Carlos, de 2 aos viene por primera vez a la consulta

de pediatra acompaado por sus padres. Estos

seores refieren que el nio tose desde hace varios
das, principalmente por la noche y parece que se
fatiga cuando se re o corre; no ha tenido fiebre
durante estos das y no ha perdido el apetito.
Antecedentes Personales
Nacido a trmino con PAEG. APGAR 9-10.
Vacunas correctas segn calendario actual.
Alimentacin variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el nio es alrgico a este alimento).
Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro
ingreso por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un
ltimo ingreso hace 15 das por sibilancias).
Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en
varias ocasiones salbutamol oral; no saben
especificar cuando.
Antecedentes Familiares
Madre alrgica a plenes con crisis de asma en
primavera.
Fumadora de 20-25 cig/da.
Padre sano.
Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador 20
cig/da.
Abuela materna: DM tipo II. Asma (no especifica
alergenos).
Abuelo paterno: HTA.
Abuela paterna sana.
Exploracin Fsica
Auscultacin respiratoria: Sibilancias espiratorias
diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40
rpm.
Auscultacin cardiaca: Tonos cardiacos puros y
rtmicos, no soplos. FC 86 lpm.
Presencia de tiraje supraesternal.
Saturacin de O2 94%.
Definicin
El asma es definida como un desorden inflamatorio
de las vas areas en el cual varias clulas y
elementos celulares juegan un rol. La inflamacin
crnica es asociada con hiperreactividad de la va
area, lo que permite episodios sibilancias, disnea,
opresin en el pecho y tos, particularmente en la
noche o en la madrugada. Estos episodios estn
usualmente asociados con una generalizada pero
variable obstruccin del flujo de aire dentro del
pulmn que a menudo es reversible
espontneamente o con tratamiento.

Epidemiologa
Se estima que en Estados Unidos existen
aproximadamente 5 millones de asmticos menores
de 18 aos, de los cuales 825, 000 son menores de 5
aos.

En Mxico segn el SNVE durante 2008 el asma
ocupo el lugar 13 dentro de las veinte principales
causas de morbilidad en Mxico con una incidencia
del 0.75%.
Consideraciones Generales
La compleja interaccin entre factores genticos y
ambientales determina la expresin del asma.

Es resultado de un estado persistente de inflamacin
de las vas areas.

Encontramos incremento de la celularidad y
aumento de la densidad capilar.

Los aspectos clnicos y fisiolgicos del asma son
consecuencia de una interaccin entre las clulas
inflamatorias residente e infiltrativas y de
mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio
de superficie de las vas respiratorias.

Consideraciones Genticas
Enfermedad Multifactorial.

Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y receptores para
IL-3 e IL-4. IL-9 puede inducir inflamacin de la va
area.

Cromosoma 11q: Determina afinidad de los
receptores de IgE.


Cromosoma 12q: Podria influir en la atopia y la
hiperreactividad de la va area.

Cromosoma 6p: Presentacin de antigenos y la
mediacin de la respuesta inflamatoria.

MHCII: Tendencia a exacerbar la produccin de IgE
contra ciertos antgenos.

Gen DPB1*0401 confiere resistencia contra el asma.


Consideraciones Ambientales
Plenes
Artrpodos
Hongos
Epitelios de animales
Dieta
Infecciones
Humo de tabaco
Contaminacin ambiental
Rinitis Alrgica
Clulas
Mastocitos
Macrfagos
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos T
Linfocitos B
Clulas
Plasmticas
Clulas
Epiteliales
Neuronas
Neutrfilos
Plaquetas
Mediadores
Histamina
Leucotrienos
Prostaglandinas
IgE
Tromboxanos
PAF
Bradicinina
Taquicininas
Especies de
Oxigeno reactivo
Adenosina
Anafilotoxinas
Endotelinas
Oxido Ntrico
Citocinas
Factores de
crcimiento
Enzimas
Protenas
Efectos
Broncoconstriccin
Exudacin de Plasma
Hipersecrecin de Moco
Accin
Antihialuronidasa
Cambios estructurales:
Fibrosis, Hiperplasia del
msculo liso bronquial,
Vasodilatacin,
Angiogenesis, Edema
de la mucosa,
Transporte Mucociliar
trastornado.
Caractersticas Inmunitarias Principales
El asma alrgica es una manifestacin de
hipersensibilidad mediada por IgE, localizada en el
bronquio.

Los principales mediadores liberados son:
Histamina, Leucotrienos y Factor Quimiotctico
para Eosinfilos.

La hiperreactividad de la mucosa bronquial amplifica
los efectos broncoconstrictores de los mediadores.
Asma Extrnseca
Tambin llamada Asma Alrgica, Atpica o
Inmunitaria. (70% de los casos)
Generalmente la enfermedad se desarrolla en la vida
temprana.
Los ataques se presentan al entrar en contacto con
alrgenos especficos.
Es frecuente encontrar antecedentes
familiares de asma o alergias,
as como tambin otras
manifestaciones de atopia en el
paciente (rinitis alrgica).



Las pruebas dermicas muestran reacciones positivas
de roncha y rubor ante los alrgenos causales.

Con frecuencia esta aumentada la concentracin
srica de IgE (0.1mg/100ml) y de eosinfilos (250-
400 cl/mm
3
), aunque los valores pueden
encontrarse normales.
Mastocitos y
Basfilos
Activados
Aminas Biogenas
(Histamina)
Mediadores Lipdicos
(PAF, PGD
2
,LTCs)
Citocinas (IL-4, IL-3,
IL-9, TNFa)
Mediadores Lipdicos
Enzimas (Triptasa)
Congestin Vascular
Broncoconstriccin
Inflamacin
Dao Tisular
Eosinfilos
Activados
Grnulos
Intracitoplasmaticos
(ECP, MBP)
Enzimas (Peroxidasa)
Citocinas (IL-4, IL-3,
IL-9, TNFa)
Mediadores Lipdicos
Broncoconstriccin
Inflamacin
Destruyen a las
clulas parasitadas
Remodelacin del
Epitelio
Asma Intrnseca
Conocida tambin como Asma no
alrgica o idioptica. (30% de los casos)

Aparece de manera caracterstica
en la vida adulta.

Sigue un curso de obstruccin bronquial crnica o
recidivante, sin relacin a un alrgeno especfico.
Generalmente no encontramos antecedentes
familiares o personales de alergias o asma.

Las pruebas drmicas son negativas a los alrgenos
habituales.

Es comn encontrar la concentracin srica de IgE
normal, pero con eosinofilia en sangre y esputo.

Se presenta sensibilidad a ciertos factores como:
ejercicio, psicolgicos, medicamentos, etc.
Fisiopatologa del Asma Intrnseca
Estmulos luminales inhalados (Contaminantes, Frio, Aire seco, etc.)
Mediadores: Endotelina, Oxido Ntrico, PGF2, 15-HETE
Broncoconstriccin Vasodilatacin
Activacin de Leucocitos
Citocinas
GM-CSF
RANTES
Eotaxina
Factores de
Crecimiento
EGF
IGF-1
PDGF
Broncoconstriccin
Vasodilatacin
Inflamacin
Fibrosis
Hiperplasia del
msculo liso
Fibras Nerviosas Aferentes
Descarga Vagal
Broncoconstriccin
Hipersecrecin de
Moco
Remodelacin de la Va Area
Es un conjunto de alteraciones crnicas, que dan
como resultado cambios estructurales (obstruccin
y obliteracin) de la va area, causados por la
inflamacin crnica de la misma.

Engrosamiento de la membrana basal y deposito de
colgeno tipo I y II, tenescina, fibronectina e
inmunoglobulinas.

Cambios en la matriz intersticial con fragmentacin
de fibras elsticas y deposito anormal de colgeno.

Incremento del nmero de vasos, vasodilatacin,
hipertrofia e hiperplasia del msculo liso.
Hipertrofia de las glndulas submucosas e
hiperplasia de clulas caliciformes.
Excesiva secrecin mucosa
Infiltrado mucoso con respuesta inflamatoria mixta
y edematosa, especialmente rica en eosinfilos
Descamacin epitelial dentro de los tapones de
moco.
Sensibilizacin del epitelio

Cambios
Histolgicos
presentes
en el Asma
Alrgenos
Agentes Farmacolgicos
Sensibilidad a la Aspirina
Reaccin cruzada a otros
AINES.
Indometacina (Fuerte)
Paracetamol (Dbil)
Inhiben la
ciclooxigenasa
Inhiben
sntesis de
PGE
2
Broncoconstriccin
Favorece
sntesis de
PGF
2
Favorece
sntesis de
Leucotrienos

Antagonistas de
Receptores b
Bloquean
receptores b
Receptor b2
bloqueado
No responde a
estmulos
Broncoconstriccin
Contaminantes del Aire
y Ocupacionales
Madera, Polvos
Vegetales, Sales
metlicas
Activan Va
Alrgica
Haptenos
Sensibilizacin
Cuadro
Asmtico
Contaminates:
Ozono
Dixido de N
Dixido de S
Lesin qumica de la
mucosa bronquial
Estimulacin irritante de
clulas cebadas o
receptores vagales
Infecciones
Virus
Nios:
Sincital
Respiratorio
Parainfluenza
Adultos:
Rinovirus
H.Influenza
Persona Sana Asmtico
Inflamacin de
la Va
respiratoria
Inflamacin de
la Va
respiratoria
Hiperreactividad de
la Va Respiratoria
Cierre de la misma por
inflamacin y
broncoespasmo
Factores Fsicos
Ejercicio, Aire Frio,
Aire Seco, etc.
Va Respiratoria
pierde humedad
Hiperosmolaridad
Moco espeso
Broncoconstriccin
Activacin de
clulas cebadas y
mediadores de la
inflamacin
Cierre de la Va
Respiratoria
Tensin Emocional
Hiperventilacin
Tensiones
Emocionales
Cierre de la
Va Area
Va Respiratoria
pierde humedad
Moco espeso
Descarga Vagal
Hiperosmolaridad
Activacin de
clulas cebadas y
mediadores de la
inflamacin
Ojos hundidos, Signo de Dennie, Surco Alrgico y
Facies Adenoidea.
Exploracin Fsica
Paciente ansioso, ciantico, agotado, con dificultad
para hablar, presenta un dimetro torcico antero-
posterior aumentado, espacios intercostales
ensanchados, ngulo epigstrico obtuso, uso de
msculos respiratorios accesorios y aleteo nasal.

A la auscultacin encontramos taquicardia,
taquipnea, roncus sonoros y sibilantes que
aumentan de tono durante la espiracin y una
espiracin que se prolonga ms de doble en relacin
a la inspiracin
No hay instrumentos diagnsticos especficos ni
marcadores indirectos para detectar el asma. Por
tanto se sospecha en el paciente lactante con
episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual
se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar
diagnsticos diferenciales y observacin al
tratamiento.
Historia Clnica: siempre preguntar por:
Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos
Retracciones del trax
Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin)
Alteracin de la frecuencia respiratoria.
Disnea
Fatiga o disminucin de la actividad fsica.
Deficiente rendimiento escolar o absentismo
escolar
Desencadenantes especficos
Adolecentes si fuman
Exploracin Fsica:

Eccema o dermatitis atpica

Piel seca

Ojeras

Irritacin de las conjuntivas

Edema en la mucosa nasal, secrecin nasal,
pliegue en el puente nasal

Alergia mediada
por IgE

Estudio de la Funcin Pulmonar:

Medicin de flujo espiratorio mximo (PEF).

Asa de flujo-volmen espiratorio forzado.

Entre los 5 y 6 aos de edad y algunos de 3 aos.

Respuesta a los broncodilatadores: incremento del
volumen espiratorio mximo (FEV1) >12%.
Carlos, de 2 aos viene por primera vez a la consulta
de pediatra acompaado por sus padres. Estos
seores refieren que el nio tose desde hace varios
das, principalmente por la noche y parece que se
fatiga cuando se re o corre; no ha tenido fiebre
durante estos das y no ha perdido el apetito.
Antecedentes Personales
Nacido a trmino con PAEG. APGAR 9-10.
Vacunas correctas segn calendario actual.
Alimentacin variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el nio es alrgico a este alimento).
Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro
ingreso por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y
un ltimo ingreso hace 15 das por sibilancias).
Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en
varias ocasiones salbutamol oral; no saben
especificar cuando.
Antecedentes Familiares
Madre alrgica a plenes con crisis de asma en
primavera.
Fumadora de 20-25 cig/da.
Padre sano.
Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador 20
cig/da.
Abuela materna: DM tipo II. Asma (no especifica
alrgenos).
Abuelo paterno: HTA.
Abuela paterna sana.
Exploracin Fsica
Auscultacin respiratoria: Sibilancias espiratorias
diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40
rpm.
Auscultacin cardiaca: Tonos cardiacos puros y
rtmicos, no soplos. FC 86 lpm.
Presencia de tiraje supraesternal.
Saturacin de O2 94%.
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA, NI EL ASMA
SIEMPRE SILBA
Clasificacin del Asma de la GINA (2010)
Asma Leve
Intermitente
Asma Leve
Persistente
Asma Moderada
Persistente
Asma Grave
Persistente
Frecuencia de
sntomas
2 veces por
semana.
Asintomtico
entre
exacerbaciones
2 veces por
semana pero <
de 1 vez por da
Diariamente Continuos
Intensidad de
exacerbaciones
Breves y Leves
Pueden afectar
la actividad y el
sueo
Afectan actividades y
sueo. Exacerbaciones
2 veces a la semana,
pueden durar das.
Actividad fsica
limitada
Exacerbacio -
nes frecuentes
Sntomas
nocturnos
2 veces por mes
> 2 veces por
mes
> 1 vez a la semana Frecuentes
FEV
1
80% del
predicho
80% del
predicho
60 - 80% del predicho
60% del
predicho
FEM
80% del
predicho.
Variabilidad <
20%.
> 80% del
predicho.
Variabilidad 20
30%
60 - 80% del predicho.
Variabilidad > 30%
< 60% del
predicho.
Variabilidad >
30%
Niveles de Control del Asma GINA (2010)
Caractersticas Controlado Parcialmente
Controlado
No Controlado
Sntomas durante el
da
Ninguno (2 veces o
menos por semana)
Ms de 2 veces por
semana
3 o ms
caractersticas de
parcialmente
controlado en
cualquier semana
Limitacin de las
actividades
No Alguna vez
Sntomas nocturnos No Alguna vez
Uso de
medicamentos de
rescate
No (2 veces o menos
por semana)
Ms de dos veces por
semana
Funcin pulmonar
FEM o FEV
1
Normal < 80% del predicho
Exacerbaciones Ninguna Una o ms por ao Una en cualquier
semana
Escaln 1 (Episdica ocasional)

Agonistas B2 adrenrgicos de accin corta (salbutamol o
terbulatila) exclusivamente a demanda.

Pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2
das a las semana y corta duracin). No sx nocturnos y asma
controlada.

Asintomtico intercrisis, funcin pulmonar normal

Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio

Si se utiliza ms de 2 veces por semana indica un control
inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.

Puede utilizarse anticolinrgicos inhalados en caso de
intolerancia a los agonistas B2
Escaln 1
Escaln 2 (Episdica frecuente)

Tratamiento de eleccin glucocorticoide inhalado a dosis bajas de
forma regular. Utiles tanto para el control de los sntomas diarios
como para disminuir las exacerbaciones.

Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han
recibido tratamiento previo.

Tambin puede utilizarse antagonistas de los receptores de los
leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast

Podra llegarse a utilizar las teofilinas de liberacin retardada.
Escaln 3 (Asma persistente moderada)

Glucocorticoide a baja dosis ms un agonista B2 de accin larga
(salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o
separado.

Los agonistas de accin larga nunca se debe utilizar como
monoterapia.

En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol,
budesnida con formaterol y beclometasona con formoterol.

Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o
dosis bajas con antileucotrienos.
Escaln 4 (asma persistente moderada)

Agonista B2 de accin larga ms GI de dosis media.

GI a dosis media ms antileucotrienos.
Escaln 5 (asma persistente grave)

GI a dosis altas agosnista b2 adrenrgico de accin larga. Los GI se adminitran
dos veces al da pero si la asociacin es con budesonida puede ser hasta 4 veces
al da.

Puede adicionarse teofilina de liberacin retardada, antileucotrienos.

Si no hay control se aadira: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab)
SC, mejora los sntomas diarios y disminuye exacerbaciones.
Escaln 6:

Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control:
esteroide oral (dosis baja y mnimo tiempo posible)
Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias,
polipnea, disnea y dificultad respiratoria que varia de
acuerdo con el grado de obstruccin bronquial
Riesgo de Asma Fatal
Antecedente de crisis de asma que requiri intubacin
Admisiones previas a UCI
Pacientes que han requerido dos o ms veces en el
ltimo ao hospitalizacin por crisis de asma
Pacientes que no estn recibiendo esteroides inhalados
Historia de enfermedad psiquitrica
Pacientes con historia de inadecuada adherencia al
tratamiento
Menores de 1 ao
Retardo o no uso de esteroides orales durante la crisis
Falta de acceso a los servicios mdicos