Glomerulopatias

asociadas a Sx
nefrotico
Fisiopatologa .

1. Proteinuria masiva, con prdidas diarias de 3,5 g o ms
protena (aumenta la permeabilidad a las protenas plasmticas)

2. Hipoalbuminemia, con concentraciones plasmticas de
albmina inferiores a 3 g/dl (La intensa proteinuria agota las
concentraciones sricas de albmina
con una velocidad mayor que la capacidad de sntesis)

3. Edema generalizado (disminucin de la presin coloidosmtica
de la sangre)

4. Hiperlipidemia y lipiduria (aumento de la sntesis de
lipoprotenas en el hgado, transporte anormal de partculas
lipdicas circulantes y descenso del catabolismo)
Causas

Nefropata
membranosa
Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar
glomerular debido a la acumulacin de depsitos electrodensos
de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal

Etiologa
Frmacos (penicilamina, captopril, oro, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos

Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de
pulmn y colon y melanoma.

LES .

Otros trastornos autoinmunitarios, como la tiroiditis, pueden
detectarse en una glomerulopata membranosa secundaria.

85% idioptica
Patogenia
Antgenos exgenos y endgenos

Complejo c5b-9 activa las clulas epiteliales glomerulares y
mesangiales, induciendo la liberacin de proteasas y oxidantes
que causaran la lesin de la pared capilar y el aumento de la
prdida de protenas
Morfologa
Engrosamiento
uniforme difuso de la
pared capilar
glomerular
depsitos densos
irregulares de complejos
inmunitarios entre la
membrana basal y las
clulas epiteliales
supraadyacente y
afectacin de los
podocitos

El material de la
membrana basal se
localiza entre esos
depsitos, con el aspecto
de espculas irregulares
que hacen protrusin
desde la MBG

esas espculas se
engruesan para producir
protrusiones a modo de
cpulas y, finalmente, se
cierran sobre los
depsitos inmunitarios,
enterrndolos dentro de
una membrana irregular
y muy engrosada
lo largo del tiempo, los
glomrulos pueden
esclerosarse por
completo
C.C.
inicio insidioso o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria
no nefrtica. La hematuria y la hipertensin leve se presentan
en el 15-35% de los casos

la proteinuria no es selectiva y no responde bien a los
corticoesteroides.

La progresin se asocia a un aumento de la esclerosis de los
glomrulos y el incremento de la creatinina srica refleja la
insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensin.

Aunque la proteinuria persiste en ms del 60% de los
pacientes, slo el 10% fallecen o progresan a insuficiencia
renal antes de 10 aos y no ms del 40% desarrollarn
finalmente una insuficiencia renal
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
esta lesin se caracteriza por la esclerosis de algunos
glomrulos, aunque no de todos (por tanto, es focal), y en los
glomrulos afectados slo se afecta una porcin del ovillo
capilar (por tanto, es segmentaria)
Etiologa
Como enfermedad primaria (glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idioptica)

En asociacin con otras enfermedades conocidas como la infeccin
por el VIH, obesidad, adiccin a la cocana, etc..

Como un proceso secundario que reflejara la cicatrizacin de
lesiones necrosantes previamente activas, (p. ej., nefropata por IgA)

Como componente de la respuesta adaptativa a la prdida del tejido
renal (ablacin renal, descrita anteriormente)

En las formas hereditarias infrecuentes del sndrome nefrtico
Patogenia
An se est planteando si la GEFS idioptica representa una
enfermedad distinta o si se trata, simplemente, de una fase en
la evolucin de un subgrupo pacientes con enfermedad de
cambios mnimos.

Este dao epitelial es el rasgo caracterstico de la GEFS . Son
muchos los mecanismos diferentes que pueden causar este
dao epitelial, como las citosinas circulantes y los defectos
genticamente determinados que afectan a los componentes
del diafragma en los complejos de hendiduras

En el suero de estos pacientes se ha aislado un factor de
aproximadamente 50 kD que no es una Ig y que causa la
proteinuria
NPHS1, se localiza en el cromosoma 19q13 y codifica ca la protena
nefrina. La nefrina es un componente clave del diafragma en
hendidura (dan lugar al sndrome nefrtico congnito)

GEFS autosmica recesiva es consecuencia de mutaciones en el gen
NPHS2, que se localiza en el cromosoma 1q25-q31 y codifica la
protena podocina. La podocina tambin se ha localizado en el
diafragma en hendidura y da lugar a un sndrome nefrtico
resistente a corticoesteroides de inicio en la infancia.

mutaciones afectan a la codificacin gentica de la protena alfa-
actinina 4 de unin a la actina de los podocitos y son responsables
de algunos casos de GEFS autosmica dominante

La GEFS por ablacin renal, una forma secundaria de GEFS, se
presenta como complicacin de las enfermedades glomerulares y no
glomerulares que causan la reduccin del tejido renal funcionante
Morfologa
las lesiones focales y
segmentarias afectan slo a una
minora de los glomrulos y
pueden pasar desapercibidas

las lesiones tienden a afectar a
los glomrulos yuxtamedulares

En los segmentos esclerticos
se aprecia el colapso de las asas
capilares, aumento de la matriz
y depsito segmentario de
protenas plasmticas siguiendo
la pared capilar (hialinosis).

Con microscopio electrnico, las reas tanto
esclerticas como no esclerticas muestran un
borramiento difuso de los podocitos y tambin
puede verse el desprendimiento focal de las
clulas epiteliales y denudacin de la MBG
subyacente.

Con el microscopio de inmunofluorescencia
puede detectarse IgM y C3 en las reas
esclerticas o en el mesangio. Adems de la
esclerosis focal, puede haber una hialinosis
pronunciada con engrosamiento de las
arteriolas aferentes.

C.C
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria idioptica es
responsable de hasta el 10-35% de los casos de sndrome
nefrtico en nios y adultos

1) la mayor incidencia de hematuria, descenso del FG e
hipertensin
2) la proteinuria es principalmente no selectiva
3) la respuesta al tratamiento con corticoesteroides es
insuficiente
4) progresa a nefropata crnica, desarrollndose una
nefropata terminal al menos en el 50% de los casos antes de
10 aos
Enfermedad de
cambios mnimos
Se caracteriza por el borramiento difuso de las
prolongaciones de las clulas epiteliales viscerales
(podocitos) en los glomrulos, que tienen un aspecto
prcticamente normal en el microscopio ptico
Etiopatogenia
Ausencia de complejos inmunitarios

1) la asociacin clnica a infecciones respiratorias y vacunas
profilcticas

2) la respuesta a los corticoesteroides u otros tratamientos
inmunosupresores

3) la asociacin a otros trastornos atpicos (como eccema o rinitis)

4) la mayor prevalencia de determinados haplotipos HLA

5) el aumento de la incidencia en pacientes con linfoma de Hodgkin



implica una cierta disfuncin inmunitaria que, finalmente,
dara lugar a la elaboracin de una citocina que daara las
clulas epiteliales viscerales y causara proteinuria.

Los cambios ultraestructurales sugieren una lesin visceral
primaria de la clula epitelial, los defectos en la carga de la
barrera pueden contribuir tambin a la proteinuria

mutaciones en varias protenas de los podocitos, como la
nefrina y la podocina

Morfologa
La principal lesin se
encuentra en las clulas
epiteliales viscerales, que
muestran un borramiento
uniforme y difuso de los
podocitos muestra
vacuolizacin, inflamacin e
hiperplasia de las
vellosidades (fusin)

el diagnstico de la
enfermedad de cambios
mnimos se puede establecer
nicamente cuando el
borramiento se asocia a
glomrulos normales



C. C.
proteinuria masiva, la funcin renal sigue siendo buena y no es
frecuente encontrar hipertensin o hematuria.

La proteinuria es normalmente muy selectiva (albmina).

La mayora de los nios ( > 90%) con enfermedad de cambios
mnimos responden con
rapidez al tratamiento con corticoesteroides.

el pronstico a largo plazo de los pacientes es excelente e incluso la
enfermedad dependiente de corticoesteroides se resuelve cuando
los nios llegan a la pubertad.

Aunque los adultos responden ms lentamente, su pronstico a
largo plazo tambin es excelente.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferacin
de clulas del glomrulo e infiltrado leucocitario, la
proliferacin se localiza predominantemente en el mesangio
Patogenia
La GNMP primaria se divide en dos tipos principales,
dependiendo de los signos ultraestructurales, de
inmunofluorescencia y anatomopatolgicos: GNMP tipo I y
tipo II (enfermedad con depsitos densos) .

En la mayora de los casos de GNMP tipo I hay indicios de
complejos inmunitarios en los glomrulos y activacin de las
vas clsica y alternativa del complemento.

Se desconocen los antgenos implicados en la GNMP idioptica.

La mayora de los pacientes con enfermedad con depsitos
densos (GNMP tipo II) presentan anomalas que sugieren la
activacin de la va alternativa del complemento

Morfologa
MO: Los glomrulos son grandes e
hipercelulares. La hipercelularidad se
produce tanto por la proliferacin de las
clulas en el mesangio como en lo que se
conoce como proliferacin endocapilar,.

Se reconocen semilunas en muchos casos.

Los glomrulos tienen un aspecto
lobulado acentuado debido a la
proliferacin de las clulas mesangiales y al
aumento de la matriz mesangial

La MBG est engrosada se debe a la
duplicacin de la membrana basal (que
tambin se denomina desdoblamiento ),
normalmente como consecuencia de la
sntesis de una nueva membrana basal


La GNMP tipo I (la inmensa mayora de
los casos) se caracteriza por la presencia
de depsitos electrodensos
subendoteliales delimitados. Tambin
puede haber depsitos mesangiales y,
en ocasiones, subepiteliales (Mediante
inmunofl uorescencia, el factor C3 se
deposita en un patrn granular y es
frecuente encontrar tambin IgG

En la enfermedad con depsitos densos
(GNMP tipo II) la lmina densa de la
MBG se transforma en una estructura
irregular, a modo de cinta,
extremadamente electrodensa debido
al depsito de material denso de
composicin desconocida en la MBG
propia. El factor C3 se encuentra en
focos irregulares granulares o lineales
en las membranas

C.C
La mayora de los pacientes se presentan en la adolescencia o
al inicio de la edad adulta con un sndrome nefrtico y un
componente nefrtico que se manifiesta por hematuria o, ms
insidiosamente, como proteinuria leve.

Se producen pocas remisiones espontneas en ambos tipos y
la enfermedad sigue un evolucin lentamente progresiva

El 50% desarrollan una insuficiencia renal crnica antes de 10
aos.

No se ha demostrado que el tratamiento con
corticoesteroides, inmunosupresores y antiagregantes sea
eficaz.

Glomerulopatias
asociadas a Sx
nefrtico
Las glomerulopatas que se presentan con un sndrome
nefrtico a menudo se caracterizan por la inflamacin de los
glomrulos .

El paciente nefrtico se presenta normalmente con hematuria,
cilindros hemticos en orina, azotemia, oliguria e hipertensin
leve o moderada. La proteinuria y el edema son frecuentes,
pero no son tan intensas

El sndrome nefrtico agudo se puede presentar en
enfermedades multisistmicas, como el LES y la poliangetis
microscpica. No obstante, la alteracin ms caracterstica es
la glomerulonefritis aguda proliferativa
Glomerulonefritis
aguda proliferativa
(postestreptoccica o
postinfecciosa)
proliferacin difusa de las clulas del glomrulo,
asociada a la entrada de leucocitos. Esas lesiones se deben
tpicamente a complejos inmunitarios
Etiopatogenia
Estreptococos B tipos 12, 4 y 1, que se reconocen mediante el tipado
de la protena M de la pared celular.

Periodo de latencia de 1-4 sem.

se detectan ttulos elevados de anticuerpos frente a uno o ms
antgenos estreptoccicos.

Las concentraciones de complemento srico son bajas

Existen depsitos inmunitarios granulares en los glomrulos

antgeno catinicos, incluido un receptor de la plasmina
estreptoccica asociado a nefritis (NAPIr), exotoxina pigena
estreptoccica B (SpeB) y su precursor cimgeno (zSpeB
Morfologa
glomrulos hipercelulares
aumentados de tamao
La hipercelularidad se debe a:

1) la infiltracin por leucocitos,
tanto neutrfilos como monocitos

2) la proliferacin de las clulas
endoteliales y mesangiales,

3), en los casos graves, la formacin
de semilunas.

La proliferacin y el infiltrado
leucocitario son difusos produce la
tumefaccin de las clulas
endoteliales y la combinacin de la
proliferacin, inflamacin e
infiltrado leucocito oblitera la luz
capilar.

Con el microscopio de
inmunofluorescencia se observan
depsitos granulares de IgG, IgM y C3 en
el mesangio y a lo largo de la MBG

depsitos de complejos inmunitarios, a
menudo son focales y estn dispersos.

Caractersticos en el estudio con el
microscopio electrnico son los
depsitos definidos, amorfos y
electrodensos en la vertiente epitelial de
la membrana, a menudo con aspecto de
jorobas, que presumiblemente
representan los complejos antgeno-
anticuerpo en la superficie de la clula
epitelial.

Tambin es frecuente encontrar
depsitos subendoteliales e
intramembranosos y puede haber
depsitos mesangiales

C:C
Nios: malestar, fiebre, nuseas, oliguria y hematuria (orina
con holln), 1 o 2 semanas despus de recuperarse de un
catarro.
Los pacientes tienen cilindros hemticos en orina, proteinuria
leve (normalmente, menor de 1 g/da), edema periorbitario e
hipertensin leve y moderada.

En adultos, es ms probable que el inicio sea atpico, con
aparicin brusca de hipertensin o edema y elevacin
frecuente de BUN.

algunos presentan una lenta progresin a glomerulonefritis
crnica con o sin reaparicin de un cuadro nefrtico activo
GLOMERULONEFRITIS
RPIDAMENTE
PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)