HOMEOSTASIS

DEL AGUA
HOMEOSTASIS DEL AGUA
Crit Care Clin 21,2005,291-303
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770

Se encuentra distribuido en dos grandes
compartimientos
Liquido intracelular
Liquido extracelular
Plasma 1/4
Intersticial 3/4
Hombre de 70 kg
42 lts agua total
23 lts intracelular
19 lts extracelular
Crit Care Clin 21,2005,291-303
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
HOMEOSTASIS DEL AGUA
Prdida de agua
Hipernatremia
Aumento de la osmolaridad srica
Liberacin de ADH
Sed
Aumento en la reabsorcin
Tubular de agua
Aumento en la ingesta
de agua
Dilucin de los lquidos
corporales
Control del balance de agua
Crit Care Clin 21,2005,291-303
Los lquidos corporales estn en equilibrio osmtico
Guyton Tratado de fisiologa mdica
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
Guyton Tratado de fisiologa mdica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Am J Physiol Renal Physiol 287(2004):172;180
REGULACION EXTRARRENAL
HORMONAL HUMORAL
Glucagon Secretina
Insulina Pptido vasoactivo intestinal
Amilina Guanilina
Somatostatina Uroguanilina
Glucocorticoides Neuropptido Y
Hormonas tiroideas
Catecolaminas
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
SENSORES AFERENTES

Barorreceptores de baja presin venas de gran calibre, atrio,
pulmones
Barorreceptores arteriales (alta presin) en aorta y seno
carotideo
Sensores intrarrenales
Mecanorreceptores corticales
Quimiorreceptores corticales
Reflejo miognico en la arteriola aferente
Mecanismo de regulacin tubuloglomerular
Aparato juxtaglomerular
Receptores de volumen heptico
Osmorreceptores, receptores inicos, barorreceptores
Sensores de volumen del sistema nervioso central
Receptores inicos, osmorreceptores
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
SENSORES DE VOLUMEN
EXTRACELULAR
Mecanismo renal para la retencin de Na
Sistema nervioso simptico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Prostaglandinas
Hormona antidiuretica
Endotelinas
Oxido ntrico
Pptidos natriurtico

Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
EFECTOS DE LA ANGIOTENSINA II EN EL
CONTROL DE VOLUMEN EXTRACELULAR
Vasoconstriccin de la arteriola eferente e
incremento de la fraccin de filtracin
Estimula directamente la reabsorcin de sal en el
tbulo proximal
Incremento en la sensibilidad del mecanismo de
regulacin tubulo-glomerular
Incremento en la respuesta del Sistema Nervioso
simptico
Liberacin de aldosterona por la glndula suprarrenal
Sensibilidad de los tejidos a las catecolaminas
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
VASOPRESINA
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
SECRECION DE VASOPRESINA
Osmosis
Osmolaridad plasmtica
Alteracin del balance del agua
Hemodinmico
Volumen sanguneo efectivo
Presin sangunea
Emesis
Nusea
Glucopenia
Hipoglucemia intracelular
Otros
Estrs - Angiontensina
Temperatura - pCO2,pO2,pH
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
MECANISMO DE ACCION DE LA ADH
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
MECANISMO DE ACCION DE LA ADH
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
Estimulacin Inhibicin
Acetilcolina Haloperidol
Morfina Prometazina
Epinefrina Butorfanol
Histamina Opioides
Bradicinina Morfina
Prostaglandinas Alcohol
- Endorfina Carbamazepina
Ciclofosfamida Glucocorticoides
Vincristina Fenitona
Litio
FARMACOS QUE AFECTAN LA SECRECION
DE VASOPRESINA
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
SED
Prdida de agua
Incremento de la presin osmtica extracelular
Prdida de agua desde los
osmorreceptores hipotalmicos
Prdida generalizada del
Agua celular
Hipfisis posterior
Sistema central
de la sed
ADH
Rin
Disminucin del
Flujo urinario
Incremento en la ingesta
de agua
Signos de saciedad
temporal
J Am Soc Nephrol 17;1820-1832,2006
DESHIDRATACIN
SOL. MIXTA 50 154 154 - - -
ALTERACIONES DEL SODIO
HIPONATREMIA
Disorders of Water,Electrolyte and acid-base;AKD;Vol.1:2.1-2.22
HOMEOSTASIS DEL SODIO
ALTERACIONES DEL SODIO
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
HIPONATREMIA
Concentracin de Na srico menor 135 mEq/dl
La alteracin electroltica ms frecuente
Etiologa diversa; depende de la osmolaridad
srica y la concentracin de agua
Incidencia 1% poblacin
Mortalidad de 17.9%

Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
AGUA CORPORAL TOTAL

O.5 0.6 X PESO CORPORAL TOTAL

O.5 HOMBRES
0.6 MUJERES
OSMOLARIDAD PLASMATICA
Osm p = 2[Na] + glucosa/18 + urea/ 5.6
290 +/- 10 mOsm/kg de H2O

OSMOLARIDAD PLASMATICA EFECTIVA
(Tonicidad)
Osm pe = 2[Na] + Glucosa / 18
Nl: 285 +/- 10
HIPONATREMIA
Na 135 mEq/L

AGUDA
< 48hrs
Correccin 0.5
a 1 mEq por hr
CRNICA
Desconocida
o >48 hrs
Aumentar
< 8 -12 mEq /d
Am J Physiol Renal Physiol (2004)287;172-180
Am J Health-Syst Pharm (2005)62;1663-1682
HIPONATREMIA
ISOTONICA
280- 290 MOsm
HIPERTONICA
>290 mOsm
HIPOTONICA
<280mOsm
ALGORITMO DX
PSEUDO
HIPONATREMIA VERDADERA

OSMOLARIDAD URINARIA

Osmmetro
Osm u= (densidad U -1.000 )x35
Osm u= (Na + K) x2 + Urea/5.6
<100 mosm/Kg = polidipsia primaria
HIPONATREMIA
HIPOTONICA
HIPOVOLEMICA ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICA
NEJM 2007;342:1493-1499
Prdida extrarrenal de sodio <30 mmol/l
Prdidas por la piel, quemaduras
Prdidas Gastrointestinales, como vmito o
diarrea
Pancreatitis

Prdida renal, sodio urinario >30 mmol/l
Diurticos
Secrecin renal aumentada de sodio
SIADH
Deficiencia Mineralocorticoides (Enfermedad de Addisons)
Hiponatremia hipovolmica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Sodio Urinario >30 mmol/l
(SIADH)
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo (deficiencia de
glucocorticoide)

Intoxicacin por agua:
Polidipsia primaria
Excesiva administracin de lquidos
hipotnicos parenterales
RTU
Hiponatremia isovolmica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Sodio Urinario <30 mmol/l
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis con ascitis
Sndrome Nefrtico

Sodio Urinario >30 mmol/l
Insuficiencia Renal Crnica
Hiponatremia hipervolmica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770


GASTROINTESTINALES:
Anorexia, nusea, vmito



NEUROMUSCULARES:
Calambres, debilidad generalizada, convulsiones,
confusin, psicosis, desorientacin, agitacin,
delirio, convulsiones, estupor, coma
BMJ 2006;332:702-705
MANIFESTACIONES CLNICAS:
HIPONATREMIA
MANIFESTACIONES CLNICAS:
BMJ 2006;332:702-705
HIPONATREMIA
COMPLICACIONES DE LA CORRECCIN
RPIDA
HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
MIELINOLISIS
PONTINA
EDEMA
CEREBRAL
MIELINOLISIS PONTINA:

Manifestaciones clnicas:

Encefalopata
Convulsiones
Disartria
Disfagia
Parlisis pseudobulbar

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:22-28
COMPLICACIONES DE UNA
RPIDA CORRECCIN DE Na:
HIPONATREMIA
Es la hiponatremia severa? ( menor a 125 mmol/l )
S No
Hay sntomas?
SI NO
Duracin? Hiponatremia crnica

Aguda
(Menor a 48 h)


Crnica
(mayor 48 h)
No Intervencin urgent
Identificar el VEC y
corregir Na a una
velocidad de 0.5 mmol/l
Correccin
Emergente:
NaCl al 3%
(1-2 ml/kg/h)
Na >125 mmol/l
Correccin Urgente:
NaCl 0.9%, o hasta
resolver sntomas con
NaCl al 3% (1-2 ml/kg/h),
post. 0.5 mmol/hr con
NaCl al 0.9%
CMAJ 2004; 170(3): 365-69
HIPONATREMIA
Cul es el Estado del volumen del LEC ?
Contrado Normal Expandido

Descontinuar medic.
causantes.
Restaurar vol. IV
con sol. Salina al
0.9%, despus dar
sal y agua por
horario

Descartar.
hipotiroidismo,
hipoadrenalismo.
Descont. Medic.
causantes. Restringir
lq. 750 a 1500ml/da.
Demeclocylcina
600 mg 7dia

Optimizar el Tx.
Detectar probl.
cardiacos, hepticos,
y/o renales.
Restringir ingesta de
sal y agua. Dar
diurticos

CMAJ 2004; 170(3): 365-69
0.9%
0.9%
3%
3%
CORRECCION DEL SODIO

Hiperglicemia
Na real= (Na p) + [(glucemia 100) x 1.6 ]
100
TRATAMIENTO
Dficit corporal de Na:

0.5 x peso x (120 [Na])


Dficit que debe
reponerse
TASA DE REPOSICIN:
0.5 1 mEq x hora
8- 12 mEq x 24 hrs
Prediccin de la variacin de Natremia

(Na infundido Na srico) / (ACT + 1)


Calcula el cambio en la concentracin
srica de Na tras la administracin de 1L
de determinada solucin
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
NEJM 2007;342:1493-1499
ETIOLOGIA DE LOS ESTADOS DE HIPERNATREMIA
Prdida de agua
Insensible
Incremento del sudor
Quemaduras
Infecciones respiratorias
Renal
Diabetes inspida central
Diabetes inspida nefrognica
Diuresis osmtica
Gastrointestinal
Diarrea osmtica
Hipotalmico
Hipodipsia primaria
Prdida de agua dentro de la clula
Convulsiones o ejercicio severo
Rabdomilisis
Sobreingesta de sodio
Administraciones de soluciones
hipertnicas

NEJM 2007;342:1493-1499
FISIOPATOLOGIA
NEJM 2007;342:1493-1499
HIPERNATREMIA
HIPOVOLEMICA ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICA
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA
PERDIDAS
Por la piel (quemaduras, sudor)
Gastrointestinales (vmito, diarrea, fstulas)
Diurticos
Postobstruccin
Insuficiencia renal aguda y crnica
Estado hiperosmolar no cetsico
BMJ 2006;332:702-5
HIPERNATREMIA ISOVOLEMICA
Iatrognica
Soluciones hipertnicas
Antibiticos
Dilisis hipertnicas
Hiperaldosteronismo

BMJ 2006;332:702-5
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA
Diabetes inspida
Hipodipsia
Fiebre
Hiperventilacin
Ventilacin mecnica
BMJ 2006;332:702-5

BMJ 2006;332:702-705
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
Emerg Med Clin N Am 2005; 23:749-770
HIPERNATREMA HIPOVOLEMICA:

Perdida de fluidos corporales hipotnicos

Concentracion de Sodio en Fludos Corporales
Prdida de Fludos Concentracion de Na
Orina < 10 (meq/l)
Diarrea 40
Secrecin Gstrica 55
Sudor 80
Diurtico de Asa 75
Secrecin Pancretica 145
Secrecin intestinal 145
HIPERNATREMIA
Medicina Basada en la evidencia. 2000. Pg 440-53
HIPERNATREMA HIPOVOLEMICA:

TRATAMIENTO

Reemplazo de volmen:

Compromiso hemodinmico Albmina al 5%

Cristaloides Sol. Isotnicas sol. hipotnica
The ICU Book 3 ed. 2007
HIPERNATREMIA
Como calcular el dficit o exceso de agua
Na ideal Na real
Na ideal
x 0.6 x Kg. = L. de agua.
Critical care med. 1992
Vol.8 :2 ps.235 - 53
EJERCICIO:

Masculino de 70 Kg con Sodio de 160 meq/l.






The ICU Book 3 ed. 2007
HIPERNATREMIA
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA POTASIO
METABOLISMO DEL POTASIO
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
REGULACION DEL POTASIO
Guyton Tratado de fisiologa mdica
MECANISMO DE LA ALDOSTERONA
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISTRIBUCION CELULAR DE
POTASIO
FISIOLOGICOS
Na-K-ATP asa
Catecolaminas
Insulina
Concentracin plasmtica de K
Ejercicio
PATOLOGICOS
Enfermedades crnicas
pH extracelular
Hiperosmolaridad
Porcentaje de descomposicin de la clula
Rose.Trastornos de los electrlitos y del eq. Acido-base

HIPOPOTASEMIA
ETIOLOGIA DE LA HIPOPOTASEMIA

Disminucin del aporte
Ingesta alimenticia baja
Redistribucin intracelular
Elevacin del pH extracelular
Aumento de la insulina disponible
Actividad - adrenergica elevada
Parlisis episdica
Tratamiento de anemias megaloblsticas con vit B12
Pseudohipopotasemia
Hipotermia
Intoxicacin por cloroquina
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
Aumento de las prdidas digestivas y urinarias
Diurticos de asa y tiazidas
Exceso de mineralocorticoides
Sndrome de Liddle
Sndrome de Bartter o de Gitelman
Aumento de flujo hacia la nefrona distal
Diurtico de asa y tiazidas
Nefropata pierde sal
Reabsorcin de sodio con un anin no reabsorbible
Vmitos o aspiracin nasogstrica
Acidosis metablica
Derivados de la penicilina
Anfotericina B
Hipomagnesemia
Poliuria
Aumento de las prdidas por sudoracin
Dilisis
Deplesin de potasio sin hipopotasemia
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
MANIFESTACIONES CLNICAS:


CARDIOVASCULARES:
Arritmias ventriculares, Hipotensin postural
Alteraciones en el EKG


MUSCULOESQUELTICAS:
Debilidad, parlisis, calambres, fasciculaciones,
tetania, rabdomilisis

GASTROINTESTINALES:
Estreimiento, leo paraltico
HIPOPOTASEMIA
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
MANIFESTACIONES CLNICAS:

RENALES: poliuria, aumento de produccin
de amoniaco y excrecibn de H, nefropata
intersticial


NEUROLGICAS: Precipitain de
encefalopata heptica, sed, hiporreflexia,
parestesias

METABLICAS: Inhibicin de liberacin d
insulina y aldosterona, balance nitrogenado
negativo
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
HIPOPOTASEMIA
MANIFESTACIONES DE GABINETE:
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS:

3.4 2.5 meq/l Aplanamiento de la onda T

< 2.5 meq/l Ondas U y Depresin del segmento ST
Electrolitos y Equilibrio cido-Base. 2007
HIPOPOTASEMIA
EKG: depresin ST, aplanamiento T, onda U
MANIFESTACIONES DE GABINETE:
kalocitopenia
Electrolitos y Equilibrio cido-Base. 2007
HIPOPOTASEMIA
MANIFESTACIONES DE GABINETE:
CLCULO DEL DEFICIT DE POTASIO:

Se puede calcular con cierta aproximacin la deficiencia
total del potasio corporal en relacin con las cifras del K
plasmtico:


Con 3.0 mEq/l: dficit de 10%
Con 2.5 mEq/l: dficit de 15%
Con 2.0 mEq/l: dficit de 20%
Postgrad Med J. 2001;77:759-764
HIPOPOTASEMIA
ALGORITMO DIAGNSTICO:
HIPOPOTASEMIA

TRATAMIENTO:


SUPLEMENTOS
DE POTASIO

VA ORAL:


40-10 mEq/24 horas


Lquidos (1ml = 1mEq)
Sales de Potasio (25 mEq)
Tabletas (10 mEq)
Cpsulas de liberac. prolongada.
(8mEq/)
Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79
HIPOPOTASEMIA
TRATAMIENTO
VA INTRAVENOSA


Reglas para la Reposicin de Potasio:

REPOSICION MXIMA DE POTASIO POR LITRO
Va Perifrica hasta 40-60 meq/L a vel. de 10 meq/Hr
Va central, hasta 120 meq/L a vel. de 20 meq/Hr

Por cada 1 mEq de K, pasar 10 cc de solucin
No > 40 mEq por litro de suero
No > 20 mEq/h ( < 40 mEq/h por va central,
slo si K < 2,5 y alteraciones en el ECG

Dosis total mxima de K, no debe exceder + 240-400 meq/d
Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79
HIPOPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA
ETIOLOGIA DE HIPERPOTASEMIA

Aporte aumentado
Oral
Intravenoso
Movimiento de la clula al lquido extracelular
Pseudohiperpotasemia
Acidosis metablica
Dficit de insulina e hiperosmolaridad en diabetes mellitus mal controlada
Catabolismo tisular
Bloqueo -adrenrgico
Ejercicio severo
Sobredosis de digitlicos
Parlisis peridica, forma hiperpotasmica
Ciruga cardiaca
Succinilcolina
Arginina
Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79
CUADRO CLNICO:

GASTROINTESTINAL:
Nusea, Vmito, Clico intestinal, Diarrea

NEUROMUSCULAR:
Debilidad muscular, parestesias

CARDIOVASCULAR:
Arritmias cardiacas

HIPERPOTASEMIA
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
PSEUDOHIPERPOTASEMIA:

Debida a la salida de K de las clulas durante o despus de la
extraccin sangunea.


-Hemlisis in vitro

-Leucocitosis y trombocitosis importantes







Repetir la extraccin con tcnica cuidadosa.
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
HIPERPOTASEMIA
EXMENES DE GABINETE:
Nivel K (mEq/L) Manifestacin EKG


>6 onda T acuminada + 5 mV
6-7 onda T acuminada 5 mV V1-V3
7-8 p pequea QRS ensanchado
8-9 QRS ensanchado, sinusoidal
>9 TV, FV, BAV lll grado, paro,asistolia
Rose. Electrolitos y Equilibrio cido-Base. 2007
HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO PARA LA HIPERPOTASEMIA
FRMACO MECAN. DE ACCIN INICIO/ DURAC. DOSIS k
REDISTRIBUCIN
Promueven la entrada de k al EIC
INSULINA 20 MIN / 4-6 HS
6 uds en dextrosa
al 50% p/30 min
.5-1.0
SALBUTAMOL 3 MIN / 120 MIN
0.5 mg IV o
NEBULIZADO
C/10-20 min (10-
20 MG/2-4 CC)

0.65 -
1.0
BICARBONATO
DE SODIO

Slo si hay acidosis metablica
5 MIN / 1 HR
2-4 hs
50 100 Meq IV
en 5 min. Repetir
en 30 min
EXCRECIN / ELIMIN.
Favorecen la salida de K del cuerpo
FUROSEMIDE
Sulfonato de poliestireno de Na
10 MIN / 4 HS
1-2 MG/Kg. IV 0.5
DIALISIS
HEMODIALISIS
INMEDIATO / 2.3
IMEDIATO /
1.5
1.5
RESINAS DE
INTERCAMBIO
CATINICO
60 min
4-6 hs
40 gr vo
50-100 gr en
enema en 200 cc
soritol 20% c4 hs

0.7-1.5
ESTABILIZADORES
DE MEMBRANA
Antagoniza el efecto cardiolgico de la
Hiperpotasemia (ANTICALOCITOSIS)
GLUCONATO DE
CALCIO al 10%
1-3 MIN / 30-60
MIN
1 GR IV (10 ml en
2-3 min y repetir c/
5-10 min))
K
+

3
Na
2K
ATP
HIPERPOTASEMIA
HIPERPOTASEMIA LEVE:
Diurtico
Resinas de intercambio catinico
HIPERPOTASEMIA MODERADA:
Glucosa + Insulina
Salbutamol en nebulizacin
Bicarbonato de sodio
HIPERPOTASEMIA SEVERA:
Gluconato de calcio
Glucosa + insulina
Bicarbonato de sodio
Salbutamol en nebulizacion
Diurticos
Enemas de Resinas de intercambio catinico
Dilisis
GRACIAS
PREGUNTAS ?

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