Principios de

Epidemiologa Clnica
Dr. Daniel Illanes Velarde
CEDEGES Gestin 2003

El mdico y la toma de decisiones

Cul es la base lgica de razonamiento
que nos permite elaborar un diagnstico?
Cual es la base lgica que nos permite
justificar nuestras decisiones?
Cual es la parte de intuicin y de
experiencia subjetiva que rige nuestra
actitud diagnstica?
Se tiene seguridad absoluta de las
decisiones que se toman?

Enseanza tradicional de la
medicina
Descripcin clsica y exhaustiva de las
diferentes patologas
Poca formacin en toma de decisiones
racionales en casos menos clsicos
Poca atencin a los estudios epidemiolgicos
Poca utilizacin de la estadstica aplicada e
inferencial
No se orienta a la resolucin de problemas
No utiliza criterios de eficiencia, eficacia y uso
racional de recursos

Epidemiologa clnica

Epidemiologa clnica es la aplicacin de

los mtodos epidemiolgicos y
biomtricos a la atencin cotidiana del
paciente
Sackett

El grado de certeza de un
diagnstico
ARGUMENTOS

Todos los elementos tiles para hacer un

diagnstico (edad, sexo, factores de riesgo,
signos, sntomas, resultados de laboratorio e
imagenologa)
Permiten avanzar o alejarse de la certeza de
un diagnstico
Pueden tener una fuerza determinada (Dbil,
bueno y fuerte)

Escala de certeza

EVENTUAL

INVEROSIMIL

POCO
PROBABLE

PROBABLE

VEROSIMIL

IMPOSIBLE

1/10000

CASI
SEGURO

MUY
PROBABLE

SEGURO

1/1000

1/100

10/100

50/100 90/100 99,9/100

Argumentos y Escala de
Certeza (VIH)

Hombre
Joven

Diarrea
Crnica

Adenopatas
Adelgazamiento Generalizadas Candidiasis
Oral

IMPOSIBLE

1/10000
Argumento Dbil

Test
HIV (+)

SEGURO

1/1000

1/100

10/100

Argumento Bueno

50/100 90/100 99,9/100

Argumento Fuerte

Confirmar o Excluir un
Diagnstico
DEBIL

DEBIL

BUENO

BUENO

FUERTE

FUERTE

INVEROSIMIL

EVENTUAL

POCO
PROBABLE

PROBABLE

VEROSIMIL

IMPOSIBLE

1/10000

CASI
SEGURO

MUY
PROBABLE
SEGURO

1/1000

1/100

10/100

50/100 90/100 99,9/100

Asimetra de Argumentos
Litiasis Ureteral
ECOGRAFIA
NORMAL
DOLOR
LUMBAR
INTENSO

HEMATURIA
NEGATIVA

IMPOSIBLE

1/10000
Argumento Dbil

SEGURO

1/1000

1/100

10/100

Argumento Bueno

50/100 90/100 99,9/100

Argumento Fuerte

Diferentes Estrategia Diagnsticas

La 1 estrategia se refiere al reconocimiento
inmediato de la patologa del paciente por su
parecido a la presentacin clnica tpica
(Malformaciones congnitas, anomalas
cromosmicas).
En diferentes estados patolgicos uno o mas
signos principales son reconocibles fcilmente
(Aliento heptico, kwashiorkor, Erupcin de
Varicela, hidrofobia, Parkinson, etc).

Diferentes Estrategia Diagnsticas

Una 2 estrategia se basa en algoritmos, a partir
de una informacin o un grupo de argumentos,
sigue una lista de preguntas dicotmicas. Muy
usada en personal paramdico.
Permite tamizar una mayora de diagnsticos
posibles de los cuales una mayora ser
resuelto en 1 nivel y unos pocos sern referidos
un nivel de mayor complejidad

Diferentes Estrategia Diagnsticas

Las universidades ensean una tercera
estrategia que permite hacer un diagnstico
sobre la base de un inventario completo
(anamnesis, examen fsico, laboratorio y
gabinete).
En la prctica incrementa mucho el trabajo del
mdico, sin aportar muchos argumentos
importantes al problema. Adems lo que
expresa el paciente no siempre puede ser
cierto.

Diferentes Estrategia Diagnsticas

La 4 estrategia tiene sus bases en la
investigacin orientada (llamada por Sackett
estrategia hipottico deductiva)
Frente a a uno o varios argumentos (anamnesis,
historia clnica o laboratorio), el mdico elabora
una lista de hiptesis compatibles.
Enseguida se buscan argumento
suplementarios de fuerte poder de confirmacin
o exclusin que permitan probar o desechar la
hiptesis inicial.

Panorama Diagnstico
FIEBRE AMARILLA

CIRROSIS

COLELITIASIS

COLECISTITIS
PANCREATITIS

ASCARIDIASIS
ICTERICIA
LEPTOSPIROSIS

SEPTICEMIA
MALARIA

HEPATITIS
CANCER

DREPANOCITOSIS

Primeras Conclusiones
No es necesario alcanzar una certeza absoluta del
diagnstico para emprender una accin
Tampoco es necesario llegar a una probabilidad 0
para excluir una hiptesis
Salvo casos excepcionales, un solo argumento no
es suficiente para llegar a un Dx o alcanzar un grado
de certeza para actuar
Cada argumento tiene un poder de confirmacin y
de exclusin para cada patologa, pero estos no son
simtricos.
La sospecha clnica es tan importante como los
argumentos recogidos
No existen reglas predeterminadas o fijas

Los 5 grandes principios de la

lgica clnica
1. Si una enfermedad es poco frecuente en una
regin, necesitamos ms argumentos o
argumentos ms fuertes
2. La fuerza de un argumento jams es
infinitamente grande
3. La mayora de los argumentos son asimtricos
4. Cada enfermedad tiene un umbral de accin y
de exclusin
5. Un diagnstico diferencial sigue prioridades
bien definidas

Los Umbrales
El principal problema del mdico es el de poder
determinar un umbral de certeza para justificar
cualquier accin o detencin de la investigacin.
La posibilidad de un paciente de padecer una
enfermedad va de 0 % a 100 %. A partir de
que probabilidad podemos o debemos iniciar
una accin? A partir de que probabilidad
podemos excluir el diagnstico?

Umbrales de Exclusin y de
Accin
UMBRAL DE
EXCLUSION
MUY POCA
EVIDENCIA
PARA
SUFICIENTE
INVESTIGAR. EVIDENCIA PARA
TRANQUILIZAR INVESTIGAR
AL PACIENTES

UMBRAL DE
ACCION

INSUFICIENTE
EVIDENCIA PARA
TRATAR

IMPOSIBLE

CAMPO DE
EXCLUSION

SUFICIENTE
EVIDENCIA
PARA TRATAR

SEGURO

CAMPO DE INCERTIDUMBRE Y
DE BUSQUEDA DE ARGUMENTOS

CAMPO DE
ACCION

Como estimar un umbral?

Umbral de accin:

en diez (o en 100) pacientes, cuantos yo

aceptara de tratar intilmente?
Ejemplos: Gonorrea (+), Paracoccidiosis (-)

Umbral de exclusin:

Cuntos pacientes acepto considerar como

sanos cuando estn realmente enfermos, de
un conjunto de pacientes examinados?
Ejemplos: CACU.

Buscar el equilibrio entre pros y contras

Factores que influyen en los

umbrales
Subjetivos:

Contexto social, cultural y poltico

Situacin financiera, expectativa del
pacientes, repercusiones psicolgicas en el
paciente, experiencia del mdico

Objetivos:

Gravedad y vulnerabilidad de la enfermedad,

repercusiones fsicas en el medio, toxicidad
del tratamiento, costo del tratamiento
Riesgos del paciente en un test, costo del
test, calidad del test (aportara?)

Factores que influyen en los Umbrales de

Exclusin y de Accin
UMBRAL DE
EXCLUSION

UMBRAL DE
ACCION

Calidad del
Test

Riesgo ligado
al test

Calidad del
Test

Riesgo ligado
al test

Utilidad del
tratamiento

Riesgo ligado
Al tratamiento

Utilidad del
tratamiento

Riesgo ligado
Al tratamiento

IMPOSIBLE

SEGURO

Otras conclusiones
No hay que hacer un diagnstico, hay que
llegar a un nivel de certeza lo
suficientemente alto para actuar.
Los factores generales y subjetivos
influyen ms sobre nuestras decisiones
que los objetivos
Si no podemos obtener bastante evidencia
para tratar o referir, no podemos olvidar el
excluir la enfermedad

Poder de un Argumento

ARGUMENTO
Ausente Presente

HIPOTESIS
Presente

Ausente

Verdaderos
Positivos

Falsos
Positivos

VPP

Falsos
Negativos

Verdaderos
Negativos

VPN

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD