MANEJO DE LA

SEPSIS Y EL CHOQUE
SPTICO
XIMENA MOSQUERA TAPIA MD.
GINECO-OBSTETRA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
ALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV

SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2008
Guas internacionales para el manejo de la sepsis
severa y el choque sptico.
Prevalencia de infeccin en embarazo 7,5 9,9 %
del total de admisiones.
12 % desarrollan sepsis
4 % desarrollan choque sptico
Mueren el 12 %
Tasa de mortalidad perinatal asociada es de 70.5
por 100.000 nacidos vivos
DEFINICIONES
INFECCION: respuesta inflamatoria del
husped a la presencia de microorganismos a
la invasin de tejidos estriles.

BACTEREMIA: Presencia de bacterias viables
en la sangre que puede ser transitoria y no
tener significancia clnica y su sola presencia
no hace diagnstico de sepsis.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTMICA (SIRS): Se define como la respuesta a
una amplia variedad de insultos severos,
manifestados por dos o ms de las siguientes
condiciones:
Aumento de la frecuencia cardiaca > 90 lpm
Incremento de la frecuencia respiratoria > 20 rpm o
PaCO2 < 32 mmHg o uso de ventilacin mecnica
Temperatura > 38 C o < 36 C
Leucos > 12.000 o < 4.000 o mas 10% bandas o formas
inmaduras.

DEFINICIONES
SEPSIS: el SIRS en respuesta a una infeccin
documentada.

SEPSIS SEVERA: Corresponde a sepsis mas
disfuncin de algn rgano, hipoperfusin o
hipotensin; la hipoperfusin puede incluir
acidosis lctica, oliguria o alteracin del
estado mental.

DEFINICIONES
CHOQUE SPTICO: Se define como
hipotensin inducida por sepsis la cual se
presenta a pesar de haber realizado una
adecuada resucitacin con liquidos,
presentando presiones sistlicas menores de
90 mmHg o una reduccin mayor de 40 mmHg
de la lnea de base, en ausencia de otras
causas de hipotensin.

DEFINICIONES
CAUSAS
Obsttricas
Corioamnionitis
Endometritis postparto
Aborto sptico
Tromboflebitis plvica sptica
Herida post-cesarea infectada
Episiotoma infectada

No obsttricas
Pielonefritis
Neumona
Colangitis
Apendicitis
Malaria
HIV

CAUSAS

Procedimientos invasivos
Corioamnionitis por amniocentesis
Infeccin por cerclaje
Fasceitis necrotizante

CAUSAS
GRMENES

ETIOLOGIA
Endotoxinas producidos por anaerobios gram
negativos, seguidos de bacterias gram positivas e
infecciones mixtas por hongos.

BACILOS GRAM NEGATIVOS 50 % E coli
Klebsiella y Enterobacter Especies
Proteus Especies
Pseudomonas Especies
Haemophilus Influenzae
COCOS GRAM POSITIVOS 30 % Estreptococo grupo A B y C
Neumococos
Estafilococos
ANAEROBIOS 20 % Clostridium perfringes
Bacteroides
Fusobacterium
Peptococos
Peptoestreptococos
GRMENES
EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LA
SEPSIS


Fundamental iniciar una reanimacin agresiva
para restaurar y mantener la perfusin tisular
en las primeras 6 horas, mejora
significativamente la supervivencia (Grado B).

RECUERDE !!!!!!!
LO MAS IMPORTANTE
SON LAS PRIMERAS
6 HORAS
La intervencin oportuna en las primeras 6
horas de reconocida la sepsis mostro una
mejora en la rata de mortalidad a 28 dias.

Rivers E, Early Goal-Directed Therapy Collaborative
Group (2001) Early goaldirected therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock.New England Journal of
Medicine 345:13681377
IDENTIFICACION
DE LA SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (temperatura central > 38,3 C)
Hipotermia (temperatura central < 36C)
Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance positivo de liquidos
( < 20 mg/k en 24 horas)
Hiperglicemia (glucosa plasmtica > 120 mg/dL
en ausencia de diabetes

VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12.000
Leucopenia < 4.000
Conteo de leucos normal con > 10% de formas
inmaduras
Protena c reactiva con 2 DE por encima de lo
normal
Procalcitonina plasmtica > 2 DE arriba de lo
normal

VARIABLES HEMODINMICAS
Hipotensin arterial TAS < 90 mmHg, TAM <
60 mmHg o disminucin del a TAS > 40 mmHg
abajo del valor normal
Saturacin venosa de oxgeno < 70%
ndice cardiaco > 3,5 Lmin/m2

VARIABLES DE DISFUNCIN DE
RGANO
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria diuresis < 0,5 cc/k/h por al menos dos
horas
Incremento de la creatinina > 0,5 mg/dL
Transtornos de la coagulacin INR >1,5 o PTT >
60 seg
leo ausencia de ruidos intestinales
Trombocitopenia plaquetas < 100.000 uL
Hiperbilirrubinemia Bb plasmtica > 4 mg/dL

VARIABLES DE PERFUSIN TISULAR

Hiperlctemia > 1 mmol/L
Disminucin del llenado capilar o piel
moteada

PARACLINICOS
Hemograma
cido lctico
Electrolitos
Glicemia
Pruebas de coagulacin
Gases arteriales y venosos
Hemocultivos (2 en sitios diferentes) y dems cultivos
segn se oriente el diagnstico (urocultivo, cultivo de
secrecin traqueal, de herida quirrgica, de pus en
cavidad abdominoplvica)
EQUIPOS EN EL PROCESO DE REANIMACIN
Monitorizacin continua: tensimetro,
pulsooximetro, electrodos para monitoreo de
ritmo cardiaco, CVC, equipo de paro.
RESUCITACIN INICIAL
PRIMERAS 6 HORAS
Iniciar resucitacin en paciente con
hipotensin o con lactato srico > 4 mmol/L,
mientras ingresa a UCI. (1C)

QUE SE DEBE
LOGRAR?
METAS DE REANIMACIN

Presin venosa central (PVC) 8 12 mmHg
Tensin arterial media > 65 mmHg
Gasto urinario > 0,5 cc/k/h
Saturacin venosa central > 70 % o venosa
mixta de > 65 % (Grado 1C)

Si no se logra la meta PVC:

Administrar ms liquidos
Transfusin sangunea para lograr un Hematocrito
> 30 % y/o
Dobutamina 20 ug/k/min

METAS DE REANIMACIN
DIAGNOSTICO
Toma de cultivos antes del inicio de
antibiticos no debe retrasar el inicio de la
terapia.
Tomar dos cultivos de sangre
Uno debe ser percutneo
Otro de algn acceso venoso de mas de 48 h
Cultivos de otro sitio segn este indicado
Estudios imagenolgicos indicados para
aclarar el foco infeccioso segn este indicado

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Iniciar antibiticos en la primera hora de ser
reconocida la sepsis severa o el choque
sptico
Amplio espectro: uno o ms agentes que
acten contra los patgenos probables
(bacterias / hongos), y con buena penetracin
en el foco probable.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Evaluar diariamente el rgimen antibitico para
optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar
la toxicidad y minimizar los costos.
Terapia combinada en Pseudomona
Terapia combinada en pacientes neutropnicos
Terapia combinada no mas de 3 a 5 das y escalar
segn sensibilidad en los cultivos.
Duracin del tratamiento de 7 a 10 das; largo si
la respuesta es lenta, foco o infeccin no drenada
o por deficiencia inmunolgica.
IDENTIFICACIN Y CONTROL DEL FOCO
Establecer rpidamente un sitio anatmico
especifico de infeccin (1C) y dentro de las
primeras 6 horas de presentacin
Evaluar para remover el foco infeccioso (drenar
absceso, desbridar tejido, etc)
Implementar medidas de control del foco, para
lograr una resucitacin exitosa
Control del foco con mxima eficacia y mnimo
dao fisiolgico
Retirar accesos intravenosos que tengan
posibilidad de estar infectados


SOPORTE HEMODINAMICO
Y TERAPIA ADJUNTA
TERAPIA DE LIQUIDOS
Lquidos de resucitacin cristaloides o coloides
PVC >8 mmHg
Administrar 1000 cc de cristaloides o 300 a
500 cc de coloides en 30 min.
Disminuir la tasa de infusin en caso de
mejora del estado hemodinmico.

VASOPRESORES
Mantener TAM > 65 mmHg
Vasopresores iniciales dopamina y
norepinefrina
Usar adrenalina en caso de no respuesta a
norepinefrina o dopamina.
En caso de usar vasopresores colocar lnea
arterial

TERAPIA INOTROPICA

Usar dobutamina en caso de pacientes con
disfuncin miocardica como soporte para
mejorar presiones de llenado y gasto cardiaco.

ESTEROIDES
HIDROCORTIZONA
Uso en caso de no respuesta del paciente en
choque con los vasopresores

INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR
FETAL
No hay estudios que indiquen o contraindiquen su
uso en la paciente obsttrica con feto viable.
PROFILAXIS
Profilaxis para ulceras de estrs
Ranitidina
Omeprazol

Profilaxis antitrombotica (trombosis venosa
profunda tromboembolismo pulmonar)
Heparinas de bajo peso molcular
Dispositivos mecnicos en miembros inferiores en
caso de trombocitopenia

MONITORIZACION FETAL
Manejo en unidad de alta dependencia
obsttrica
Monitoreo fetal continuo
Perfil biofsico fetal
Ecografa obsttrica
Auscultacin manual de fetocardia

EL COMPROMISO
FETAL ES EL
RESULTADO DEL
ESTADO MATERNO
FINALIZACION DEL EMBARAZO
El estado de sepsis o choque sptico no indica
finalizacin del embarazo
Sufrimiento fetal
Muerte fetal
Condicin materna que no mejore debido a los
cambios fisiolgicos del embarazo.
Va del parto
Condicin fetal
Antecedentes obsttricos del embarazo
Estado hemodinmico de la madre
CONCLUSIONES
Conocer, divulgar e implementar el protocolo
de supervivencia de sepsis severa y choque
sptico en cada institucin de salud.
Realizar un anlisis del contexto de la paciente
obstetrica segn los parametros dados por el
protocolo de sepsis, ya que los cambios
fisiolgicos del embarazo los pueden afectar
Es mejor pecar por exceso que por defecto

Recordar que la paciente embarazada en
sepsis no es solo del obstetra, somos parte de
un equipo de manejo interdisciplinario.


CONCLUSIONES