Fredy Huamn

Hidalgo
UNSM 2014

EVALUACIN
PREANESTSICA
El gran auge actual de la anestesiologa se debe
en parte a la disminucin del riesgo de la propia
intervencin anestesiolgica.
Esto se consigue por dos motivos:
- Conocimiento del estado previo del paciente.
- Aplicacin de un tipo de anestesia adecuada
para cada paciente.
Ambos factores entran de lleno en la actuacin
anestsica y dependen de la evaluacin
preanestsica,
que se puede definir "como una intervencin
mdica previa a la intervencin quirrgica
destinada a que el
individuo acuda al quirfano en las mejores
condiciones posibles".

 Para el cumplimiento de estos objetivos es

preciso el desarrollo de una serie de fases
de la evaluacin:
- Revisin del historial clnico
- Evaluar tratamiento previo
- Descartar alergias
- Pruebas complementarias (Analtica, Rx trax, ECG)
- Pruebas funcionales complementarias
- Entrevista y exploracin del paciente
- Informacin al paciente

 se analizan la existencia de antecedentes:

- Quirrgicos: Incidencias durante la intubacin o
extubacin o posibles accidentes anestsicos
ocurridos a familiares directos (padres o
hermanos).
- Mdicos.:
Existe una conocida relacin entre mortimorbilidad
perioperatoria y existencia previa de determinadas
enfermedades destacando especialmente la patologa
cardiovascular y neumolgica

CLA
SE

DESCRIPCION CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA Y

SU CORRELACION CON LA MORTALIDAD
POSTOPERATORIA

MORTALID
AD

Sin limitacin actividad fsica

4,3%

II

Sntomas al desarrollar actividad fsica. Asintomtica al

reposo

10,6%

III

Sntomas a pequeos esfuerzos

25%

IV

Sntomas al reposo

67%

predictores clnicos de riesgo cardiovascular aumentado

- Mayores:
o IAM reciente (> 7 das y < 1 mes) o angor inestable
o ICC descompensada
o Arritmias graves (BAV 2 y 3er grado, Arritmias ventriculares en presencia de
cardiopata
o Arritmias graves (BAV 2 y 3er grado, Arritmias ventriculares en presencia de
cardiopata, arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada)
o Valvulopata grave
- Intermedios:

o Angor estable
o IAM previo antiguo
o ICC antigua o compensada
o Diabetes Mellitus

- Menores
o Edad > 70 aos
o ECG patolgico ( HVI, BRI, alteraciones ST)
o Ritmo no sinusal

Tipos de intervencin clasificados de mayor a menor

riesgo neumolgico.
Ciruga torcica: morbilidad del 70-90% y mortalidad del 2838%

Ciruga abdominal superior: morbilidad del 70%

Ciruga abdominal inferior: pueden producirse disminucin de
la capacidad vital de hasta un 50%
Ciruga perifrica: disminucin de un 10% de la capacidad
vital.

 Se investigar cualquier posible antecedente de alergia a

medicamentos, especialmente a los utilizados durante el
acto anestsico.
NO se recomiendan la practica rutinaria de pruebas de
alergia a los medicamentos anestsicos. Estas pruebas
(generalmente pruebas cutneas o deteccin de Ig E
especfica) se reservan para pacientes con antecedentes
clnicos de alergia.
Cada vez es mas frecuente la alergia al ltex
(especialmente en personal sanitario) por lo que tambin
debe descartarse.

no se aconseja realizar ciruga electiva (programada) con:

- Htc < 30 %
- Hgb < 10 g/dL
- Leucocitos < 2.400 o > 16000 mm3
- TP < 70%
- plaquetas < 50.000/mm3
- glucemia > 200 mg/dl o acompaada de cetoacidosis o situaciones
de hiperosmolaridad
- Na+ >150 o <131 mEq/L o K+ > 5,7 o < 2,8 mEq/L
- ClCr < 25 ml/min.
- En los enfermos hepticos, la clasificacin de Child permite evaluar
el riesgo quirrgico:
o clase A (bajo riesgo): bilirrubina inferior a 2.0 mg/dL; albmina
superior a 3,5 d/dL y ausencia de ascitis y encefalopata.
o clase C (alto riesgo: bilirrubina superior a 3 mg/dL; albmina
inferior a 3 g/dL y ascitis o encefalopata avanzada.

 - En sospecha de enfermedad isqumica :

o ECG de esfuerzo pone de manifiesto cambios
isqumicos n el EEG
o Ecocardiografa en presencia de un vasodilatador
(dipiridamol) que produce robo coronario de las zonas
isqumicas, lo que se manifiesta por una disminucin de
la contractilidad de la zona afectada.
- En antecedentes de insuficiencia cardiaca
Ecografa-doppler. Una fraccin de eyeccin inferior al 35% esta
asociada a una alta morbimortalidad.

- Afectacin de una vlvula

Ecografa doppler

 - Antecedentes de
enfermedad
respiratoria

- Se consideran como pacientes

de alto riesgo:
PaO2 < 60 mm Hg
PCO2 > 50 mm Hg
FVC + FEV1 (expresados como
% del valor normal o 100%) < 100

> 70 aos
Fumadores,
Obesos (IMC > 30)
Deformidad del trax
o vrtebras torcicas
Espirometra forzada. Mediante esta tcnica se valora
Ciruga torcica o :
abdominal alta

O Capacidad Vital (CV) [ CV normal (+/- 20%) 25

ml/cm. varn y 20 ml/cm. mujer]
0 Volumen Expiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) [suele se r del 85-90% de CV]
o Gasometra arterial (Fraccin inspiratoria de
oxgeno
de 0,21 (ambiente)
(pa02 100 mm Hg, paC02
40 mmHg) a (Fi02)

- dolor de tipo anginosos en los ltimos seis meses

- dolor torcico, no anginoso, compatible con patologa de condensacin
(neumona) o pleural
- tos, esputos, fiebre (indicativos de proceso infeccioso agudo o crnico)
- astenia (de causa cardiaca)
- palpitaciones (pueden enmascarar arritmias)
- episodios sincopales (que puedan ser debidos a causas cardiacas,
metablicas, vasculares, etc.)
- edemas, localizacin y caractersticas (indicativos de enfermedad cardiaca
o renal, etc.)
- hbito de tabaquismo. Se aconseja su eliminacin al menos 3 o 4 semanas
previas a la intervencin para favorecer la normalidad de las clulas ciliares.
- dependencia severa al alcohol, que puede originar la aparicin de crisis
convulsivas postanestsicas por delirium tremens o cierta resistencia a los
agentes anestsicos en pacientes con capacidad funcional heptica
conservada.

 - dependencia a estupefacientes o medicamentos. Indicando

consumo medio y tipo. En caso de ingesta previa de altas dosis de
analgsicos opiceos puede haberse establecido una situacin de
tolerancia.
- posibilidad de alergia a medicamentos, buscando una posible
reaccin a halotano o succinilcolina en un miembro cercano de la
familia que indique la posibilidad de hipertermia maligna. Buscar
tambin respuestas anmalas a neurolpticos o antiemticos de
accin central (distonas agudas, sndrome neurolptico maligno).
Buscar antecedentes de reacciones alrgicas a anestsicos locales
en ciruga odontolgica.
- la anamnesis continuar prestando especial atencin a la
posibilidad de alteraciones hepticas, renales, sanguneas (anemia,
tipo y causa), hemorragias, sntomas neurolgicos (convulsiones,
dficit motor o sensorial, etc... y finalmente en el caso de mujeres
descartar la existencia de un embarazo.

 Deben consignarse los datos y signos vitales del paciente:

- edad
- sexo - peso
- altura aproximada

- presiones arteriales (idealmente en ambos brazos cuando exista

patologa vascular)
- hbito fsico
- estado nutricional
Cabeza y cuello
- tamao de la apertura bucal y tamao de la lengua en relacin al
de la boca - denticin, prtesis, etc... - extensin de la movilidad
de las articulaciones temporo mandibulares y de la columna
cervical (en tres planos) - distancia entre el cartlago tiroides y el
mentn, que debe ser de tres traveses de dedos, con la cabeza
en posicin neutra
- posicin de la trquea, medial o lateral o desviada por la
existencia de un bocio
- arterias cartidas, valorando simetra de pulsos y posible existencia
de soplos.
- ingurgitacin yugular como signo de insuficiencia cardiaca derecha.

Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia Interincisivos
Protrusin Mandibular

Grado I: paladar blando + pilares + vula

Grado II: paladar blando + pilares + base de vula
Grado III: slo se ve el paladar blando
Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Grado I y II:
predice intubacin fcil
Grado III y IV:
predice cierta dificultad para intubar

 Grado I: > 6.5cm

Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin
dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con
cierta dificultad.
Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o
imposible.

 Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

Clase I:
Clase II:
Clase IV:
Clase IV:

> 3cm
2.6 - 3cm
2.0 - 2.5cm
< 2cm

 Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms

adelante de la arcada dental superior
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel
de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma
altura.
Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia
adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.

 Trax
-frecuencia respiratoria, tiempo espiratorio prolongado (ms de 5
seg.), utilizacin de msculos accesorios, simetra de la respiracin
- auscultacin pulmonar:
Disminucin del murmullo vesicular = enfisema
Matidez = obstruccin bronquial, consolidacin
Crepitantes inspiratorios = condensaciones neumnicas,
insuficiencia cardiaca, fibrosis pulmonar avanzada
Sibilantes = obstruccin area

Auscultacin cardiaca:
valorar frecuencia y ritmo, existencia de soplos, valorar la
existencia de S3 y S4 indicativas de insuficiencia ventricular.

Abdomen:
valorar viscero megalias y especialmente reflejo hepato yugular.
COLUMNA VERTEBRAL.

Extremidades:
comprobar pulsos, acrocianosis, cateterismos perifricos previos y
reas de flebitis, comprobar turgencia cutnea y edemas.

 El entrevistador debe informar al paciente de los

siguientes hechos:
- el tiempo durante el cual no debe beber ni comer antes
de la anestesia (> 8 h)
- el tiempo estimado de duracin de la anestesia
- premedicacin que se le va a administrar
- transfusin de sangre del Hospital
- Riesgo anestsico
Debe conseguir un consentimiento por escrito posterior
al informe.

 La premedicacin constituye el componente farmacolgico

que, conjuntamente, con la preparacin psicolgica preparan
al paciente para el acto anestsico.
Los objetivos bsicos de la premedicacin pueden ser
resumidos en:
- Alivio de la ansiedad.
- Induccin de la sedacin.
- Minimizar las posibilidades de aspiracin bronquial
- Proporcionar cierto grado de analgesia previa.
- Prevencin de nauseas y vmitos en el postoperatorio.
- Profilaxis de infecciones
- Profilaxis de tromboembolismo (TVP/EP)
- Produccin de amnesia.
- Control de secreciones orales.

 - Ansiolticos y sedativos amnsicos: benzodiazepinas.

- Reductores del riesgo de aspiracin: anticidos,
antisecretores y eucinticos
- Analgsicos sedativos: opiceos.
- Disminuidores del tono vagal: anticolinrgicos.
- Antiemticos: metoclopramida, ondasetrn
- Profilaxis de TVP/EP: heparina de bajo peso molecular
(HBPM)
- Profilaxis de infecciones quirrgicas: antibiticos

 Prevenir La ansiedad: compuestos con propiedades

ansiolticas, anticonvulsivantes, relajante muscular,
sedante, amnsica e hipntica. se diferencian por su
vida media.
Habitualmente se administran la noche antes de la
intervencin compuestos de accin corta

Factores que aumentan el riesgo de una aspiracin bronquial:

- Pacientes con motilidad gstrica disminuida:
- obesidad mrbida
- gestacin
- hernia de hiato
- fumadores
- premedicados con opiaceos.
Factores que disminuyen el riesgo:
- No comer beber en las 8 h. previas a la intervencin.
- Aspirar el contenido gstrico y administrar anticidos solubles : 1-2
ml de CO3HNa 1 M.
- Administrar antisecretores que disminuyen el volumen del
contenido gstrico y aumentan el pH.
ranitidina 50 mg/i.v./noche y maana previas a la intervencin
omeprazol 40 mg oral o iv noche antes y maana o 1 hora antes
- Administrar eucinticos que facilitan la evacuacin gstrica
metoclopramida 10-20 mg/i.v.

Pueden administrarse antes de la intervencin para:

- Reducir el dolor y la ansiedad preoperatorias.
- Sedar al paciente.
- Disminuir el temblor postoperatorio (meperidina).
Habitualmente se utiliza cloruro mrfico 5 mg sc o
meperidina 50 mg sc.
Anticolinrgicos.
Disminuyen las secreciones bucales y previenen la
bradicardia por maniobra vagales. Se utiliza
habitualmente atropina 0.3-0.8 mg i.m.

 La profilaxis del tromboembolismo venoso comprende la realizacin

de medidas fsicas intra y postoperatorias y la administracin de
medicacin anticoagulante:
- Medidas fsicas:
o Medias comprensivas en miembros inferiores
o Extremidades inferiores en posicin elevadao Movilizacin precoz
activa o pasiva de extremidades inferiores.
o Compresin neumtica intermitente.
- Anticoagulacin:
o Habitualmente la profilaxis se realiza con heparina de bajo peso
molecular (dosis de 20-40
mg/da sc) administrada en un sola dosis que se comienza 12 h
antes de la ciruga y que se
contina 12 h despus.
o Cuando no se puede administrar 12 h antes se inicia el tratamiento
6 h despus de la ciruga

 Las infecciones de la herida quirrgica son producidas

por grmenes de la piel del paciente (E. aureus), o
contenidos en una vscera hueca o cavidad orgnica
manipulada por el cirujano (anaerobios en cavidad oralfaringea y bacilos G (-) en resto de tubo digestivo).
Por este motivo, la mayora de la profilaxis se realiza con
una cefalosporina de primera generacin
(cefazolina, activa contra E. aureus), segunda
generacin (cefoxitina contra E. aureus y anaerobios) o
la asociacin ampicilina-gentamicina en la profilaxis de la
endocarditis bacteriana en pacientes con factores de
riesgo: existencia de valvulopata, portador de prtesis
valvular, antecedentes de endocarditis reumtica,
miocardiopata hipertrofica septal, etc.