CASO CLNICO

PBO - Paralisia Braquial

Obsttrica
APRESENTAO: Lauro Francisco Felix
Jnior
R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Sala de Parto : Identificao
RN de E.X.S

Me, 22 anos,GI/P0/A0

Pr natal sem intercorrncias

Parto vaginal

Condies de nascimento:
D.N: 11/09/2007

01 circular de cordo

Perodo explosivo prolongado

Distcia de ombro


Dados do RN:
Ig: 39 sem + 1 dia

Apgar: - 5 no 1 min
- 8 no 5 min
Peso: 4170g

Estatura: 51 cm / PC: 39cm

RNT + GIG + Macrossmico


Exame inicial:
Exame fsico geral : sem alteraes

Exame segmentar: MSE estendido
paralelo ao tronco(aduo) com rotao
interna(fonao) e flexo do punho.
Inativo e arreativo

Preenso palmar preservada

Reflexos biciptal e radial: no testados

Reflexo de Moro abolido no lado E

HD: leso do plexo braquial do tipo Erb
Duchenne (C5-C6)- Braquial alta

Obs: Neste tipo de paralisia deve ser evitada a
mobilizao passiva devido edema no nervo.
Aps 10 dias movimentao suave at que se
estabelea o ritmo escpulo-umeral entre 3 e 6
meses

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1) Fraturas: clavcula e mero

2) Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1)

- Afeta intrinsicamente os msculos da mo,
flexores do punho e dedos.

- Mo paraltica com flexo palmar ausente

- Neste caso iniciar movimentos passivos
precoces para evitar deformidade em garra de
pssimo prognstico

- A Sndrome Horner (leso do simptico ao nvel
de T1) comumente associada Paralisia de
Klumpke



3) Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1): mais
frequente de todas

-Brao imvel e flcido

- Ausncia de todos os reflexos
(braquial/radial/Moro/preenso palmar)


Exames usados para auxiliar no diagnstico
diferencial:

1) Observao clnica

2) Exame radiolgico

3) Eletroneuromiografia/eletroestimulao


Alcon:

Alcon: cuidados bsicos no especficos

Sarah: contato via fone com agendamento de
consulta

RN: postura de fonao-extenso em MSE


Obs: Me: Conversado sobre o caso e sobre a
consulta posterior na rede Sarah


14/09/2007: Alta domiciliar do binmio me-filho
com 3 dias de vida do RN: (intercorrncias /
me- anemia)

RN : inalterado exame fsico inicial / me
tranquila, mas ansiosa em relao ao caso
Rede Sarah:
17/09/2007: Avaliao ortopdica que constatou
leso em nervo SIC

Orientado: fisioterapia domiciliar estmulo
sensrio e movimentos de aduo e abduo no
M.S.E

No foram solicitados exames complementares


Fisioterapia: retorno semanal


Ortopedia: retorno em 3 meses


Me refere discreta melhora ,independente
da fisioterapia: RN manifesta pequenos
movimentos iniciais em M.S.E



Diagnsticos:

1) Mscara facial: cianose + equimose (por
circular de cordo cervical)

2) Paralisia Braquial Obsttrica (PBO) do
tipo Erb Duchene (C5-C6)
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTTRICA (PBO)
Lauro Francisco Felix Jnior
R3 NEONATOLOGIA
UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF
INTRODUO:
Pior complicao do trauma ao nascimento

Maioria associada macrossomia

Maiores cuidados em fetos macrossmicos


Outra importncia: pode ser uma leso
permanente

Implicaes legais aos envolvidos

Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra
obstetras trauma ao nascimento



HISTRICO:

Smellie : primeira descrio de PBO em seu
texto datado de 1764

Wilhelm Heinrich Erb: neurologista famoso
descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em
1874

Senhora de 52 anos: neurite traumtica em uma
poro do plexo braquial 5 semanas aps
carregar uma carga pesada



Notou que leso era comum em RNs

Conclui ser resultado do que chamou de
Manipulao enrgica moderada do obstetra
no momento do parto

Deu nome a esse fenmeno de Paralisia do
parto
ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

CLNICA
Paralisia de Erb: a leso neuronal mais
comumente associada com o trauma no
parto

Termo impreciso por incluir tanto leses
do C5 e C6 como leses do plexo braquial
superior

Menor injuria do tronco mdio



A leso causa disfuno nos msculos:

- Supra e infraespinhal

- Deltide

- Bceps / Supinador

- Braquioradial

- Fraqueza em diafragma / rombide /e serratio
anterior sugerindo possvel leso
Pacientes com leso repousam o brao em
posio de rotao interna e aduo ( ao
oposta ao msc. peitoral maior e dorsal)

Antebrao em fonao (ao oposta aos msc.
pronador / trceps / quadrado)

Dedos flexionados pela fraqueza no msculo
extensor


- Eletroneuromiografia: mostra potencial da
unidade motora no tronco superior inervando
msculos ligados a respirao


- Menos comum a leso do tronco inferior ou
das razes de C8 e T1


- Caracterizado por pobreza nos movimentos da
mo com msculos proximais intactos
ELETRODIAGNSTICO:

Dividido em 2 partes:

- Estudo na conduo do nervo


- Estudo com eletroneuromiografia

Estudos na conduo do nervo:
Feito sob estimulao eltrica

Testa as funes sensitivas e motoras dos nn
perifricos

Axnios dos nervos so cobertos por mielina

Em caso de leso na amplitude da
resposta sensitiva e motora

Testes de resposta sensitiva so fundamentais
para localizao da leso no nervo

Aps leso ocorre degenerao do axnio
levando alteraes no teste eltrico


Eletroneuromiografia:
So colocados pequenos eletrodos em cada
msculo individualmente para avaliar a sua
funo

No msculo sem leso e em repouso no
observado atividade eltrica espontnea

Aps leso no axnio do nervo- h atividade
eltrica espontnea em repouso
Esses testes em neonatos so mais difceis de
serem realizados que em adultos

Menor tamanho do nervo: dificulta o estudo de
conduo

Pode no ser possvel de se obter recrutamento
voluntriuo substancial do potencial motor

Se o RN se mexer, confunde-se a morfologia
dos potenciais espontneos e provocados

Se houver potencial motor voluntrio em um
msculo significa qua h conexo entre nervo e
a musculatura

Msculo deve estar totalmente relaxado (RN
no coopera como adulto)



Alteraes observadas so dinmicas e
dependem da gravidade da leso na mielina ou
no axnio

Aps leso axnio: amplitude motora decresce
em 2 a 4 dias at 1 semana

E a amplitude sensitiva decresce aps 5 a 6
dias at 10 dias






INCIDNCIA:
Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em pases
desenvolvidos

Gilbert et al em seu estudo reviu todos os
nascimentos na Califrnia em um perodo de 2
anos (jan de 1994 a dez de 1995)

Incidncia de cerca de 1,5 por mil nascidos
vivos

Dados sugerem cerca de 5.420 afetados pela
PBO por ano nos EUA
HISTRIA NATURAL:
Michelow et al : em sua reviso de 63 pacientes
com PBO ,notaram recuperao espontnea em
cerca de 92% dos casos

Pacientes apresentaram recuperao total em
at 12 meses

Outros estudos so menos otimistas
Bager apresentou dados de um hospital na
Sucia com 52 casos de PBO

49% dos casos: recuperao total

22% dos casos: leso grave

Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980
para 2,3 por mil em 1994
Eng et al publicou srie de casos de 186
pacientes com PBO em Washington

Maior pesquisa recente em prognstico a longo
prazo

22% dos casos: tiveram melhora com o tempo

78% dos casos: leso persitia a longo prazo
(maioria classificada em leve a moderada)
Leses incluem: limitao na abduo e flexo
do ombro

Movimento supino limitado no antebrao

Deve-se ter muito cuidado no manejo do feto
macrossmico para se evitar leses
permanentes do plexo braquial


PATOGNESE:
H mais de 100 anos, Erb notou que PBO era
resultado de uma trao excessiva no plexo
braquial no perodo explosivo

Plaintiffs : a mera presena de PBO prova que
a excessiva trao do plexo ocorreu,e causa
da leso

Sugere que toda leso de plexo pode ser
evitada


H evidncias recentes de alguns casos de
PBO ocorrer por insulto intra-tero

Koenigsberger : primeiro a sugerir que a leso
pode ocorrer intra-tero

Mostrou 2 casos na qual a ENM sugeria leso
pr-natal

Dunn e Engle : tambm relataram casos de
PBO por leso pre natal (ENM assim que nascidos
em mes com tero bicorno)


Recm-nascidos nasciam com deformidades
esquelticas / atrofia muscular / e leso no plexo
braquial

Sugerem tambm que a evoluo dos dados na
ENM pode ser til em datar o incio da leso nos
casos de PBO

Paradiso et al : achados tambm em casos
ausentes de anormalidades do tero


Relato de um caso de RN:

Ao exame com 18 dias de vida,mostrou atrofia
do musc. deltide e do bceps

ENM mostrou da amplitude do neurnio
motor

Achados clnicos de perda muscular precoce
com achados eletroneuromiogrficos crnicos

leso antenatal
Os dados sugerem que pode ocorrer leso
braquial antenatal

Todos os casos de PBO ENM para definir o
mecanismo e o tempo da injria

H casos bem documentados de PBO em que
no houve trao no momento do parto

Gilbert et al em estudo recente: 47% de todos
os casos no envolvia distocia de ombro e
trao braquial


60 casos : presena de PBO em partos
cesarianas

Conclui que nem todos os casos de PBO so
por trao no plexo

M apresentao fetal: pode acarretar PBO

McFarland et al : cesareana apesar de proteger
contra PBO ,no elimina todos os casos de
leso

PBO na cesarena :trao lateral excessiva no
momento do nascimento

Foras intraparto no plexo antes do nascimento



Gherman et al : 40 casos de PBO

- Distcia de ombro: leso permanente em 42%
dos casos

- Ausncia de distocia: leso permanente em
8,7% dos casos

- Diferena estatisticamente significante


Se a definio inicial de Erb fosse correta:

PBO como resultado de trao lateral excessiva
do plexo braquial pela passagem do ombro
anterior na snfise pbica

Ombro lesado seria sempre o anterior!


Walle e Hartikainen-Sorri : reviso de 170 casos
de leso de ombro e concluram que 30% eram
do ombro posterior

Leso do ombro posterior: impacto do ombro
posterior na regio do promontrio do sacro no
momento da descida pela pelve

Trao excessiva do obstetra: no explica todos
os casos de PBO
FATORES DE RISCO:
Importante identificar fatores de risco pra se
adotar estratgias de preveno da PBO

Vrios estudos tentam identificar fatores de risco
Gilbert et al - revisou 1611 casos na Califrnia:

- Diabetes gestacional (OR=1.9)
- Uso de frceps (OR=3.4)
- Extrao vcuo (OR=2.7)
- Distcia de ombro (OR=76.1)
Mc Farland et al usando os dados de Washington
tambm identificou fatores de risco para PBO

Peso ao nascimento: principal preditor da leso

Peso entre 4001g 4500g (OR=2.7)
Peso > 4501g (OR=21)

Uso de frceps: tambm associado com PBO

Alto peso e uso de frceps: forte associao,mas 92%
no tiveram complicaes

Baskett et al : gravidez anterior com PBO chances
de novo episdio em gravidez posterior

Al-Quattan e Al-Kharfy: estudo cuja recorrncia da leso
foi de cerca de 33%

Outros autores : no possvel afirmar tal fato

Alguns autores recomendam parto via alta em casos de
PBO anterior gravidez atual


FATORES DE PROTEO:
Prematuridade ( em 20%)

Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%)

Partos via alta ( em 80%)

Nenhum dos fatores acima teve 100% de
proteo contra ocorrncia de PBO
PREVENO:
Vrios mecanismos envolvidos:

Distcia de ombro: 47% leses de plexo no esto
relacionados

Partos via alta: no previnem 100% dos casos

Concluso: no h como prevenir a ocorrncia em todos
os casos


Gone et al: antecipar o parto para evitar aumentos de
peso fetal

Peso dos RN que tiveram parto induzido foi
significativamente menor que os partos espontneos

Este ato, porm, no resultou em diminuio da
ocorrncia de distocia de ombro e da leso do plexo
braquial

Amostra pequena: pode no detectar diferena
estatisticamente significante


CONCLUSO:
Aps 100 anos da observao de Erb de que h
relao entre leso do nervo e trauma no parto:
preveno ainda um desafio

Incluem leses intra tero que antecedem o
parto

Metade dos casos de PBO: associao com
distocia de ombro (dificilmente prevista)
Cuidados evitando trao lateral excessiva da
cabea no momento do parto reduz o risco para
PBO

Fatores de risco: 1) Alto peso fetal
2) Uso de frceps
3) Diabetes gestacional
4) Ocorrncia em parto anterior

OBS: Fatores so identificados na minoria dos
casos
Parto via alta: proteo contra PBO ?

Alto custo

Ainda controverso

Necessrio mais estudos

Avaliao de cada caso ainda a melhor
estratgia aliada`a experincia individual


OBRIGADO
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-27/9/2007
Dr, Felix
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-2792007