)
. Terapia combinada:
Infecciones con cepas susceptibles a uno o los dos antibiticos:
.
Efecto sobre aparicin de resistencias y evolucin clnica B-lactmico vs A-lact+ aminoglicsido:
- no diferencias en aparicin resistencias. OR 0.90 (IC95 0.56-1.47)
- monoterapia se asoci a desarrollar superinfecciones
OR 0.32 (IC95 0.42-0.93).
- fracaso teraputico menor en grupo de monoterapia
OR 0.62 (IC95 0.38-1.01). No diferencias en mortalidad.
Emergence of resistance
Fracaso terapetico
Cepa sensible a un
slo antibitico
(panresistencia)
33 isolates of Pseudomonas
aeruginosa.
When rifampin was added to
ticarcillin-tobramycin, a synergistic
interaction was observed for all 33
isolates.
Furthermore, of the 16 isolates
resistant to ticarcillin and/or
tobramycin, eight were inhibited by
attainable concentrations of all three
antibiotics in combination.
Treatment with the triple combination, ticarcillin plus tobramycin plus rifampin (43 mg/kg), was
significantly superior to the double combination of ticarcillin plus tobramycin (p less than 0.01).
P no significativa
Combinaciones sinrgicas
Mecanismo desconocido
Imipenem + polimoxinas:
porinas de membrana,
aumentando la permeabilidad a
imipenem.
Estudio retrospectivo
N= 64 pacientes;
PAMR.
(p12, panresistente, solo sensible a colistina)
Cefepime y amikacina menos inefectivos
VAP: 78% casos.
44/64 sobreviven.
Conclusiones: Polimixina B en combinacin con otros ATB puede ser considerada una
opcin razonable y segura en el tratamiento de infecciones causadas por BGN
multiresistentes.
Polimixina B
Combinaciones
sinrgicas
Nuevos agentes
Conclusiones:
Potente actividad bactericida frente PAMR, comparable con colistina.
Posible la coadministracin con B-lactmicos.
Conclusiones
Existen pocas opciones teraputicas en infecciones
graves causadas por BGN (A. Baumannii y
Pseudomonas) multiresistentes.
Polimixinas continuan siendo los agentes ms
efectivos.
Combinaciones con actividad in vitro en casos de
panresistencia.