DEPRESIN EN ATENCIN

PRIMARIA
Omar A. Liste
omarliste@hotmail.com
oliste@ffavaloro.org
EPIDEMIOLOGA
La depresin afecta a 121 millones de personas en el mundo y es
responsable de unas 850 mil muertes cada ao, principalmente suicidios,
segn el informe global sobre depresin de la OMS publicado en el 2011.
Este estudio, que analiz la incidencia de la enfermedad en 18 pases
del mundo (de altos, medianos y bajos ingresos), encontr que el 15% de
la poblacin de los pases ms ricos ha sufrido un evento de depresin
en algn momento de su vida.
En los pases de medianos y bajos ingresos, la incidencia fue menor:
11%.
En el 2010 28% de la poblacin de pases de altos ingresos sufri un
episodio depresivo severo (EDS), comparado con 20% de la poblacin en
pases de medianos y bajos ingresos.
Las mujeres tienen dos veces ms riesgo de sufrir un EDS que los
hombres, y la persona que es viuda, separada o divorciada tienen tasas
significativamente ms altas de depresin que los casados.


En el 2020 la depresin ser la segunda causa de incapacidad en el
mundo

La depresin es la responsable de tercera causa mundial de morbilidad,
y ocupar el primer lugar en los pases de altos ingresos en el 2030
Ms de la mitad de las personas con depresin desarrollan un trastorno
recurrente o crnico despus de un episodio depresivo, y es probable que
pasen ms de un 20% de su vida en una condicin deprimida
La tasa de suicidio es aproximadamente del 15% en pacientes
depresivos, especialmente en aquellos con trastorno bipolar tipo II en la
fase de depresin y de 14,6% en la depresin mayor unipolar
La tasa de suicidio es alta en jvenes y en hombres ancianos
Ms hombres que mujeres mueren por suicidio

Dentro del espectro de los trastorno afectivos, el trastorno depresivo
mayor es considerado el ms frecuente (Kessler, 2003).
En los ltimos aos ha crecido la prevalencia de los trastornos bipolares
a expensas de las depresiones unipolares o recurrentes
El trastorno bipolar II puede dar cuenta de al menos el 50% de todas las
depresiones observadas en la prctica clnica (Akiskal y Mallya, 1987;
Benazzi, 1997; Hantouche, 1998; Akiskal, 2000).
Las edades de comienzo son progresivamente menores

FACTORES DE RIESGO
Sexo: Mayor tasa en la mujer. Menor diferencia en el caso de la
depresin bipolar
Edad: Mayor incidencia en adultos jvenes (18-44 aos)
No existen pruebas concluyentes de que variables de tipo
sociodemogrfico, como la religin o la raza, vayan acompaadas de una
mayor incidencia.
Nivel socioeconmico, desempleo.
Desordenes comrbidos ms frecuentes: abuso de alcohol, trastorno de
pnico, TOC, trastorno de ansiedad social, trastornos de la personalidad
(1) (2)
1- Khon R, et al. Mental disorders in Latin American and the Caribbean: a public health priority. Rev
Panam Salud Pblica, 2005. 18(4-5): p. 229-40.
2- Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS:
The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R). JAMA 2003; 289:30953105
Variables demogrficas y
psicosociales
Estresores mayores psicosociales: Prdidas. Sobre todo
en episodios iniciales. Bajo nivel socioeconmico,
desempleo, urbanizacin, traumas violentos. Menor en
personas religiosas.
Duelo: Dx diferencial con depresin. 20%. DSM IV: 2
meses.
Cultura: Diferente expresin de los sntomas depresivos.
Adultos mayores: Mayor al 25%. Apata. Ms sntomas
neurovegetativos y cognitivos, menos disforia y tristeza.
Subdiagnosticada. Mayor riesgo suicida y de recadas.
Deterioro cognitivo.
Gnero: Perimenopausia. Embarazo y posparto.
Historia familiar
Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM IV)

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la
capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad
mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de
nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros
(p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio
sujeto u observan los dems)
3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de
2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o
enlentecimiento psicomotor.

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin sntomas psicticos
.3 Grave con sntomas psicticos
.4 En remisin parcial/en remisin total
.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente):
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
De inicio en el posparto
FORMAS CLNICAS
Depresin melanclica
Depresin estacional
Depresin puerperal
Depresin con sntomas psicticos
Depresin atpica
Depresin con sntomas catatnicos
Depresin doble
Distimia
Depresin ansiosa
DIFERENCIAS CLNICAS, TEMPERAMENTALES, DEMOGRFICAS,
FAMILIARES Y DE EVOLUCIN TRADICIONALMENTE ACEPTADAS
ENTRE DU Y DB (Akiskal, 2005)
Depresin bipolar Depresin unipolar
Historia de mana o
hipomana
s no
Temperamento ciclotmico distmico
Diferencia por sexo Igual Mujeres>hombres
Edad de inicio adolescencia 30s, 40s, 50s
Inicio del episodio brusco Insidioso
Nmero de episodios

numerosos pocos

Duracin de los episodios 3 a 6 meses 3 a 12 meses
Episodios posparto Ms comn Menos comn
Episodios psicticos Ms comn Menos comn
Actividad psicomotora Retardo>agitacin Agitacin>retardo
Sueo Hipersomnia>insomnio Insomnio>hipersomnia
Historia familiar de trastorno
bipolar
Alta Baja
Historia familiar de
depresin unipolar
Alta Alta
EVALUACIN
El diagnstico es clnico.
Escalas y test de autoadministracin (evaluar
severidad y evolucin)
PHQ-2
PHQ-9
HADS
BDI II
HAM-D
Distintas presentaciones del cuadro clnico
segn variables socioculturales, gnero y edad.
Criterios para el diagnstico del trastorno adaptativo

A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable
tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.

B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)

C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico y no
constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.

D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses.

Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.

Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV.

F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
EVOLUCIN
La evolucin natural de un episodio depresivo es hacia
la resolucin espontnea en un perodo que va de los 3
a los 24 meses.
El 75% de las personas que lo padecen suele tener una
recada. El curso habitual de la depresin mayor es
recurrente, con perodos asintomticos de duracin
variable.
Factores predictivos de recurrencia: historia familiar de
depresin, acontecimientos en la vida del tipo de
prdidas o duelos, un primer episodio precoz o tardo,
gran cantidad de episodios anteriores, trastornos
psiquitricos asociados, sntomas residuales, supresin
prematura del tratamiento.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
No se han encontrado cambios biolgicos que permitan
una distincin entre pacientes con depresin y controles
mejor que la efectuada mediante la evaluacin clnica de los
pacientes
Estudios neuroqumicos
Aminas bigenas: serotonina (niveles bajos en plasma)
Test endcrinos: cortisol plasmtico, test de supresin con
dexametasona, eje tiroideo
Sueo: acortamiento de la latencia de REM, incremento de
la densidad de REM, disminucin del sueo lento,
alteraciones de la cantidad

Neuroimgenes: alteraciones neuroestructurales en TC y RM en los
trastornos afectivos que no son diagnsticos a menos que nos hallemos
con una alteracin mdica general que provoque el trastorno

-TC: mayor tamao de los ventrculos laterales. Hallazgos
inespecficos

-PET: anomalas de flujo sanguneo cerebral regional y el
metabolismo de la glucosa en las estructuras lmbicas y prefrontal

-SPECT: Hipoperfusin frontal izquierda e hiperperfusin occipital
derecha (1)









1- Fountoukalis K, Gerasimov G. The Relationship of Regional Cerebral Blood Flow with Subtypes
of Major Depression. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2004. 28: p.
537-546.

TRATAMIENTO
Principios bsicos para el
tratamiento del episodio depresivo
1. Realizar un correcto diagnstico: Cuadros secundarios a enfermedad
mdica o sustancias y la posibilidad de riesgo suicida. Entrevistar a un
tercero. Uso de escalas.
2. Evaluar la seguridad del paciente: severdidad del cuadro depresivo,
estresores, comorbilidades.
3. Determinar el mbito de tratamiento
4. Desarrollar un plan de tratamiento que incluya, de ser necesario, a la
familia, los amigos y a otros mdicos y psiclogos
5. Establecer una buena relacin
6. Realizar el seguimiento del estado psiquitrico, evaluando el riesgo para
s y para terceros
7. Educar al paciente y la familia
8. Favorecer la toma y adherencia a la medicacin, evaluar los resultados
9. Tratar los primeros sntomas de recada
10. Evaluar y tratar alteraciones funcionales
11. Promover un estilo de vida saludable
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major
Depressive Disorder, 2nd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
Published 2000. Accessed March 3, 2010.
TERAPIAS PSICOLGICAS
La psicoterapia est indicado en el caso de que el
paciente lo prefiera, en un episodio depresivo mayor
leve o en la distimia como nico tratamiento o
combinado
En patologas crnicas la medicacin y psicoterapia ha
demostrado ser la forma ms efectiva de tratamiento (1)






1- Leichsenring F y Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychoterapy: a meta-analysis. JAMA, 2008.
300(13): p. 1551-65.
Factores a tener en cuenta a la hora de indicar un
tratamiento farmacolgico (Rush y Dupfer, 2001)
Cronicidad de la depresin
Presencia de sntomas residuales entre los
distintos episodios
Recurrencias frecuentes
Antecedentes familiares de trastornos afectivos
Severidad de los sntomas
Comorbilidad mdica o psiquitrica
Respuesta a tratamientos previos
Preferencia del paciente
Falta de respuesta a la psicoterapia
Pautas generales para el tratamiento
farmacolgico de la depresin
Tres fases de tratamiento: inicial, de
continuacin y mantenimiento.
Evolucin sintomtica: respuesta,
remisin, recada, recurrencia.
No existe diferencia de eficacia entre los
distintos antidepresivos.
Todos los antidepresivos tienen una
latencia que va de las dos a las ocho
semanas.
Antidepresivos
Clasificacin de las drogas antidepresivas
ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina): Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina,
Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina
ISRSN (duales): venlafaxina, desvenlafaxina,
duloxetina
Antidepresivos Tricclicos
IMAOs (Inhibidores de la Monoaminoxidasa)
Otros: Bupropion, Mirtazapina, Agomelatina,
Nefazodona, Reboxetina, Mianserina,
Trazodone.
Tricclicos
ATC aminas terciarias:
imipramina (TofranilNR),
clorimipramina (AnafranilNR),
trimipramina (Surmontil NR) y
amitriptilina (Tryptanol NR)
ATC aminas secundarias:
desipramina (metabolito de imipramina),
nortriptilina (Ateben NR, Karile NR; metabolito de
amitriptilina).
Tricclicos
Mecanismos de accin:
Inhibicin de la recaptacin I de
neurotransmisores:
Aminas secundarias : inhiben la recaptacin de NA
(la clorimipramina inhibe principalmente la
recaptacin de 5-HT. )
Aminas terciarias : - la recaptacin de 5-HT y NA.

Bloqueo de receptores:
M1
H1
Alfa 1
Tricclicos
Forma de uso:
Se debe realizar un completo anlisis de laboratorio y
evaluacin clnica para determinar si el paciente
presenta alguna condicin cardiaca de relevancia, en
especial en relacin de la conduccin cardiaca
(arritmias) que es la principal contraindicacin de los
antidepresivos tricclicos.
Se indica realizar un electrocardiograma a todo paciente
mayor de 40 aos an cuando la evaluacin clnica de
resultados normales.
Iniciar a dosis bajas con un aumento gradual hasta
alcanzar el rango teraputico (25 mg cada 48 hs).
No se recomienda su uso en ancianos ni en
embarazadas.
Tricclicos
Imipramina 150-300 mg
Trimipramina 150-300
Amitriptilina 150-300
Clorimipramina

100-250
Desipramina 90-240
Nortriptilina 80-160
Tricclicos
Efectos Adversos:
Sedacin: amitriptilina y trimipramina
Sequedad Bucal
Constipacin
Visin borrosa
Aumento presin intraocular
Retencin urinaria
Delirium
Tricclicos
Hipotensin ortostatica
Es el efecto adverso ms frecuente y serio (20%).
Generamente al inicio del tto
Taquicardia
Sudoracin
Alteraciones de la conduccin cardiaca y
arritmias
La mayora son reversibles
Por bloqueo en los canales de Na
Convulsiones:
Principalmente en ptes epilpticos o con dao
cerebral
0,5-1,5 %
Tricclicos
Disfuncin Sexual
- recapt 5HT = + recept 5HT2 = Trastornos sexuales
Es dosis dependiente.
Ms frecuente con clorimipramina e imipramina
Aumento del apetito y peso
Viraje a la mana
10-15 %
Agravamiento cuadros psicticos
Insomnio, inquietud

Tricclicos
Contraindicaciones Absolutas

Trastornos cardiacos severos /IAM
Adenoma de prstata
Glaucoma de ngulo cerrado
ISRS
Son fluoxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram, paroxetina, fluvoxamina
Mecanismo de accin:
Bloqueo de la recapt de 5HT
No son bloq de manera significativa de otros
receptores
La sertralina sera un inhibidor ms potente
de la recapt de DA, bloquea los recept alfa 1
La paroxetina posee efectos anticolinrgicos
ISRS
Farmacocintica:
Fluoxeti-
na
Sertralina Citalo-
pram
Paroxeti-
na
Fluvoxa-
mina
u. a
protenas
94 % 99 80 95 77
T
madre
24-72hs 24-26 33 20 15
T
metabolit
o
4-16 das 66hs ---- ---- ----
ISRS
Efectos adversos:

Agitacin, ansiedad, insomnio:
Disminuye a lo largo del tto. A pesar de esto estas drogas
suelen ser ansiolticas. Acatisia.
Mareos
Sedacin:
Paroxetina y fluvoxamina
Mana e hipomana:
hasta en un 20 % de los ptes. Ms frecuente con sertralina y
fluvoxamina.
Letargo y apata:
luego de semanas o meses de uso.
Se desarrolla un sme con falta de iniciativa, apata. Para
revertirlo se puede disminuir la dosis del Irss
ISRS
Alteraciones cognitivas:
Disminucin de la atencin y de la memoria a corto
plazo.
Para corregirlas donepecilo 2,5-10 mg

Cefaleas

Sntomas extrapiramidales

Otros efectos neurolgicos:
Mioclonas, bruxismo, parestesias
ISRS
Sexuales:
Se ve en un tercio de los ptes.
Cambios en la lbido, retardo en la eyaculacin, anorgasmia
Parecen menos frecuentes con citalopram
Gastrointestinales
Nauseas, vmitos, diarrea, calambres GI, prdida o aumento
de peso (aumento de peso ms frecuente con paroxetina.
Fluoxetina reduccin de peso inicial que tiende a
normalizarse). Dosis dependientes. Tienden a disminuir con el
tratamiento.
Cardiovasculares:
Bradicardia, taquicardia, hipertensin, etc.
Otros:
st anticol. con paroxetina, aumento de la prolactina.
ISRS
Interacciones medicamentosas:

Son inhibidores del CYP 450

Isrs + Imao: Sme serotoninrgico

Isrs + ATC: pueden aumentar los niveles
de los ATC
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive
Disorder, 2nd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx. Published 2000.
Accessed March 3, 2010.

IRSS
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Fluvoxamina


Dosis
10-80 mg/da
20- 50 mg/da
20-60 mg/da
10-20 mg/da
50-200 mg/da
50- 300 mg/da


IRSS
Forma de uso:
- Inicia con dosis bajas (mnima del rango
teraputico).
- Si no hay efectos adversos se puede aumentar
a los 5-7 das.
- Son seguras, no es necesario esperar el
laboratorio para darlas.
- Se pueden administrar en una sola dosis a la
maana. La paroxetina por su accin sedante
se puede dar a la noche.
- Para el trastorno de pnico se inicia con dosis
menores que la depresin y se aumenta ms
lentamente
Venlafaxina
- Mecanismo de accin dual: a dosis bajas (< 150
mg/da) inhibe selectivamente la recaptacin de
5 HT; a dosis moderadas inhibe la recaptacin
de NA
- Dosis: 75 a 450 mg/da
- Corta vida media, se administra en 2 o 3 tomas
diarias. (Excepto la presentacin XR en una
toma diaria)
- Precaucin en pacientes hipertensos

Bupropion
- Mecanismo de accin: inhibe la recaptacin de
DA y NA, no tiene efecto sobre el sistema
serotoninrgico.

- Sntomas por deficiencia de DOPA:
Retardo psicomotor
Anhedonia
Hipersomnia
Falta de atencin
Enlentecimiento cognitivo
Pseudodemencia
Anhelo de sustancias (craving)

Bupropion
Posee un perfil teraputico distinto al resto de los ATD y su uso
puede ser complementario de los ISRS
Dosis habitual: 150- 450 mg/da en 2 a 3 tomas diarias. Evitar tomas
superiores a 150 mg
Precaucin con el riesgo de convulsiones
Al inicio del TTO tiene efecto activador: agitacin, sueos vvidos,
insomnio, temblor
De eleccin en depresin bipolar: menos riesgo de switch
No produce efectos adversos sexuales ni aumento de peso
Con precaucin en pacientes con sntomas psicticos
Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con trastorno de
la conducta alimentaria y con el uso concominante de inhibidores de
la CYP 2B6 (desipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina)

Mirtazapina
Mecanismo de accin: bloque de R 5 HT2A; 5HT3 alfa
2. Efecto final: aumento de NA y 5 HT en el espacio
sinptico

Dosis: 15 a 45 mg/da. Se puede administrar en una sola
toma nocturna

Efecto hipntico: 7,5 a 15 mg

Produce aumento del apetito y del peso

Riesgo de leucopenia, en caso de infeccin o fiebre
deben hacerse los controles hematolgicos
Agomelatina
Antidepresivo agonista melatoninrgico (receptores MT1 y MT2) y
antagonista de los receptores 5-HT2C
Dosis: 25-50 mg/d. No induce los isoenzimas del CYP450
Se deben realizar pruebas de la funcin heptica en todos los pacientes
Efectos adversos ms frecuentes: gastrointestinales, cefalea, mareos,
cansancio, dolor de espalda, hepatobiliares.

Desvenlafaxina
Inhibidor de la Recaptacin de Serotonina y de Noradrenalina (IRSN )
Farmacocintica lineal
50-200 mg/d
Bauer M, Bschor T, Pfennig A, et al, for the WFSBP Task Force on Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies
of Biological Psychiatry (WFSBP)Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders in Primary Care. World J
Biol Psychiatry. 2007;8(2):67104. http://www.wfsbp.org/treatmentguidelines/unipolar-depressive-disorder.html. Accessed March
3, 2010. doi:10.1080/15622970701227829 PubMed
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major
Depressive Disorder, 2nd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
Published 2000. Accessed March 3, 2010.
Seleccin del antidepresivo
Facilidad en su uso
Efectos adversos
Antecedente de respuesta positiva en el
paciente o en sus familiares directos
Caractersticas clnicas del cuadro depresivo
(sueo, apetito, agitacin o inhibicin
psicomotriz)
Costo del tratamiento
Contraindicaciones y riesgos en poblaciones
especiales
Comorbilidades, interacciones, vida media
Titulacin de dosis
Aumento de dosis gradual.
Ajustes a lo largo de 7 a 14 das, segn tolerancia y presencia de efectos
adversos
No comenzar con dosis altas. Efectos adversos pueden inducir a
abandonar el tratamiento
Antidepresivos con efecto anticolinrgico o bloqueantes adrenrgicos
deben ser aumentados gradualmente.
Una vez alcanzada la dosis teraputica media, esperar cuatro semanas. Si
no hay respuesta satisfactoria llevar a la dosis mxima tolerada respetando
los rangos teraputicos.
En las primeras seis semanas, la mayor parte de las molestias que se
presentan son dosis-dependientes. Las que son consecuencia de las
acciones antihistaminrgicas, antiadrenrgica o antimuscarnica, suelen
atenuarse con el uso continuo.
Efectos adversos tardos (aumento de peso, sexuales) no suelen disminuir
desaparecer con la continuidad del tratamiento
Advertir acerca de la latencia de accin, posibles efectos adversos.
Consentimiento informado
Fase de continuacin
Una vez obtenida la remisin del cuadro
depresivo el tratamiento debe mantenerse, sin
modificar la dosis de antidepresivo, por al
menos 9 meses.
El objetivo de la fase de continuacin es
prevenir las recadas. Cuanto ms larga es la
fase de continuacin, menor es el riesgo de
recadas.
Suspensin lenta del antidepresivo
Diferenciar sintomatologa depresiva de
sndrome de discontinuacin
Fase de mantenimiento
Est indicada en los pacientes que corren riesgo
de sufrir recurrencias: 3 o ms episodios
previos, distimia, episodios severos,
antecedentes famliares, respuesta parcial en
fase de continuacin, comorblidad con ansiedad
o abuso de sustancias, primer episodio despus
de los 50 aos.
Mantener la dosis
Si reaparecen sntomas de depresin evaluar:
Depresin bipolar
Depresin unipolar recurrente
Duracin no est clara.
Falta de respuesta al tratamiento
antidepresivo
30 a 40% de los pacientes deprimidos no responde al
primer tratamiento y cerca del 70% no logra la remisin
completa
Factores predictores de respuesta inadecuada:
depresin atpica o melanclica, depresin crnica,
depresin doble, comorbilidad, falta de sostn social,
relaciones interpersonales conflictivas y la presencia de
sntomas psicticos (Fava, 2003)
6 a 8 semanas antes de diagnosticar la falta de
respuesta
Ante depresin resistente: confirmar diagnstico, toma
de medicacin, forma clnica, duracin y dosis.
Frmacos aprobados por la FDA
en psiquiatra infanto-juvenil

Sertralina: 6-17 aos
Fluoxetina: 8-18 aos
Escitalopram: 12-17 aos
Quetiapina: 10-17 aos (Bipolaridad)
Cundo derivar a un especialista?
Trastorno bipolar
Sntomas psicticos
Trastorno por abuso de sustancias
Riesgo para s y/o terceros
Comorbilidades
Resistencia al tratamiento
Tratamientos no farmacolgicos
para la depresin
Psicoterapia
TEC
rTMS
VNS
DBS
Comorbilidad con enfermedades
mdicas generales
Mayor prevalencia de episodios depresivos.
Peor evolucin
Causa directa. Estresor.
Relacin bidireccional.
Pacientes deprimidos mayor riesgo de
enfermedades mdicas.
No considerar el episodio depresivo una
respuesta normal frente a la enfermedad.
Asociacin entre factores psicosociales y riesgo de infarto agudo de miocardio
en 11.119 casos y 13.648 controles de 52 pases.
Estrs en el trabajo y en el hogar, estrs econmico, eventos vitales en el
ltimo ao y depresin.
Pacientes con IAM presentaron mayor prevalencia en los cuatro factores
estresores.
Las diferencias fueron consistentes a travs de todas las regiones, en los
diferentes grupos tnicos y en hombres y mujeres.

El efecto del estrs es independiente del nivel socioeconmico y el
tabaquismo.

Parmetros subjetivos y objetivos.

El riesgo de IAM asociado a altos niveles de estrs sigue siendo significativo
luego de estabilizar otros factores de riesgo cardiovasculares.

Asociacin entre depresin y mayor riesgo cardiovascular.

Para estrs global severo, la magnitud del efecto es menor que en el
tabaquismo pero comparable con hipertensin y obesidad abdominal.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS: FACTORES PSICOSOCIALES Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Mecanismos conductuales: Mayor frecuencia de tabaquismo, alcoholismo,
incumplimiento en las dietas, inactividad fsica y pobre adherencia a las
indicaciones mdicas.
Mecanismos fisiopatolgicos del estrs crnico: (1)
Activacin del sistema nervioso simptico con aumento de la FC y la TA.
Disminucin de la variablidad de la FC y disfuncin barorefleja debido a una
disfuncin del sistema nervioso autonmico.
Aumento de los marcadores inflamatorios (fibringeno, PCR, IL-6, FNT).
Activacin del eje HHA. Hipercortisolemia. Obesidad central y resistencia a la
insulina.
Mecanismos fisiopatolgicos del estrs agudo: Activacin del sistema
nervioso simptico, aumento de la FC y la TA, vasoconstriccin coronaria y
disminucin de la estabilidad elctrica en miocardio.(2)
1-Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of
cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99:2192-2217.
2-Carney RM, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart
disease. Psychosom Med. 2005; 67(Suppl 1):S29-S33.
DEPRESIN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Depresin es un factor de riesgo para la enfermedad cardaca:
En pacientes sanos incrementa el riesgo de enfermedad cardaca
En pacientes con enfermedad cardaca predice eventos recurrentes y mayor
mortalidad.
Prevalencia de depresin: 20% en pacientes con enfermedad cardiovascular
(50% sintomatologa depresiva). (1)
Tres veces ms frecuente en pacientes despus de un IAM con respecto a la
poblacin general.
Segn la OMS, en el 2020 la depresin ser la segunda causa de discapacidad
en pases desarrollados (despus de la enfermedad cardaca). (2)

1-Lichtman J H, Bigger J T, Blumenthal J A, et al. Depression and coronary heart disease.
Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008; 118:17681775.
2-Murray CJ , Lopez AD, Murray CJ , Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk
factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:14361442.
Personalidad tipo D (Denollet y col, 1995).

Afectividad negativa: Tendencia a experimentar emociones negativas a
travs del tiempo/situaciones. Disforia, ansiedad, irritabilidad. Visin negativa
de ellos mismos. Tendencia a preocuparse y a tener una visin pesimista de
las cosas, acompaada a menudo de sentimientos de infelicidad o irritabilidad,
sntomas depresivos, tensin crnica y un bajo nivel de bienestar subjetivo.


Ms propensas a experimentar emociones negativas de manera estable, a lo
largo del tiempo e independientemente de las situaciones, se muestran
incapaces de enfrentar los estresores de la vida. Sesgo atencional hacia los
estmulos adversos.
Inhibicin social: Tendencia a inhibir la expresin de emociones/conductas en
interacciones sociales para evitar la desaprobacin de otros. Tendencia a sentirse
inhibidos, tensos e inseguros cuando estn con otros. Baja efectividad
interpersonal, patrn evitativo.

Mayor tasa de morbimortalidad.
Menor tasa de respuesta al tratamiento.
Inicio ms precoz de enfermedad cardiovascular.
Mayor comorbilidad con otros factores de riesgo (depresin, ansiedad, irritabilidad)
La depresin puede exacerbar los factores de riesgo tradicionales: tabaquismo,
diabetes, obesidad, sedentarismo. (1)

La depresin empeora la calidad de vida y la adherencia al tratamiento en
pacientes cardacos.

Luego de un IAM, los pacientes deprimidos tienen el doble de mortalidad. (2)

La depresin predice mayor morbimortalidad en pacientes con bypass,
insuficiencia cardaca congestiva y transplante cardaco. (3,4)

1-Wulsin LR. Is depression a major risk factor for coronary disease? A systematic review of the
epidemiologic evidence. Harv Rev Psychiatry 2004; 12:7993.
2-Van Melle J P, de J onge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following
myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med
2004; 66:814822.
3-Sullivan MD, LaCroix AZ, Spertus J A, Hecht J , Russo J . Depression predicts revascularization
procedures for 5 years after coronary angiography. Psychosom Med 2003; 65:229236.
4-Zipfel S, Schneider A, Wild B, et al. Effect of depressive symptoms on survival after heart
transplantation. Psychosom Med 2002; 64:740747.
Brown A, Barton D,Lambert G. Cardiovascular Abnormalities in Patients
with Major Depressive Disorder. CNS Drugs 2009; 23 (7): 583-602
Citalopram y Sertralina (CREATE, SADHART) demostraron ser seguros y
eficaces para la depresin moderada a severa y la depresin recurrente.
Pacientes con respuesta previa a otro antidepresivo podran volver a tomarlo
a menos que halla una contraindicacin actual.
Evitar el uso de antidepresivos tricclicos e IMAO.
Mirtazapina (MIND-IT) no fue efectiva en el tratamiento de la depresin en
pacientes cardacos, aunque tiene un mejor perfil de efectos adversos que los
antidepresivos tricclicos. Aumento de peso
Todos los ISRS interactan con los anticoagulantes, prolongando el tiempo
de sangrado. (1)
Reportes de prolongacin del intervalo QT y torsin de puntas en pacientes
recibiendo dosis teraputicas de fluoxetina y antidepresivos tricclicos. (2-3)
Interaccin con otros frmacos: CYP450.
Hiponatremia por ISRS

1-Alvarez W J r, Pickworth KK. Safety of antidepressant drugs in the patient with cardiac disease: a
review of the literature. Pharmacotherapy 2003;23:75471.
2-Wilting I, Smals OM, Holwerda NJ , Meyboom RH, de Bruin ML, Egberts TC. QTc prolongation and
torsades de pointes in an elderly woman taking fluoxetine [letter]. Am J Psychiatry 2006;163:325.
3-Ziegelstein RC, Meuchel J , Kim TJ , et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use by patients with
acute coronary syndromes. Am J Med 2007; 120:525530.
N: 156. 4 meses. Ejercicio aerbico, sertralina o tratamiento combinado.
Ejercicio tan efectivo como tratamiento farmacolgico.
Menor tasa de recada.
Blumenthal J A, Babyak MA, Moore KA, et al. Effects of exercise training on older patients with major
depression. Arch Intern Med 1999; 159:23492356.
Hipertensin:
-venlafaxina y duloxetina aumento de la TA dosis dependiente.
-sintomatologa depresiva asociada al uso de beta bloqueantes. Fatiga, disfuncin
sexual.
-ATC
-Aumento de los niveles plasmticos de b-bloqueantes con fluoxetina, paroxetina y
sertralina.
Stroke:
-50% depresin post ACV. (1) Infartos corticales y subcorticales en el hemisferio
izquierdo anterior mayor riesgo (Duffy, 2000)
-Aumento de la morbimortalidad
-Interaccin ISRS y ACO
Parkinson:
-40-50% EDM
-Alteraciones serotoninrgicas y noradrenrgicas que podran inducir cuadros
depresivos
-ISRS pueden excacerbar sntomas motores. Evitar combinacin selegilina-ISRS
-Efectos adversos psiquitricos por frmacos (l-dopa, agonistas dopaminrgicos)
1-Alexopoulos GS, Raue P, Arean P: Problem-solvingtherapy versus supportive therapy in geriatric major
depression with executive dysfunction. Am J GeriatrPsychiatry 2003; 11:4652
Epilepsia:
-Mayor prevalencia de depresin. 4 a 5 veces mayor riesgo de suicidio
(Kanner, 1999)
-Sexo masculino, hisotoria famliar, epilepsias parciales complejas y el
foco temporal asociados a la presencia de depresin (Kanner, 1999)
-ictales, periictales, interictales
-ISRS
-TDM aumenta el riesgo de crisis (1)
-bupropin y TCA bajan el umbral convulsivo
-uso de anticonvulsivantes como estabilizadores del nimo
-Reportes de depresin con fenobarbital, primidona, tiagabina,
topiramato, vigabatrina, felbamato.
-Normalizacin forzada
1-Gaitatzis A, Trimble MR, Sander JW: The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol Scand
2004; 110:207220

Obesidad: (2)

-Mayores tasas de depresin. Mujeres e IMC>40
-Depresin atpica
-Cambios de estilo de vida en pacientes depresivos
-Aumento de peso con psicofrmacos

Diabetes:

-Menor adherencia al tratamiento (dieta y frmacos)

Apneas del sueo:

- Fatiga y mala calidad de sueo
- Pacientes con AOS presentan mayor tasa de depresin
- Causa de depresin resistente
- Tratamiento con CPAP mejora la sintomatologa depresiva
- Empeoramiento con el uso de medicaciones sedativas


2- McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB: Are mood disorders and
obesity related? A review for the mental healthmprofessional. J Clin Psychiatry 2004; 65:63451
HIV y HCV:
- Mayor prevalencia en pacientes psiquitricos
- Cuadro depresivo generado por mltiples factores
- Interaccin entre antirretrovirales y tto antidepresivo
- Cuadros depresivos asociados al uso de interfern y otros frmacos
utilizados en HIV/SIDA (cotrimoxazol, estavudina, efavirenz, etc)
-Tanto los ATC como los ISRS comparten vas metablicas con el
ritonavir (CYP2D6)
-Venlafaxina puede disminuir la concentracin de indinavir

Sndromes dolorosos: (1)
- Duplica el riesgo de depresin, sobre todo dolor crnico
- Uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor
- TCA y ATD duales para el tto del dolor neuroptico
- Fibromialgia
1- Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K: Depression and pain comorbidity: a literature review.
Arch Intern Med 2003; 163:24332445
Pacientes con insuficiencia renal
Concentraciones plasmticas de fluoxetina y norfluoxetina no se
modifican. En caso de insuficiencia grave, y atendiendo a la semivida
prolongada de la fluoxetina y su metabolito, es prudente reducir la dosis a
la mitad o administrarla en das alternos
Sertralina (amplio metabolismo heptico). Uso sin inconvenientes.
Paroxetina y fluvoxamina no presentan excrecin renal significativa.
Citalopram: excrecin renal (20%). Ajustar dosificacin de acuerdo a la
severidad de la disfuncin.
ATC: mayor sensibilidad a efectos adversos por acumulacin de
metabolitos activos.
Bupropin: Precaucin con convulsiones
Mirtazapina: reducir la dosis (30-50% segn grado de disfuncin)
Venlafaxina: reducir la dosis (25-50% segn grado de disfuncin)
Enfermedad heptica
Los efectos fsicos de la hepatopata (fatiga, anorexia, prdida de
peso) pueden ser malinterpretados como componentes de una
depresin, y viceversa.
Todos los antidepresivos son metabolizados principalmente en el
hgado, por lo que aumenta su semivida y se reduce
significativamente el clearance heptico.
La severidad del deterioro (ms que la etiologa subyacente) es el
factor ms importante a considerar en la prescripcin.
ATC disminuir la dosis
ISRS: reducir la dosis de fluoxetina en pacientes cirrticos
(disminucin en el clearance, inhibicin que realiza sobre la
CYP2D6), 0,5%hepatotoxicidad
Paroxetina y sertralina dosificacin sin cambios
Citalopram reducir dosis en dosificacin
Venlafaxina comenzar con 50% de la dosis y titular lentamente
Mirtazapina reducir dosis inicial.

MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCIN!