PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda
Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por
una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y,
que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

PANCREATITIS AGUDA
Etiologa

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos
enfermedades sistmicas

PANCREATITIS AGUDA
Etiologa

Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.

PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa

NORMAL

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno

Enzimas
activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol

Alteracin barrera proteccin celular??

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Activacin
intraglandular e
intracelular

Autodigestin
(necrosis)

P.A. Leve (80%)

- Intersticial
- Excelente pronstico

P.A. Grave (20%)

Alta mortalidad

Insuficiencia de rgano
(shock, fallo respiratorio o renal)

Complicaciones locales
(necrosis, absceso, pseudoquiste)

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico clnico

Dolor (85-100%)
-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)

epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a

la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,

derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock,
equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico bioqumico

Leucocitosis
Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
Disminucin del calcio
(formas
necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se detecta en orina

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno)
Marcador ms precoz que la amilasa
Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico diferencial

Perforacin vscera hueca-ulcera peptica

Colecistitis aguda
Isqumia mesentrica
Embarazo ectpico
IAM
Apendicitis
Diverticulitis

PANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedad

CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis

Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa
Marcadores imflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
VPP 67% / VPN 86%
Hemoconcentracin
Htc >44% y no
Necrosi y FMO

24h

PANCREATITIS AGUDA
Qu PA ser grave?

Criterios clnicos y bioqumicos

Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA
grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad)
24h, clculo complejo
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

apache

PANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON

Ingreso
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
GPT > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l

A las 48 horas
Urea > 5 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Dficit de bases > 5 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad

Ranson 3 PA grave
Ranson 6 - 50% de mortalidad
Ranson 3-5 - correlacin deficiente

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Radiografia simple abdomen

Estudios baritados
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Radiografia simple abdomen y estudios

baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)

Diagnstico etiolgico (litiasis).
Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer

ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras
24-48 horas.

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

TC abdominal.

Diagnstico y evaluacin de las PA.

Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones

vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC

Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).

- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.
Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.

PANCREATITIS AGUDA
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
A Pncreas normal
B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
D Coleccin pancretica NICA.
E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %

0
1
2
3
4

0
2
4
6

INDICE DE SEVERIDAD
TOMOGRAFICO
Grado

Necrosis

Puntaje

30%

30% -50%

> 50%

ndice de severidad
Bajo
0-3
Medio
4-6
Alto
7-10

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Colecciones lquidas
Necrosis pancretica

PRECOCES

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

Necrosis pancretica : reas de

parnquima no viable.

Coleccin Aguda: coleccin de lquido en

el espacio peripancretico sin pared
definida.

Seudoquiste Pancretico: Coleccin con

pared definida (4-6s).

Abceso Pancretico: Secuestro o

Seudoquiste infectado.

I.resp.aguda
I.R.A
Shock
DMO
Sepsis
extrapancretica
CID

Hiperglucemia
Hipocalcemia
Hemorragia g.i.
Encefalopata
pancretica
SRIS

PANCREATITIS AGUDA
Aparicin de lquido abdominal

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio

anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)

PANCREATITIS AGUDA
Lquido abdominal

Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste

Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica

Aparicin precoz (48-72h)

rea difusa o focal de pncrees no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.
Necrosis
pancretica

Pncreas viable

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica

Indicador pronstico de gravedad

Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
GRADACIN

Necrosi < 30%

0% mort / 50% morbilidad

Necrosi >30%

29% mort / 94% morbilidad

Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica

Riesgo !!! NECROSIS

INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS AGUDA
Absceso

Coleccin de pus circunscrita

TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas
DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje
percutneo

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste

Coleccin lquida encapsulada

Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste

Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF

Vasculares - Sangrado
- Formacin pseudoaneurisma
- Trombosis venosa
Obstruccin intestinal / biliar
Dolor abdominal

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste

Tratamiento percutneo (drenaje)

SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras
estructuras por compresin.
Si comunicacin con el conducto pancretico:
CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia
+ tiempo de drenaje / ciruga.
Administracin de Octetrido ( anlogo de la
somastostatina).

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares

1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal
TC angiografa y embolizacin

31-07-

11-08-

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares

2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte hemodinmico
Tratamiento dolor
Prevencin infeccin
Aporte nutricional
Tratamiento endoscpico
Tratamiento quirrgico
Tratamiento percutneo

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte hemodinmico

Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia

Prevenir hemoconcentracin

Necrosis

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave

Principal causa de morbimortalidad.
Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

BGN, stafilococo, hongos.

ATB que penetren en tx pancretico:imipenem,
cefalosporinas 3, quinolonas.
SOLO SI NECROSIS

El antibitico usado debe tener una buena penetracin al pncreas y que

su espectro cubra la mayor parte de los grmenes causantes de la infeccin de
la necrosis.
GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

Baja penetracin

Penetracin moderada

Alta penetracin

Aminoglucsidos

Cefalosporinas de
tercera generacin

Carbapenmicos

Ampicilina

Penicilinas de amplio
espectro

Quinolonas

Cefalosporinas de 1ra
generacin

Metronidazol

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte nutricional

-Dieta absoluta
-Nutricin precoz
-Nutricin enteral mejor que parenteral

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscpico

Persistencia de la obstruccin biliar empeora el

pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis

CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

>

2 SEMANAS

-Ciruga precoz

65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas:

-Perforacin o isquemia intestinal.
-Sangrado.

Colecistectoma ( PA biliares).