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ITS

Interno Pietro Vsquez Bracamonte


Dr. Sanhueza

Definicin
Grupo heterogneo de enfermedades, cuyo elemento comn es el
compartir la va sexual como mecanismo de transmisin.

Asintomticas/ Sintomticas
Manifestaciones que comprometen el rea genital y las mucosas.
Manifestaciones sistmicas

Coinfecciones y asociaciones
30 % de los infectados por una ITS tambin portan otra ITS.
Favorecen desarrollo de cncer cervicouterino
Clamidia
VIH
Favorecen el contagio de VIH
Herpes genital
Clamidia
Tricomonas

Clasificacin ITS
Segn su etiologa:

Virales
Bacterianas
Parasitarias

Generalidades
Ms de 300.000.000 al ao entre los 15 a 49 aos.

ITS causadas por Chlamydia son 90.000.000 casos nuevos por ao


Neisseria gonorrhoeae son ms de 60.000.000.
Treponema pallidum son ms de 12.000.000

Herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales 20.000.000.


270.000.000 nuevas infecciones de VPH, de los cuales 10% desarrollo condilomas.
3.000.000 casos nuevos de VIH

Entre las posibles explicaciones se encuentra la promiscuidad y el comienzo precoz de la actividad sexual

2006 el 39% de la poblacin entre 15 a 19 aos haba iniciado actividad sexual el 2009 llegaba a los 50%.

10% pareja nica, 30% ms de una.


80% hombres y 60% de mujeres entre 15 a 19 aos no se han tomado el test de VIH

Chlamydia Trachomatis
Las infecciones se asocian a infertilidad y embarazo ectpico. PIP.
El dao de estos MO se produce por dao en la mucosa endoluminal de las trompas, los cuadros
mas leves pueden producir dao tubario y peritoneal, mayor riesgo de infertilidad y EE.

Factores de riesgo

Edad de 15 a 24 aos
Estado civil soltero
Nueva pareja sexual reciente
Mltiples parejas sexuales

Antecedentes de ITS

Chlamydia Trachomatis
Clnica

Bartholinitis
Cervicitis
Disuria
Salpingitis
PIP
Infertilidad
Endometritis post-parto
50% asintomtica

Chlamydia Trachomatis
Implicancias en el embarazo
50% contagian a sus fetos, causando conjuntivitis o neumona, la profilaxis ocular
neonatal con AB no previene el desarrollo. 10 a 20% de los neonatos expuestos
desarrolla neumona en los primeros meses de vida se acompaa de otitis media 50%.

Importante causa de parto prematuro y RPO

Pesquisa
PIP y sus complicaciones tardas y EE o infertilidad nos deben hacer sospechar de que sean
portadoras de chlamydia en ese caso se debe indicar azitromicina.

Chlamydia Trachomatis
Tamizaje
Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual
>25 aos
Toda mujer embarazada
Herramientas diagnsticas
Cultivos
Inmunofluorescencia directa
Inmunoensayos enzimticos
PCR

Chlamydia Trachomatis
Tratamiento
Mujeres no embarazadas y sus parejas sexuales
Azitromicina 1g VO en DU
Doxicilina 100 mg/12h VO x 7 das (Eleccin)

Mujeres embarazas
Azitromicina 1g VO DU
Amoxicilina 500 mg/8h VO x 7 das

Abstinencia sexual por 7 das despus de la dosis nica de azitromicina.

Treponema pallidum
Atraviesa la placenta y afecta al feto. Pude ocasionar aborto del primer trimestre, muerte

fetal en el segundo o tercer trimestre. El 50% de los nios infectados morir.


Una deteccin y tratamiento precoz, se pueden evitar las complicaciones perinatales.
En Chile entre el 2001 y 2007 el nmero de embarazas con sfilis aument en 420%, el
nmero de sfilis congnita disminuy gracias a la pesquisa y tratamiento precoz. Se controla
4 veces a la mujer embarazada:
Inicio del control
28 semanas
Ingreso del trabajo de parto
Alta

Treponema pallidum
Clnica
Sfilis primaria: aparicin de una lcera genital no dolorosa, chancro, 10 a 90 das despus
de la exposicin. Predisposicin por las mucosas: canal genital, rea anorectal y orofarnge.
Si no se trata sana a los 3 a 6 meses sin dejar cicatriz

Sfilis secundaria: 3 a 6 meses post primoinfeccin. CEG, febrcula, rash no pruriginoso,


linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia.

Sfilis latente: precoz (1 ao de la infeccin) y tarda (>1 ao). Serologa permanece elevada.
Mujeres embarazadas pueden transmitir infeccin a sus hijos.

Sfilis tarda: (terciaria o neurosfilis) 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20%


de los no tratados

Treponema pallidum
Implicancias en el embarazo
Manifestaciones clnicas son iguales entre las embarazadas y no embarazadas, el objetivo
es el manejo y diagnstico precoz, para evitar contagio fetal.

Desde la sexta semana atraviesa la placenta.

Treponema pallidum
Sfilis congnita
Abortos del primer trimestre, parto prematuro, RCIU, muerte neonatal y mortinato
Los sntomas aparecen a los 2 aos: ritinis siflica o algn tipo de rash con compromiso de numerosos
rganos. Desde nios asintomticos a la combinacin de los siguientes
Triada de Hutchinson
Queratitis parenquimatosa
Sordera
Dientes de Hutchinson

Nariz en silla de montar


Huesos frontales prominentes
Formacin de gomas siflicos
Complicaciones SNC y seas

Treponema pallidum
Diagnstico
Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de espiroquetas vivas, muestra de lesin activa
Anticuerpos fluorescentes: detecta MO, pero requiere de equipo especializado
Test no treponmicos (VDRL y RPR): positivo a las 1 a 2 semanas de aparicin del chancro.
Un examen negativo en un RN no descarta la infeccin, repetir cada mes por 6 meses, en
caso de sfilis congnitas los valores deben ser mayores que los de la madre.

Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, TPHA, ELISA): diferencian enfermedad treponmica.


El ms usado es el FTA-ABS, ya que es el primero en positivarse.

Treponema pallidum
Tratamiento
El de eleccin es la penicilina benzatina
Chancro, sfilis secundaria, perodo latente precoz: 2.400.000 UI DU
Tarda, ms de un ao de duracin: 2.400.000 x 3 veces en 3 semanas
Latente de duracin desconocida. Se trata con 3 dosis como si fuera tarda

Todos deben ser controlados a los 3,6 y 12 meses posteriores al tratamiento y deben
mostrar una cada 4 veces de los ttulos en el primer ao.

Virus Herpes Simplex


Principal causa de lesiones ulceradas genitales, puede deberse al VHS 1 y VHS 2, la mas comn
ahora es por VHS 1, dado el incremento del sexo oral.

No tiene tratamiento
El problema durante el embarazo es la posibilidad de causar infeccin neonatal que amenace la
vida del RN

Clnica
Infeccin primaria: sin anticuerpos para VHS 1 o VHS 2, son mas severas cursan con signos y sntomas de
viremia acompaado de vesculas pruriginosas y dolorosas.

Primer episodio no primario: VHS 1 o VHS 2 con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin
Infeccin recurrentes: anticuerpos contra VHS que cursan con infeccin recurrentes, son menos severos que
la primoinfeccin.

Virus Herpes Simplex


Diagnstico

Es clnico
PCR de VHS es la tcnica de eleccin para la confirmacin diagnstica

Implicancias en el embarazo

El embarazo se relaciona a un aumento en la incidencia de infeccin herptica diseminada, 50% de mortalidad materna

La infeccin puede ser por canal de parto, infeccin ascendente y transcervical por RMO, tambin puede ser transplacentario

Incidencia de herpes neonatal es de 1/3000 a 1/20000 RNV, 4% de mortalidad con infeccin del SNC y 30% con infeccin
diseminada y un 20% cursar con secuelas neurolgicas.
El contagio sube al 30 a 50% si la mujer contrajo el virus durante el embarazo en caso de herpes recurrente solo es de un 1%

Virus Herpes Simplex


Recomendaciones en embarazadas

Embarazada de 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas genital: ofrecer cesrea electiva para evitar
infeccin fetal.

Embarazada que refiere historia previa de herpes genital: a las 36 semanas comienza a usar Aciclovir 400 mg/12h hasta el
parto

Control al RN los 11 a 16 das de vida, pues es donde la infeccin puede manifestarse.

Tratamiento

No existe cura, disminuir sntomas y evitar complicaciones y disminuir el contagio.


Rgimen recomendado en embarazadas

Infeccin primaria: Aciclovir 400 mg/8h x 7 a 10 das o 200 mg/4h x 7 a 10 das


Infecciones recurrentes: Aciclovir 400 mg/8h x 5 das 800 mg/12h x 5 das 800 mg/8h x 3 das

Neisseria gonorrhoeae
Es la ITS mas destructiva del tracto genital femenino. Pude ser asintomtico, provocando

PIP o ATO, oclusin tubrica e infertilidad. El problema actual de la N. gonorrhoeae ha sido


el aumento de su resistencia antimicrobiana.

Clnica
Asintomtica, o puede provocar disuria y descarga vaginal, transmisin sexual. En la mujer no

embarazada el MO asciende y puede provocar bartholinitis, salpingitis, peritonitis o abscesos anexiales.

La infeccin durante el embarazo se limita al rea vulvovaginal y pueden producir patologa


intraperitoneal sintomtica.

Casos tratados de forma inadecuada pueden provocar septicemia gonoccica caracterizada por fiebre
baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Lesiones cutneas en cualquier parte.

Neisseria gonorrhoeae
Implicancias en el embarazo
A todas las embarazadas se les realiza un cultivo en su primer control, sera
recomendable recultivar en el tercer trimestre del embarazo.

Las preocupaciones son septicemia materna e infeccin neonatal.


Manifestacin mas comn en el infeccin neonatal es la oftalmia neonatorum
La profilaxis del RN se realiza con tetraciclina o eritromicina en colirio

En caso de RPO con mujer cursando infeccin cervical el RN debe recibir dosis de AB.

Neisseria gonorrhoeae
Diagnstico
Tincin gram: su uso se limita solo a los casos y centros con menos recursos, dado su
baja especificidad.

Cultivo: de eleccin hasta la llegada de la PCR. Sin embargo dada la especificidad del
100% y la nica forma de determinar resistencia antibitico, sigue siendo el mejor
mtodo, a pesar de demorar casi 48h.

Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT):til para todo tipo de muestras.

Neisseria gonorrhoeae
Tratamiento
Infeccin no complicada en embarazada
Ceftriaxona 125 mg IM DU
Doxiciclina 100 mg/12h x 7 das
Azitromicina 2 g VO DU. Alergia a la penicilina o cefalosporinas
Fluorquinolonas: no indicado por resistencia

40% presenta infeccin concomitante con chlamydia.

Trichomonas
Prevalencias estimadas entre 3 y 60% dependiendo del grupo estudiado. No
siempre se hace el examen para confirmar dg.

En Chile la prevalencia en mujeres es de 6.8%


Mayor frecuencia se presenta en el grupo entre 21 -30 aos (30,4%) y 11-20 aos
(24,6%)

Trichomonas
Clnica
Mayora asintomtica.
Mujeres: leucorrea espumosa amarillenta, verdosa, signos inflamatorios, disuria
Vaginitis en mujeres / uretritis en hombres

Trichomonas
Diagnstico:
Examen microscpico directa de la muestra vaginal identifica un 50% de las infecciones.

PCR: Alta sensibilidad y especificidad

Tratamiento
Metronidazol 2 g v.o. / Tinidazol dosis nica

VIH
En Chile se producen 100 embarazos en el ao con mujeres infectadas por VIH.
Segn MINSAL al 2007 ha habido una reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos
de VIH, llegando hasta 3,7 al ao.

El tratamiento antiretroviral esta normado y garantizado, por lo cual debe ser notificado, as
mismo se recomienda solicitar como primer examen a una embarazada el test de VIH.

Historia natural de la infeccin por VIH


Desde que se produce el sndrome retroviral agudo, existe una alta carga viral en paralelo a un numero

importante de linfocitos T CD4, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin se hace asintomtica,
hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4, en consiguiente llega a la etapa 3 de la
enfermedad, conocida como SIDA

VIH

Transmisin peritanatal
Ninguna: 22 a 35%
Monoterapia: 8 a 17%
Biterapia: 2 a 13%
HAART: 0 a 2%

Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:


Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego desciende, permanece
latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta sobrepasar los elementos de defensa
natural del husped

CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el afectado se hace
susceptible a enfermedad oportunistas

La carga viral es el mejor predictor de riesgo para la transmisin vertical (puede suceder en
embarazo, parto y lactancia). Por lo cual lo ideal es llegar con carga viral indetectable al
momento del parto.

La terapia antiretroviral reduce significativamente la tasa de transmisibilidad desde la madre


al feto. La triterapia reduce la posibilidad de infeccin, prcticamente a 0%

VIH
Embarazo en pacientes con VIH
Variables a considerar y discutir con la embarazada:

Tamizaje de otras ITS


Analizar coinfeccin con VHB y VHC
Apoyo multidisciplinario
Explicar beneficios y riesgos de la terapia antiviral
Planificar terapia
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna.

Paciente con VIH + en trabajo de parto


Sin terapia, aun con dosis en el momento del parto el riesgo de transmisin vertical se reduce al 50%

VIH
Riesgo de transmisin perinatal
El mayor riesgo se da en el ultimo trimestre, entre las 36 a 40 semanas. Este riesgo sube del 50 al 80% al
momento del parto.

Riesgos maternos

Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea


Anlogos de nucletidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia

Riesgos perinatales

Parto prematuro, se evita su uso durante el primer trimestre


Malformaciones congnitas: efavirem stocrin nicos asociados a teratogenicidad
Pre-eclampsia

VIH
Riesgos postnatales
Anemia por AZT
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca

VIH
Existen consideracin en relacin a la va de parto
Cesrea electiva reduce el riesgo de VIH a las 38 semanas, en pacientes con o sin monoterapia
Paciente que llega trabajo de parto sin tratamiento
Nevirapina: 1 dosis VO intraparto. Baja en 50% el riego
Cesrea electiva: no indicada si se presenta en trabajo de parto.
Indicacin de cesrea
Solo si tiene carga viral superior a 1.000 copias/ml cercano al parto
Consideraciones en relacin al parto
Evitar RAM en la conduccin del parto
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno

Virus Papiloma
Infeccin de transmisin sexual ms frecuente en Estados Unidos.

60- 75% de la poblacin sexualmente activa contraer la infeccin


por HPV en algn momento de su vida.

Las mayores tasas de infeccin por HPV se observan en la


adolescencia.

Historia Natural de la Infeccin


Mayora de las infecciones son asintomticas y transitorias.
70% infecciones HPV son eliminadas por el organismo en 1
ao y 90% de ellas son eliminadas despus de 2 aos.

Duracin promedio de la infeccin en grupo de adolescentes:


8 meses

VPH
No existe tratamiento para erradicar el virus.
Vacuna HPV slo previene contagio.

Manejo lesiones intraepiteliales NO es el mismo que en mujeres


adultas.
Mayora lesiones intraepiteliales de bajo grado regresan espontneamente
Evitar sobretratamiento

PREGUNTAS EMN
1132.- Cul es el tratamiento de eleccin de la tricomoniasis?
a) Fluconazol 150 MG al da por dos veces
b) Clindamicina 600 MG cada 8 h por 7 das
c) Metronidazol 2 G en dosis nica
d) Doxiciclina 100 MG cada 12 h por 10 das
e) Ciprofloxacino 500 MG cada 12 h por 7 das

PREGUNTAS EMN
1132.- Cul es el tratamiento de eleccin de la tricomoniasis?
a) Fluconazol 150 MG al da por dos veces
b) Clindamicina 600 MG cada 8 h por 7 das
c) Metronidazol 2 G en dosis nica
d) Doxiciclina 100 MG cada 12 h por 10 das
e) Ciprofloxacino 500 MG cada 12 h por 7 das

PREGUNTAS EMN
2178.- Paciente de 22 aos consulta por lesin vulvar dolorosa de 3 das de

evolucin. Al examen se observan vesculas en racimo sobre el labio mayor y


adenopatas inguinales homolaterales sensibles.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Herpes genital

b) Condiloma vulvar
c) Chancro sifiltico
d) Absceso perineal
e) Bartholinitis aguda

PREGUNTAS EMN
2178.- Paciente de 22 aos consulta por lesin vulvar dolorosa de 3 das de

evolucin. Al examen se observan vesculas en racimo sobre el labio mayor y


adenopatas inguinales homolaterales sensibles.
Cul es el diagnstico ms probable?

a) Herpes genital

b) Condiloma vulvar
c) Chancro sifiltico
d) Absceso perineal
e) Bartholinitis aguda

PREGUNTAS EMN
2207.- El tratamiento de eleccin en la infeccin vaginal por Chlamydia
trachomatis es:

a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina

PREGUNTAS EMN
2207.- El tratamiento de eleccin en la infeccin vaginal por Chlamydia
trachomatis es:

a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina

Referencias
Manual ginecologa y obstetricia PUC 2013
Clase de ITS Dra. Parra 2012.

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