Pepa Drogas

DIAGNSTICO E
INTERVENCIN EN
DROGODEPENDENCIAS
Dr. Alvaro Etcheberrigaray C.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental
Facultad de Medicina
Universidad de la Frontera
Temuco
1
Sociedad Chilena de Salud Mental
Sherlock Holmes tom su botella de la esquina de la repisa y su jeringuilla

hipodrmica de su cuidado maletn de piel...Qu toca hoy? pregunt.
Morfina o cocana?. l levant lnguidamente su mirada del viejo block
de notas negro que haba abierto. Cocana, dijo. Una solucin al siete por
ciento. Sera tan amable de preparrmela? Por supuesto que no, le
respond bruscamente... l sonri ante mi vehemencia. Quizs est en lo
cierto, Watson dijo. Supongo que no ser demasiado bueno para mi
organismo. Sin embargo, lo encuentro tan estimulante, clarifica tanto mi
mente que su efecto pernicioso es una cuestin de breves momentos.
Reflexione! le dije con seriedad. Tenga en cuenta el coste! Puede que su
cerebro est despierto y excitado, pero es un estado patolgico y enfermizo
que conlleva un aumento de cambios en los tejidos y puede, como mnimo,
llevarle a un estado de debilidad permanente. Conoce tambin la nube que
se cierne posteriormente sobre usted. Seguramente este juego a duras
penas compensa. Por qu slo por un simple placer pasajero se arriesga
a la prdida de los grandes poderes con que ha sido dotado?
...Porque detesto la srdida rutina de la existencia. Anso la exaltacin
mental...
A. Conan Doyle, El signo de Cuatro 3
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS
TRASTORNOS RELACIONADOS CON

SUSTANCIAS
Incluye los trastornos relacionados con la

ingesta de:
1.Una droga de abuso (incluyendo el alcohol)
2. Efectos secundarios de un medicamento
3. Exposicin a txicos
5
CLASES DE SUSTANCIAS
Alcohol
alucingenos
anfetaminas
cafena
cannabis
cocana
fenciclidina
inhalantes
Nicotina
opiides
hipnticos y
ansiolticos
VAS DE ADMINISTRACIN
Oral (absorbidas por el tracto gastrointestinal)

Masticable (absorbidas por la mucosa de la
boca)
Inyectable (EV, IM)
Rectal
Por medio de parches en la piel
Inhalatoria

SUSTANCIAS
Trastorno por consumo

de sustancias:
Dependencia
Abuso
Trastornos inducidos por sustancias

Intoxicacin
Abstinencia
Delirium
Demencia
T. Amnsico
T. Psictico
T. nimo
T. Ansiedad
Disf. Sexual
8
T. sueo

SUSTANCIAS
CAUSA
T. POR CONSUMO:
CONSUMO DE
DROGAS
T. INDUCIDOS:
CONSUMO DE
DROGAS
EFECTO
CONSUMO DE
DROGAS
(incremento
motivacin por
el consumo)
T. PSICTICO
(delirio,
alucinaciones)
9

SUSTANCIAS
En los T. por consumo, el efecto inducido por la

sustancia pertenece a la misma categora de
fenmenos que la causa. Ocurre un dramtico
aumento de la motivacin para consumir otra vez. El
paciente es el sujeto y el objeto de este trastorno.
En los T. Inducidos se altera el sustrato biolgico de

una funcin psquica (conciencia, memoria,
percepcin, juicio, nimo, sexualidad, sueo)
10
CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA

DE SUSTANCIAS DSM- IV
1. Tolerancia
2. Abstinencia
3.La sustancia es tomada frecuentemente en cantidades
mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente
se pretenda
4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o
interrumpir el uso de la sustancia
5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la
obtencin de la sustancia
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas debido al uso de la sustancia
7. Uso continuo a pesar de tener conciencia de problemas
psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes
11
12
CODIFICACIN DEL CURSO DE LA

DEPENDENCIA DSM- IV
Remisin total temprana

Remisin parcial temprana
Remisin total sostenida
Remisin parcial sostenida
En teraputica con agonistas
En entorno controlado
Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: Signos de tolerancia o
abstinencia
Sin dependencia fisiolgica: No hay signos de tolerancia o
abstinencia
13
CRITERIOS PARA EL ABUSO DE

SUSTANCIAS DSM- IV
1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al

incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela
o casa
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones
en las que hacerlo es fsicamente peligroso
3. Problemas legales repetidos relacionados con la
sustancia
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de
tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia
14
CRITERIOS PARA LA INTOXICACIN

POR SUSTANCIAS DSM- IV
Presencia de un sndrome reversible especfico de

una sustancia debido a su ingestin reciente (o a su
exposicin)
Cambios psicolgicos o comportamentales
desadaptativos clnicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el SNC, que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo
despus
Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica
y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental
15
CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA

DE SUSTANCIAS DSM- IV
Presencia de un sindrome especfico de una sustancia

debido al cese o reduccin de su consumo
prolongado y en grandes cantidades
El sindrome especfico de la sustancia causa un

malestar clnicamente significativo o un deterioro de
la actividad laboral y social o en otras reas
importantes de la actividad del individuo
Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica

y no se explican mejor por la presencia de otro
16
trastorno mental
DIAGNSTICOS ASOCIADOS A LA
CLASE DE SUSTANCIAS
17
DEFINICIN DEL SINDROME DE

DEPENDENCIA SEGN LA CIE-10
Se trata de un patrn de fenmenos fisiolgicos,

comportamentales y cognitivos en que el consumo de
una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad
ms alta para un individuo que cualquier otro tipo de
los comportamientos que tuvieron en el pasado un
valor ms elevado. La manifestacin caracterstica del
sindrome de dependencia es el deseo (a menudo
fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas
18
SINDROME DE DEPENDENCIA
SEGN EL MANUAL DE LA CIE-10
1. Deseo intenso o vivencia de la compulsin a

consumir drogas (presin interior/resistencia al acto)
2. El paciente adems tiene conciencia subjetiva de
una disminucin de la capacidad para controlar el
consumo de drogas. As tiene una marcada
tendencia a consumir la sustancia en cantidades
superiores a las inicialmente proyectadas o bien lo
hace durante un tiempo muy superior al que haba
previsto
3. El sujeto sufre sindrome de abstinencia
4. El paciente presenta tolerancia para la sustancia
19
SINDROME DE DEPENDENCIA
SEGN EL MANUAL DE LA CIE-10
(continuacin)
5. En la dependencia se produce adems un

abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversiones a favor del consumo de la sustancia.
Globalmente la dependencia se expande
progresivamente por todo el marco vital del
individuo y cada vez le ocupa ms tiempo
6. Otro aspecto muy importante es que se persiste

en el consumo aun cuando ya sean evidentes las
consecuencias perjudiciales de esta prctica
20
MECANISMOS POR LOS QUE SE POTENCIA

EL DESEO DE CONSUMIR DROGAS
1. Biolgicos:
abstinencia
tolerancia
intoxicacin (tambin respecto a otras drogas)
2. Cognitivos:
sindromes de abstinencia condicionados (Wikler)
respuesta compensatoria (Siegel)
21
FUNCIONES CONATIVAS Y CONDUCTAS

EN LA DROGODEPENDENCIA
CONTROL DE IMPULSOS
DESEO
A
CONDUCTAS DE
APROXIMACIN
(EXPOSICIN)
CONDUCTAS DE
EJECUCIN
B
OBTENCIN
DEL EFECTO
22
FUNCIONES CONATIVAS EN EL SINDROME DE

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
A
DESEO:
- de predominio
-mecanismo fundamental
-concepto ms relacionado
-finalidad principal
Empuje interno
Biolgico
Necesidad
Alivio de tensin
Arrastre externo
Cognitivo
Tentacin
Obtencin de placer
VIVENCIA:
Estado afectivo:
Control de impulsos:
OBSESIN
Sentimiento
Constante
IMPULSIN
Emocin
Crtico
23
FACTORES DE RIESGO EN ADICCIN

Co- morbilidad
psiq.
individuo
Gentica (polimorfismo de
acetilacin)
Experiencia previa
propensin al riesgo
metabolizadores lentos y
rpidos
ambiente
droga
social
actitud cultural
oportunidad de empleo
disponibilidad de otras distracciones
actividad intrnseca
disponibilidad
costo
potencia
efecto reforzador
24
FACTORES DE RIESGO EN ADICCIN
Las variables relacionadas con la sustancia incluyen

las propiedades gratificantes, el patrn de tolerancia,
su coste y disponibilidad, el patrn de abstinencia, la
va de administracin y la velocidad de actuacin
Las variables relacionadas con el individuo incluyen el
metabolismo y la sensibilidad a las sustancias, el
bienestar general a nivel mental y emocional y la
capacidad de respuesta al estrs
Las variables ambientales incluyen la influencia de los
compaeros as como respuestas ambientales
condicionadas
25
PORQU SE DROGAN LOS SERES

HUMANOS?
26

HUMANOS?
La conducta de bsqueda de drogas, necesidad de repetir

su autoadministracin acta sobre sistemas de
recompensa involucrados en la supervivencia
se modifica el metabolismo cerebral alterando el
comportamiento
El consumo de droga origina alteraciones de las funciones
cerebrales
El comportamiento de bsqueda depende de una serie de
propiedades inherentes a las drogas: refuerzo positivo/
refuerzo negativo
27

HUMANOS?
Los sistemas de recompensa mantienen la vida y

evitan que las actividades vitales se conviertan en
aburridas. Estn constituidos por vas
dopaminrgicas: Haz proscenceflico medial que une
ncleo accumbens (estriado ventral) con rea
tegmental ventral
El ncleo accumbens convierte seales recibidas del
sistema lmbico (emociones) en acciones
motivacionales: deseo/compulsin
Las drogas adictivas producen liberacin de
dopamina en el n. accumbens
28

HUMANOS?
Existira una variabilidad interindividual del sistema

dopaminrgico: predisposicin con base gentica
polimrfica
Los reforzadores naturales acceden por vas

sensoriales, las drogas lo hacen directamente. Existe
la bsqueda de placer de una manera rpida que no
represente un excesivo coste vital
29
CIRCUITOS DE RECOMPENSA
Olds y Milner 1954

Descripcin de vas cerebrales especficas para la
recompensa
Auto-estimulacin elctrica intracraneal (AEIC)
Sistemas neurales implicados en el refuerzo y la motivacin
Haz proscenceflico medial que conecta ncleo accumbens
con ATV
Refuerzo (+): 1980

Jane Stewart
Roy Wise
Refuerzo (-)
Wikler 1948
Koob- Solomon 1988
30
CIRCUITOS DE
RECOMPENSA
31
CIRCUITOS DE RECOMPENSA
32
RELEVANCIA DEL SISTEMA DOPAMINRGICO

EN LA GNESIS Y MANTENIMIENTO DE
CONDUCTAS ADICTIVAS
El sist. De N.T Dopaminrgica es el principal sustrato

neuroqumico de los circuitos cerebrales especficos
que mediatizan la recompensa
Las sustancias psicoactivas (reforzadores +) facilitan
la transmisin dopaminrgica (agudo) y
supersensibilizan receptores dopaminrgicos
(crnico)
La administracin de frmacos agonistas DA facilita la
conducta de AEIC y la de antagonistas la bloquea
Lesiones selectivas vas DA disminuye AEIC
(6-OHDA)
33
LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?
Por qu de todas las personas que prueban una

droga slo una pequea parte se convierte en adicto?
Es posible que algunas personas estn

predispuestas o sean especialmente vulnerables?
Es posible que algunas personas adictas puedan

tener un sistema de recompensa qumicamente
anormal por lo que tratan de compensarse usando
drogas que estimulen este sistema?
34
LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?
Hiptesis de la automedicacin de Khantzian:

Conocer cuales son los factores personales y
ambientales responsables de que determinados
individuos inicien y mantengan conductas
compulsivas de consumo
Sindrome de deficiencia de recompensa de Blum:
Existira un desequilibrio qumico en el normal
proceso de produccin de placer frente a estmulos
naturales (cascada de la recompensa)
Concepto de umbral: El cerebro busca la recompensa
y siente satisfaccin o carencia segn se encuentre
por encima o por debajo del umbral
35
MODELO PSICOFARMACOLGICO DE LA
DEPENDENCIA SEGN I. STOLERMAN
Conducta de bsqueda
de la sustancia
Efectos aversivos
de las sustancias
Efecto
positivo
(euforia)
Estmulos condicionados
a los efectos de
las sustancias
Efectos discriminativos
de las sustancias
(seales)
Efectos de las sustancias
que actan como refuerzos
positivos
Reduccin
de la ansiedad
Mejora de
las funciones
Contexto social
y cultural
Mecanismos
conductuales
Variables
moduladoras
Mecanismos
neurales
Alivio de la
abstinencia
Monoaminas
Factores
genticos
Neuropptidos
Aminocidos
exitatorios e
inhibitorios
Historia
conductual
Historia
farmacolgica
36
EL ESTIGMA Y LA
MARGINALIZACIN
La eficacia teraputica es inversamente
proporcional al grado de marginalizacin
de la enfermedad
37
LA ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE

SUFRE UNA ADICCIN
Qu actitud adoptar ante un

comportamiento patolgico que ha sido
decidido libremente?
Se debe mantener el rol profesional porque
cuando existe un trastorno adictivo, tal
decisin ya no es totalmente libre
38
MODELO MDICO/MODELO MORAL
Los trastornos relacionados con el

consumo de sustancias no encajan
fcilmente con el modelo mdico
39
MODELO MDICO/MODELO MORAL
Argumentos modelo
moral:
Comportamiento
intencional
Comportamiento
antisocial
El placer: La
psicofarmacologa de las
drogas es la
psicofarmacologa del
placer
Argumentos modelo
mdico:
El deseo y motivacin:
imprescindibles para la
continuidad de la vida y
la especie
Manifestaciones
fisiolgicas
(tolerancia/abstinencia),
comportamentales
(bsqueda) y
cognoscitivas
(aprendizaje, memoria)
Prioridad y progresin 40
INTERVENCIN DESDE LA
ATENCIN PRIMARIA
Dificultades:
Gravedad
Comportamiento autodestructivo
Reaccin emocional de la familia
Escasa disposicin del paciente
Reaccin ambivalente del paciente
(renuncia al placer y no al dolor)
Debe ser considerado un cuadro crnico
41
INTERVENCIN DESDE LA
ATENCIN PRIMARIA
Funciones bsicas
Identificacin de la demanda
Medicin y valoracin del consumo y
complicaciones
Informacin a los pacientes sobre la alteracin,
riesgos y posibilidad de tratamiento
Prevencin de complicaciones
Tratamiento de las complicaciones somticas,
psicolgicas y sociales
42
TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS
OBJETIVOS:
Motivar y enganchar al paciente
Relacin teraputica de ayuda
Lograr abstinencia o reduccin de uso de sustancias
(establecer metas parciales)
Reduccin y prevencin de recadas: objetivo a largo plazo.
En los casos graves, distanciar las recadas puede ser el
mejor resultado (reduccin de dao)
Mejorar el funcionamiento psicosocial y calidad de vida.
Logros vitales que hagan menos atractiva la vida de
consumidor
43
DE SUSTANCIAS
ASPECTOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO:
Los pacientes tienen una enfermedad
crnica en comn, la dependencia, pero
muchos otros aspectos diferentes
44
DE SUSTANCIAS
ETAPAS DEL TRATAMIENTO:

Motivacin al cambio: Primeras etapas del
proceso
Prevencin de recadas: Mantencin de los
logros en el largo plazo
45
DE SUSTANCIAS
Enganche motivacional inicial: Reconocer los aspectos

motivacionales que trajeron al individuo a la primera
entrevista
Modelo del proceso de cambio: Prochaska y Di Clemente

Fase pre-contemplativa
Contemplativa
Decisin y accin
Mantencin
Recada/cada
46
DE SUSTANCIAS
Entrevista motivacional: Bill Miller

Expresar empata
Desarrollar las discrepancias
Evitar discusiones argumentacionales
No etiquetar al paciente inmediatamente
Rodar con la resistencia
Apoyar la autoeficacia
47
DE SUSTANCIAS
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Tratamiento de la intoxicacin
Tratamiento del sndrome de privacin
Tratamiento de manejo o reduccin del
deseo o craving
48
DE SUSTANCIAS
TRATAMIENTO DE LA CO-MORBILIDAD
PSIQUITRICA (Diagnstico dual)
Evaluacin y diagnstico
Historia de consumo de sustancias
Relacin temporal entre la sustancia y la
patologa psiquitrica
Evaluacin neuropsicolgica
Test de deteccin de drogas
49
CO-MORBILIDAD PSIQUITRICA
DIAGNSTICO DUAL:
Co- morbilidad entre un trastorno por consumo de
sustancias y otro trastorno mental. Incluye todas
las posibles relaciones entre ambas entidades
nosolgicas
La presencia de un T. Mental es uno de los
factores de mayor riesgo para presentar
adicionalmente un T. por consumo de sustancias y
viceversa
50
TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS
Terapias cognitivo-conductuales:
Prevencin de recadas: las conductas de
dependencia consisten de un sobreentrenamiento
en patrones de hbitos mal adaptativos con
estrategias de enfrentamiento mal adapatativas.
Debe desarrollarse el autocontrol y autoeficacia.
Los objetivos consisten en otorgar destrezas para
identificar, anticipar, evitar y/o manejar situaciones
de alto riesgo
51
Terapias cognitivo-conductuales:
Situaciones de alto riesgo:
Situaciones intrapersonales: Estados

emocionales y fisiolgicos negativos, estados
emocionales positivos, prueba de control de
control personal
Situaciones interpersonales: Conflictos
interpersonales, presin social, estados
emocionales positivos
Cambio de estilo de vida

52
Terapias psicodinmicas e interpersonales
Terapia de familia
Terapias de grupo
Grupos de autoayuda
Seguimiento
53
CONCEPTO DE REDUCCIN DE
DAO
Surge en respuesta a dos factores de presin

concretos:
El problema de la infeccin por VIH
La sospecha creciente de que las estrategias
adoptadas para tratar el consumo de drogas no
mejoraban sino que exacerbaban el problema
Es una poltica que da prioridad a disminuir

los efectos negativos del uso de drogas
Es la principal alternativa a los enfoques
basados en la abstinencia
54
EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes generales:
Sanguneos: Hemograma, perfil bioqumico,
pruebas hepticas, perfil lipdico, perfil
tiroideo, VDRL, VIH, hepatitis B y C
Instrumentales: ECG, Rx trax, EEG, TAC
encfalo, SPECT encfalo
Deteccin de metabolitos de droga

55
SPECT ENCFALO
56
DETECCIN DE METABOLITOS DE
DROGA
DROGA
Anfetamina
BZP
Cocana
Codena
Marihuana
Metanfetamina
TIEMPO DE DETECCIN
EN ORINA
2-4 das
hasta 30 das
1-3 das
1-3 das
1-3 das/ hasta 30 das
2-4 das
57
FASES DE TRATAMIENTO
Fase I: Inicial o de privacin. Dura de 1-30 das
Fase II: Intermedia o de prolongacin de la

abstinencia. Primeros 6-11 meses de
abstinencia
Fase III: Tarda o de rehabilitacin integral.

Desde los 12 meses en adelante, por 2 o ms
aos
58
GENSIS Y MANTENIMIENTO DE LAS

CONDUCTAS ADICTIVAS EN EL HOMBRE
Es obvia la multifactorialidad: factores

sociales, econmicos, educacionales, pero el
hecho de que animales de laboratorio, en que
estas variables son poco relevantes, se
autoadministran la mayora de las drogas,
sugiere claramente la existencia de un
sustrato neurobiolgico en la etiologa de los
procesos de dependencia de sustancias
qumicas.
59

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON

Incluye los trastornos relacionados con la

1.Una droga de abuso (incluyendo el alcohol)

2. Efectos secundarios de un medicamento

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Oral (absorbidas por el tracto gastrointestinal)

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON

Trastorno por consumo

Trastornos inducidos por sustancias

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En los T. por consumo, el efecto inducido por la

En los T. Inducidos se altera el sustrato biolgico de

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CODIFICACIN DEL CURSO DE LA

Remisin total temprana

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1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al

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Presencia de un sndrome reversible especfico de

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Presencia de un sindrome especfico de una sustancia

El sindrome especfico de la sustancia causa un

Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica

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Se trata de un patrn de fenmenos fisiolgicos,

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1. Deseo intenso o vivencia de la compulsin a

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5. En la dependencia se produce adems un

6. Otro aspecto muy importante es que se persiste

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FUNCIONES CONATIVAS EN EL SINDROME DE

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Las variables relacionadas con la sustancia incluyen

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