ASMA

CIE 10 J45
DRA: ROSA BERRONES
POSGRADISTA DE PEDIATRIA
DEFINICION
El asma es una enfermedad crnica
inflamatoria de las vas respiratorias.
Que se caracteriza por obstruccin
reversible o parcialmente reversible
de stas,adems de hiperrespuesta a
diferentes estmulos y se caracteriza
clnicamente
por: tos, disnea, y sibilancias
Fuente: Parra Cruz JM, Gua de buenas prcticas clnicas asma bronquial en
el nio, Universidad de Chile Revista Pediatrica Electrnica 2010.
Epidemiologa
Prevalencia del 35% en el mundo.

300 millones de afectados.


Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de
4 aos y 14% en mayores.

38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y
79% atpicos.

Estudio ISAAC: Incidencia del 10% en el ultimo ao entre 6
y 7 aos, 8% entre 13 y 14 aos.

Genticos: locus genticos
relacionados con predisposicin al
asma.

Ambiente y modo de vida como
modificadores y desencadenantes de
la enfermedad:
Alrgenos:
DETERMINANTES
Infecciones
Infecciones virales respiratorias son el
desencadenante ms frecuente (rinovirus).
VSR en lactantes.

Infecciones graves se asocian a persistencia
del asma a final de la infancia. Y la
recurrencia empeoran las crisis asmticas.

Asociaciones de proteccin: Hepatitis A,
sarampin, micobacterias o parsitos.

Humo del cigarrillo: Aumenta la
agresin oxidativa y estimula la
inflamacin.

DETERMINANTES
Contaminantes: Aumenta la
agresin oxidativa y estimula la
inflamacin, produciendo asma en
los genticamente predispuesto.

Nutricin: La lactancia protege para
la atopia.

Irritantes: perfumes, polvo y cloro.
DETERMINANTES
Ejercicio: alteracin en la
osmolaridad de las vas
respiratorias, produciendo
broncoespasmo y
broncoconstriccin.

Clima: Temperaturas extremas y
gran humedad.

Estrs: Tanto del nio como de los
padres.
DETERMINANTES
PATOGENIA

Engrosamiento de la capa
reticular de la membrana
basal, fibrosis subepitelial,
hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa, proliferacin
y dilatacin de los vasos.

Hiperplasia de las glndulas
mucosas e hipersecrecin , con
prdida progresiva de la
funcin pulmonar.


FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION BRONQUIAL
CELULAS
1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (protena bsica mayor, protena
catinica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caractersticas del
asma
Aumento de formacin en la medula sea
Atraccin hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y
factores quimiotacticos
Activacin in situ para liberacin de sus productos

2. MASTOCITOS

MEDIADORES QUIMICOS
1. HISTAMINA (BC)
2. EICOSANOIDES
CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2, TROMBOXANOS
LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia de
reaccin lenta de anafilaxia
3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC)
FISIOPATOLOGIA
ALERGIA
ATOPIA
Se considera una condicin hereditaria caracterizada por una respuesta
inmunolgica excesiva, debida a la produccin elevada de IgE frente a
sustancias del medio ambiente.
La anomala en el cromosoma 11 produce una sntesis exagerada de IgE por
los linfocitos B a su vez regulada por citocinas IL4 (TH2) y el INF- (TH1).


REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS

La inhalacin de un alergeno por un asmtico sensible a aquel suele producir
una obstruccin bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de
30-60 min.
En algunos pacientes puede aparecer una reaccin tarda, que suele comenzar
unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y
prolongado.
Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamnicos,
betaadrenergicos y cromoglicolato sdico. Este ultimo y los glucocorticoides
pueden impedir el desarrollo de la reaccin tarda.

ALERGENOS
Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de
hipersensibilidad inmediata y tarda.
Plenes
caros del polvo
Hongos
Sustancias drmicas de origen animal
Sustancias de origen industrial

FISIOPATOLOGIA
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Tendencia del rbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora
excesiva frente a estmulos de distinta ndole (fsicos o qumicos).
Puede evaluarse mediante estmulos qumicos (metacolina,
histamina) o fsicos (ejercicio, hiperventilacin). El grado de
hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona
con la gravedad del asma.
Se piensa que ambos fenmenos estn relacionados porque la
disminucin de la inflamacin en el asma se acompaa de
disminucin en el grado de hiperreactividad.
FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL
Asma intermitente
Disnea con sibilancias de
intensidad variable
Periodos asintomaticos
Predominio en infancia
Causas alergicas o no
Variable intensidad de
crisis
Dificultad en inspiracin
Buen pronostico
Asma persistente o
cronica
Presencia continua de tos,
sibilancias
Disnea oscilante y
intensidad variable
Aumenta por las noches
Edad adulta
Etiologia virica
Sintomas coincidiendo con
cambios climaticos,
situacion animica,
existencia de irritantes
ambientales
Peor pronostico
Asma atipica
Tos persistente con
sibilancias
Disnea de esfuerzo
Opresin toracica
Obstruccion bronquial
reversible con
broncodilatador
No hay instrumentos diagnsticos especficos ni
marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto
se sospecha en el paciente lactante con episodios
recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere
de seguimiento a largo plazo, descartar diagnsticos
diferenciales y observacin al tratamiento.
DIAGNOSTICO
Fuente: GEMA (Gua Espaola del manejo del asma)
Historia Clnica: siempre preguntar por:

Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos

Retracciones del trax

Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin)

Alteracin de la frecuencia respiratoria.

Disnea

Fatiga o disminucin de la actividad fsica.

Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar

Desencadenantes especficos

Adolecentes si fuman
DIAGNOSTICO
Exploracin Fsica:

Eccema o dermatitis atpica

Piel seca

Ojeras

Irritacin de las conjuntivas

Edema en la mucosa nasal, secrecin nasal, pliegue
en el puente nasal

DIAGNOSTICO
Estudio de la Funcin Pulmonar:

Medicin de flujo espiratorio mximo (PEF).

flujo-volmen espiratorio forzado.

Entre los 5 y 6 aos de edad y algunos de 3 aos.

Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen
espiratorio mximo (FEV1) >12%.
DIAGNOSTICO
CLASIFICACION DEL ASMA
1. SEGUN GRAVEDAD

2. SEGN CONTROL

CLASIFICACION DEL ASMA
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Escaln 1 (Episdica ocasional)

Agonistas B2 adrenrgicos de accin corta (salbutamol o
terbulatila) exclusivamente a demanda.

Pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2
das a las semana y corta duracin). No sx nocturnos y asma
controlada.

Asintomtico intercrisis, funcin pulmonar normal

Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio

Si se utiliza ms de 2 veces por semana indica un control
inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.

Puede utilizarse anticolinrgicos inhalados en caso de
intolerancia a los agonistas B2
Escaln 1
ELECCIN DEL INHALADOR PARA NIOS
ASMTICOS
Escaln 2 (Episdica frecuente)

Tratamiento de eleccin glucocorticoide inhalado a dosis
bajas de forma regular. Utiles tanto para el control de los
sntomas diarios como para disminuir las exacerbaciones.

Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han
recibido tratamiento previo.

Tambin puede utilizarse antagonistas de los receptores de
los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y
zarfilukast

Podra llegarse a utilizar las teofilinas de liberacin
retardada.
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida < 200 200-400 >400
Fluticasona < 100 100-250 >250
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida 200-400 400-800 >800
Fluticasona < 250 250-500 >500
Ciclesonida < 160 160-320 >320
Dosis equipotenciales de GCI en menores de 5 aos (mcg/da
Dosis equipotenciales de GCI en mayores de 5 aos (mcg/da)
Escaln 3 (Asma persistente moderada)

Glucocorticoide a baja dosis ms un agonista B2 de accin larga
(salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o
separado.

Los agonistas de accin larga nunca se debe utilizar como
monoterapia.

En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol,
budesnida con formaterol y beclometasona con formoterol.

Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis
media, o dosis bajas con antileucotrienos.
Escaln 4 (asma persistente moderada)

Agonista B2 de accin larga ms GI de dosis
media.

GI a dosis media ms antileucotrienos.
Escaln 5 (asma persistente grave)

GI a dosis altas agosnista b2 adrenrgico de accin larga.
Los GI se adminitran dos veces al da pero si la asociacin
es con budesonida puede ser hasta 4 veces al da.

Puede adicionarse teofilina de liberacin retardada,
antileucotrienos.

Si no hay control se aadira: anticuerpos monoclonal anti
IgE (omalizumab) SC, mejora los sntomas diarios y
disminuye exacerbaciones.
Escaln 6:

Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay
adecuado control: esteroide oral (dosis baja y
mnimo tiempo posible)
Abordaje teraputico
Preventivo exp. Agentes desencadenantes


Farmacolgico

Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides
Broncodilatadores: B-mimticos, metilxantinas,
anticolinergicos




Antiinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato
Sdico

Accin preventiva
No accin broncodilatadora
Eficacia moderada
Nedocromilo: solo INH
Dosis: 2-4mg /6-8h
Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h
Indicacin: tto de fondo del asma
persistente moderada

Glucocorticoides
Accin preventiva
Va oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 3 dias
disminuir progresivamente 5 mg/2dias
Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 10 das
Indicacin: Asma persistente grave
Va inh: beclometasona y budesonida
Escasos efect.secundarios
Dosis 400-800mcg/24h
Clave para su eficacia en uso regular
accin preventiva sin efectos
broncodilatadores
Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da)
Va im/iv: 6metil-prednisolona e
hidrocortisona
Ind: Agudizacin grave del asma

Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B
2
mimticos pero con inicio
ms lento. De eleccin en bronquitis crnica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina
Vida variable (adultos 8h, nios 4h).
Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l.
Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.
B2mimticos
Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol
y fenoterol.
Duracin del efecto 6 h. Va adm: Aerosol.
Indicacin: Cuando existe clnica.
Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecfica
Accin prolongada: salmeterol y formoterol.
Duracin del efecto 12 h.
Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
Leve



Moderada
Glucocorticoides inhalados
(200 250 mcg/12h)
Glucocorticoides inhalados
(200 250 mcg/da)
+
_
Glucocorticoides inhalados
(600 750 mcg/da)
Sntomas leves y espordicos. No limitan la actividad
fsicanormal intercrisis. 4 inhalaciones /semana
Agonistas B2 inhalados a demanda
Sntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).
S. espordicos intensos.
desencadenados fcilmente.
ms afectada. Inhalaciones casi a diario.
Tratamiento
Aadir B
2
inhalados si existen sntomas
Nedocromilo sdico
(2-4 mg/6h)