RAZONAMIENTO RADIOLGICO

Caracterizacin por imgenes de masas

anexiales bilaterales

AJR 2006
Juan Jos Daz
2011

PRESENTACION DEL CASO

Una mujer de 46 aos se presenta en emergencias con dolor

plvico derecho que fue aumentando de intensidad pasadas 14
hs de evolucin.
La mujer es premenopausica, con FUM de hace 14 dias.
No se asocio fiebre, sntomas digestivos o flujo vaginal.
La sub beta de HCG fue negativa. Un examen ginecolgico revelo
un abombamiento suave en regin anexial derecha.
Se realizo ecografa pelviana.

Mujer 42 aos Premenopausica

Dolor FID 14 hs evolucion

FUM: 2 semanas atrs

Sub beta HCG (-)
Abombamiento suave en region anexial derecha

Ecografia
La eco transabdominal mostro un tero normal y 2
masas posteriores a este.
La eco TV mostro una lesin qustica con
componentes solidos de 6,6 cms en anexo derecho
y una masa solida de 3,9 cms en el anexo
izquierdo.
Ninguno de los ovarios fueron vistos separados de
dichas masas.

Discusion del experto (Dr. Lee)

La eco pelviana demostr 2 lesiones, una en cada anexo.

Las masas anexiales deben ser evaluadas por la posibilidad de
ser malignas.
En este contexto, 4 caractersticas de la ecografa deben
evaluadas:
Localizacin (ovrica o no ovrica)
Tamao
Forma (quiste simple - lesin mixta - homogneamente solida)
Persistencia o resolucin en el seguimiento despus de al menos
un periodo menstrual.

Localizacin

Cuando una masa anexial puede ser mostrada separada

del ovario ipsilateral (extraovarica) es considerada
benigna. Sin embargo, lesiones de origen ovrico
pueden ser malignas.
Ninguno de los ovarios se vio separado de las lesiones.
As, las lesiones deberan ser consideradas de origen
ovrico y caracterizadas para excluir la malignidad.

El tamao es importante porque las lesiones pequeas son mas

probablemente cncer ovrico.
El cncer ovrico puede crecer rpidamente.
Esta observacin explica porque los canceres ovricos primarios identificados
son usualmente grandes, con un tamao medio de 6,5 cm.
Generalmente masas ovricas mas grandes que 3 o 4 cm en un dimetro,
como las masas de esta paciente, son recomendadas para evaluacin.

La morfologa es de ayuda en decidir cuales lesiones deberan someterse a

seguimiento o no.

Los quistes simples ( quistes con pared imperceptible y sin componentes solidos
como septos, ndulos murales o proyecciones papilares) no necesitan seguimiento
por imgenes cuando se presentan en mujeres premenopausicas.
Aunque dichos quistes pueden representar un tumor epitelial benigno ( ej,
cistoadenomas), estos son usualmente quistes ovricos fisiolgicos o quistes de
inclusin y no son malignos.
Quistes simples grandes son frecuentemente resecados porque causan dolor y
pueden predisponer a torsin ovrica.

Lesiones mixtas incluyen malignidades ovricas epiteliales y deben

someterse a seguimiento.
El ovario derecho en esta paciente es mixto solido y qustico con una
proyeccin papilar y un fino septo.

Aunque el borde lineal del componente solido es fuertemente

sugestivo de un coagulo retrctil de un quiste hemorrgico, esta
lesin fue clasificada como indeterminada.
Una ecografa 6 semanas despus fue recomendada para evaluar la
resolucin de la lesin.

Las lesiones con apariencia homogneamente solida, en la ausencia de una

historia de malignidad primaria son usualmente benignas.
Las lesiones solidas anexiales mas comunes son :
Miomas pediculados del utero o ligamento ancho
Tumores estromales ovricos benignos ( ej, fibroma o fibrotecoma)
Dermoides
Endometriomas
La lesin del ovario izquierdo de nuestra paciente apareci como solida. En la base
de estos ecos internos de bajo nivel, el diagnostico de endometrioma es sugerido.
Sin embargo, RMI es recomendada para una caracterizacin completa.

Imagen axial T2 muestra dos lesiones en el ovario derecho, una grande (flecha
blanca continua) y otra pequea (flecha negra) y una unica lesin en el ovario
izquierdo ( flecha blanca entrecortada).

Imagen axial T1 que muestra que la lesion ovarica derecha pequea (flecha
negra) y la lesion ovarica izquierda (flecha blanca cortada) son
homogeneamente hiperintensas, mientras que la lesion ovarica derecha
grande (flecha blanca) es hipointensa.

Imagen sagital T1 post Gadolinio no muestra realce interno de la lesion

ovarica derecha grande (flecha). Tambien son vistos el utero (asterisco) y la
vejiga (punto).

Imagenes axiales T1 con saturacion grasa que muestra que la pequea lesion
derecha y la lesion izquierda permanecen homogeneamente hiperintensas.

Otros diminutos focos hiperintensos se ven en la pelvis (cabezas de flecha).

El ovario derecho mostro dos lesiones. La mas grande,

homogneamente hiperintensa en T2 corresponde en
tamao a la lesin qustica compleja de 6,6 cm vista en
la ecografa.
En las imgenes ponderadas en T1, esta lesin es
homogneamente hipointensa. Despues de la
administracin de gadolinio, esta muestra un fino y
suave margen sin ningn refuerzo interno, consistente
con un quiste.
La segunda lesin ovrica derecha es mas pequea y
homogneamente hiperintensa en T2 y T1.

El ovario izquierdo contiene una lesin con seal T2 heterogenea

correspondiendo en tamao a la masa de 3,9 cm de apariencia solida vista en
la ecografa. En las imgenes ponderadas en T1, esta lesin es
homogneamente hiperintensa.
Las dos lesiones hiperintensas en T1, la mas pequea, derecha y la masa
ovrica izquierda, continua hiperintensa con respecto a tejidos adyacentes en
las secuencias de supresin grasa.
As, la hiperintensidad en T1 no es grasa, probablemente represente
productos de degradacin de la hemoglobina.
Focos extraovaricos de hiperintensidad en T1 fueron vistos en el ligamento
ancho derecho y en el fondo de saco.

Discusin del experto (Dr. Lee)

RMI fue hecha para caracterizar las lesiones del ovario izquierdo, la apariencia
ecogrfica de estas es sugerente de endometrioma.
Las caractersticas de la lesin en la RMI son diagnosticas de endometrioma.
Los endometriomas son particularmente fcil de mostrar en las secuencias de
saturacin grasa T1 porque son imgenes en bombita de luz brillantes en un
tejido blando pelviano adyacente oscuro.
Tambin la lesin pequea del ovario derecho es un endometrioma.
Adems, RMI identifica un implante de endometriosis extra ovrico en el anexo
derecho y en el fondo de saco.

La lesin ovrica derecha grande, sugerente de quiste hemorrgico en la

ecografa, parece ser tambin un quiste en RMI.
Esta es homogneamente hiperintensa en T2 y no muestra realce post gadolinio.
Sin embargo, es isointenso en T1, imagen compatible con pero no diagnostica de
sangre.
Asi, esta lesin sigue considerndose indeterminada.

El diagnostico diferencial de lesiones hiperintensas en T1 que muestran seal

persistente en secuencias de saturacin grasa incluye lesiones potencialmente
malignas.

Estas incluyen los tumores ovricos epiteliales raros que contienen altas
concentraciones de mucina y endometriomas que estn envueltos en carcinomas
endometriales a causa de exposicin crnica a estrgenos.
Estas lesiones, en contraste con los endometriomas, muestran seal
heterogenea en T1 y componentes de partes blandas isointensos en T1 que
usualmente realzan.
Asi, si la bombita de luz no es homogneamente brillante, o la lesin muestra
componentes oscuros en T1 que realzan con material de contraste.
Un diagnstico definitivo de endometrioma no puede hacerse basado en la RMI.

Seguimiento ecogrfico
9 semanas despus de la ecografa original, la ecografa TV del ovario derecho muestra
resolucin completa de la lesin qustica compleja.
El endometrioma derecho pequeo visto en RMI es ahora identificado en la eco.
El ovario izquierdo muestra otra vez el endometrioma visto en la primera eco.
Discusion del experto (Dr. Lee)

Las masas qusticas complejas ovricas que resuelven en la ecografa al menos despus de
un ciclo menstrual, son, por definicin, quistes fisiolgicos benignos.
La desaparicin de la masa ovrica derecha de 6,6 cm en el seguimiento es consistente con
el diagnostico de un quiste hemorrgico fisiolgico.
La persistencia y estabilidad del ovario derecho pequeo y de la masa ovrica izquierda de
3,9 cm son consistentes con el diagnostico en la RMI de endometriomas.

Manejo clnico
En conjunto, la evaluacin general por imgenes resulto en el diagnstico de
endometriosis.
A causa de que la paciente ya haba sido madre y se encontraba cercana a la
menopausia, eligio someterse a la histerectoma.
Los hallazgos quirrgicos, confirmados en la anatoma patolgica, mostraron un
endometrioma en cada ovario e implantes endometrisicos en los ligamentos
anchos en forma bilateral, fondo de saco y en apndice.

Comentario
El tradicional primer paso en la evaluacin de los rganos plvicos femeninos es la
ecografa. En la evaluacin de lesiones anexiales en mujeres adultas, es exclur la
malignidad.
Las dificultades en tratar de distinguir lesiones benignas de masas ovricas
malignas es que las presentaciones por imgenes se superponen entre ambas
categoras.
Si las imgenes son inconclusas en caracterizar una lesin ovrica como benigna, la
lesin deber ser resecada, incluso si la probabilidad de malignidad es baja de
acuerdo a las imgenes. Asi, el rol de las imgenes no deber ser el identificar las
lesiones malignas que debern ser resecadas, pero identificar y definitivamente
caracterizar las lesiones benignas que pueden ser dejadas sin tratamiento.

Por su accesibilidad y alta resolucin, la ecografa TV sigue siendo el mejor mtodo

para caracterizar una lesin como quiste simple, quiste complejo, o una masa
homogneamente solida.
RMI puede ser usada para definir grasa, sangre, y liquido simple, y las propiedades
de realce de los tejidos solidos pueden ser medidos con el uso de gadolinio.
RMI puede caracterizar dos categoras de lesiones como definitivamente benignas.
Primero estn las lesiones qusticas sospechosas de ser extraovaricas. Estas
incluyen quistes paratubarios, quistes de inclusin peritoneal e hidrosalpinx.
Segundo, las lesiones de apariencia solida en pacientes sin historia de malignidad
primaria en las cuales las metstasis son muy raras. Las lesiones anexiales solidas
comunes son los miomas uterinos pediculados o del ligamento ancho, tumores
ovricos estromales benignos (fibroma y fibrotecoma), dermoide y endometrioma.
Si en ecografia una lesin es sospechosa de ser una de estas lesiones, el paciente
debe ser sometido a RMI para seguimiento y caracterizacin definitiva.

La RMI pelviana ha probado ser mas sensible que la ecografa en el diagnostico de

endometriosis, como ha sido presentado en el caso de nuestra paciente.

Detect, los componentes endometriosicos adicionales fuera del ovario (donde la

ecografa raramente lo hace) y los pequeos implantes en el ovario derecho, que
fueron ocultos por el gran quiste hemorrgico. La deteccin de estos implantes
requiere el uso de una secuencia especifica, el T1 con saturacin grasa.
A causa de que la mayor parte de las lesiones ovaricas qusticas complejas vistas en
mujeres premenopausicas son quistes fisiolgicos, el seguimiento por imgenes se
realiza para documentar la persistencia de una lesin antes de resecarla.
Las imgenes son recomendadas despus de un ciclo menstrual completo,
tpicamente 6 semanas despus.

En mujeres posmenopusicas, en las cuales los quistes fisiolgicos son raros,

las lesiones deben considerarse persistenes desde su presentacin.
Preferentemente a ser seguidas, deben ser estudiadas por RMI o resecadas
quirrgicamente para la caracterizacin definitiva.

Evaluacion imagenologica de masas

anexiales:
Modulo de autoevaluacin
PREGUNTA 1
La ecografa muestra una lesin anexial que no es homogneamente
solida. Que lesin NO debe incluirse en el diagnostico diferencial?
A. DERMOIDE
B. ENDOMETRIOMA
C. FIBROMA
D. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL
E. METASTASIS

Evaluacion imagenologica de masas

anexiales:
Modulo de autoevaluacin
PREGUNTA 1
La ecografa muestra una lesin anexial que no es homogneamente
solida. Que lesin NO debe incluirse en el diagnostico diferencial?
A. DERMOIDE
B. ENDOMETRIOMA
C. FIBROMA
D. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL
E. METASTASIS

Solucion:
Los Dermoides manifiestan una variedad de apariencias, y , cuando son
chicos, pueden presentarse como masas ovricas solidas homogneamente
ecogenicas.
Los Endometriomas muestran un espectro de apariencia ecogrfico,
incluyendo una lesin ovrica de apariencia solida con ecos internos difusos
de bajo nivel.

El Fibroma es el tumor de los cordones sexuales mas comn del ovario, y

tpicamente aparece como una masa hipoecoica bien definida en la ecografa.
Las Metastasis del ovario pueden aparecer como masas solidas homogneas.
Los quistes de inclusin peritoneal tpicamente aparecen como colecciones
loculadas de fluido rodeando, pero no obliterando el ovario. A pesar de que
estos quistes pueden mostrar componentes solidos, por ejemplo septos o
ndulos murales, son predominantemente qusticos y nunca
homogneamente solidos.

PREGUNTA 2
Que presentacin de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo?
A. Hiperintensidad homognea en T1 en secuencias fat-sat
B. Hiperintensidad heterogenea en T1 en secuencias fat-sat
C. Hipointensidad en T2 en secuencias spin eco.
D. Ndulos isointensos en T1 que realzan con gadolinio
E. Hiperintensidad en T2 en secuencias spin eco

PREGUNTA 2
Que presentacin de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo?
A. Hiperintensidad homognea en T1 en secuencias fat-sat
B. Hiperintensidad heterogenea en T1 en secuencias fat-sat
C. Hipointensidad en T2 en secuencias spin eco.
D. Ndulos isointensos en T1 que realzan con gadolinio
E. Hiperintensidad en T2 en secuencias spin eco

Solucion:
Los Endometriomas contienen altas concentraciones de productos
paramagnticos de degradacin de la hemoglobina.
Por lo tanto, son hiperintensos en T1 y T1 fat sat.
En las secuencias T2, pueden presentar seal hipo o hiperintensa.
Los Endometriomas con T1 con componentes hipo o isointensos que realzan
con gadolinio son sospechosos de degeneracin maligna.
Los Endometriomas benignos no deben mostrar refuerzo post gadolinio.

PREGUNTA 3
Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis?
A.
B.
C.
D.
E.

T1 SIN SATURACION GRASA

T1 CON SATURACION GRASA
T2 SPIN ECO
T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIO
FLAIR

PREGUNTA 3
Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis?
A.
B.
C.
D.
E.

T1 SIN SATURACION GRASA

T1 CON SATURACION GRASA
T2 SPIN ECO
T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIO
FLAIR

Solucion:
Los endometriomas ovricos y los implantes endometriosicos
extraperitoneales pueden mostrar una variedad de apariencias en RMI.
Sin embargo, seal extremadamente alta en T1 que es homogneamente
brillante es considerada diagnostica de endometrioma endometriosis.
Porque son bombitas de luz brillantes en el tejido blando pelviano oscuro
adyacente, los endometriomas son fcilmente visibles en secuencias T1 con
saturacin grasa.
La sensibilidad disminuye sin saturacin grasa, en las que la grasa adyacente
brilla, y en las secuencias T1 con gadolinio, en la cual el normal realce del
tejido y vasos brilla.

Endometriosis no muestra caractersticas tpicas en las secuencias T2 con

FLAIR.

PREGUNTA 4
Que lesin requiere examen histopatolgico para poder hacer el diagnostico
definitivo?
A. ENDOMETRIOMA
B. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL
C. CISTOADENOMA
D. MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHO
E. DERMOIDE

PREGUNTA 4
Que lesin requiere examen histopatolgico para poder hacer el diagnostico
definitivo?
A. ENDOMETRIOMA
B. QUISTE DE INCLUSION PERITONEAL
C. CISTOADENOMA
D. MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHO
E. DERMOIDE

Solucion:
Aunque pueden mostrar un espectro de presentaciones, el endometrioma
caracterstico es una lesin usualmente qustica bien definida con ecos internos de
bajo nivel en la ecografa y bombita de luz brillante homoegeamente en T1 fat sat en
la RMI.
Los quistes de inclusin peritoneal son tpicamente colecciones loculadas de fluido
rodeando pero sin colapsar el ovario.
Aunque los cistoadenomas benignos de ovario tpicamente presentan una gran (> de 3
cm) masa qustica compleja con componentes solidos (septos gruesos o nodularidad
de las proyecciones papilares) no pueden ser diferenciados solamente por imgenes,
de los tumores malignos del ovario.
Los miomas del ligamento ancho tpicamente aparecen como lesiones anexiales
completamente solidas, bien definidas y circunscriptas, separadas del ovario.
Los dermoides son caracterizados por grasa macroscpica que son bien definidas en
las tcnicas de supresin grasa en la RMI.

PREGUNTA 5
Una mujer se somete a ecografa para evaluar una masa anexial. En que
circunstancias hacer una RMI ser redundante y no contribuir al manejo de la
paciente?

A. QUISTE SIMPLE UNILOCULAR

B. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEA
C. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA.
D. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOS
E. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO.

PREGUNTA 5
Una mujer se somete a ecografa para evaluar una masa anexial. En que
circunstancias hacer una RMI ser redundante y no contribuir al manejo de la
paciente?

A. QUISTE SIMPLE UNILOCULAR

B. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEA
C. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA.
D. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOS
E. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO.

Solucin:
Los quistes simples uniloculares (quistes con pared imperceptible y sin componentes
slidos) no requieren mas estudios de imgenes cuando se presentan en una mujer
pre menopusica. Aunque pueden raramente ser un tumor epitelial benigno (ej.,
cistoadenoma), son usualmente quistes ovricos fisiolgicos o quistes de inclusin y
no son malignos.
Las masas homogneamente solidas en la eco pueden ser caracterizados como
mioma, endometrioma, o dermoides en la RMI.

Dermoides pueden aparecer como quistes con ecos brillantes regionales y sombra
acstica, y los endometriomas pueden aparecer como quistes con ecos difusos de bajo
nivel y focos hiperecoicos en la pared.
Los quistes de inclusin peritoneal caractersticamente aparecen como colecciones
multiloculadas de fluido rodeando el ovario intacto.
Si los hallazgos ecogrficos son equvocos, la RMI puede caracterizar mucho mejor
todas estas lesiones.

PREGUNTA 6
Una ecografa revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos
reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. Cual es el
mejor paso a seguir en el manejo?

A. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANAS

B. RMI
C. TC
D. RESECCION QUIRURGICA
E. RADIOGRAFIA

PREGUNTA 6
Una ecografa revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos
reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. Cual es el
mejor paso a seguir en el manejo?

A. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANAS

B. RMI
C. TC
D. RESECCION QUIRURGICA
E. RADIOGRAFIA

Solucin:
La lesin descripta es caracterstica de un quiste hemorrgico fisiolgico.
Seguramente disminuir mucho su tamao o desaparecer en una eco de
control despus de un ciclo menstrual.
El seguimiento por imgenes es necesario porque es una masa mixta ovrica
grande (ej, >3-4 cm) que no puede distinguirse de una lesin maligna en
forma cierta en un solo estudio.
Aunque los quistes hemorrgicos pueden mostrar coagulos, carecen de
hallazgos especficos en TC o RMI que permitan diferenciarlo de una
neoplasia que ha sangrado.
La reseccin quirrgica debe reservarse para lesiones ovricas que persistan o
crezcan en el seguimiento y no muestren caractersticas en la ecografa que
indiquen que puedan ser bien definidas como benignas con la RMI.
La Rx no tiene rol en la evaluacin de lesiones anexiales.