Epidemiologa y Costo En Estados Unidos: Aproximadamente 12 millones de estadounidenses padecen Depresin Mayor. Prevalencia promedio es 5% (mayor en mujeres) Aproximadamente 17% de la poblacin general padece Depresin Mayor en algn momento de su vida en mujeres, se calcula en 21% La prevalencia est aumentando de manera sostenida Ocupa el cuarto lugar como causa de prdida de calidad de vida Costo econmico: Se pierde USD 44 billones por ao, por ausentismo y deterioro de la productividad (esta cifra se calcula en 13 billones para otras condiciones) El paciente deprimido pierde 5 a 6 horas por semana Costo de la atencin mdica frecuente Morbi-Mortalidad e Incapacidad Se asocia a un mayor riesgo de mortalidad
Suicidio es responsable del 0.9% de muertes en poblacin general. Aproximadamente 20% de pacientes con Depresin tiene al menos un intento de suicidio Depresin en el Per Maritegui y col. (1969): Prevalencia de vida de enfermedad psiquitrica 18.75%. Prevalencia actual de Depresin Mayor 0.97%
Minobe y col (1983): Prevalencia de vida de enfermedad psiqutrica 32.1%. Prevalencia de vida de Depresin Mayor 13.2%
Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental 2002. Prevalencia de vida de enfermedad psiquitrica 37.3%. Prevalencia de vida de Depresin Mayor 18.2% Depresin en la consulta general En consulta general: Depresin Mayor: 6 a 10% Desrdenes afectivos: 31% Diagnstico perdido en aproximadamente 50% (el problema es an mayor en consultas de emergencia) Sntomas fsicos En 30% de pacientes con Depresin Mayor, el motivo de consulta es un sntoma fsico 60% de pacientes con depresin refiere al menos un sntoma fsico La consulta general contina siendo el lugar ms importante para diagnstico y seguimiento Cerca de 50% de 32000 pacientes que cometieron suicidio acudieron a consulta en el mes previo Depresin y enfermedad mdica concomitante Coexistencia es frecuente
Influencia negativa sobre el curso de la enfermedad
Impacto de la aparicin de una enfermedad mdica en el paciente deprimido. Posibilidad de retraso diagnstico Dificultades para el diagnstico Slo 34% de mdicos de familia y 27.3% de internistas pregunt sobre sntomas depresivos
En encuesta nacional en EEUU, 41.9% de pacientes con Depresin declar recibir tratamiento adecuado para su enfermedad
EEMSM-2002: Aproximadamente 50% de pacientes deprimidos pensaba que deba superar el problema por su propios medios
Dificultades para el diagnstico Alta prevalencia de sntomas fsicos, cuya asociacin con Depresin no es percibida por el mdico
En ancianos y en personas con enfermedad crnica, posibilidad de confundir origen de los sntomas.
28% 39% 5% 28% Tiempo insuf iciente Conf usin por enf ermedad concomitante Paciente no identif ica nimo depresivo No aceptacin y temor al estigma Sntomas de la Depresin Sntomas psicolgicos y cognitivos
Sntomas de comportamiento
Sntomas fsicos o somticos Sntomas Psicolgicos y Cognitivos Estado de nimo depresivo Falta de inters Anhedonia Apata Irritabilidad Ansiedad Preocupacin excesiva Falla de concentracin/atencin Falla de memoria Disminucin de libido Indecisin Comportamiento obsesivo Sentimientos de culpa Sensacin de desesperanza Pesimismo Hipersensibilidad a la crtica o al rechazo Baja autoestima Distorsin cognitiva Pensamientos de daar a otras personas Pensamientos de muerte o suicidio Sntomas de Comportamiento Mala relacin interpersonal Ataques de ira Llanto Evitamiento de situaciones de ansiedad Evitamiento de intimidad Disminucin de sociabilidad Disminucin de actividades de esparcimiento Compulsin para comer Compulsin para el trabajo Compulsin por videojuegos o Internet Intensificacin de algunos rasgos de personalidad o conductas patolgicas Excesiva dependencia de los dems Excesivo sacrificio personal Disminucin de productividad Conducta violenta Autoagresin Abuso de alcohol y otras sustancias
Sntomas Fsicos Fatigabilidad Prdida de peso inexplicable o aumento de peso Aumento o prdida de apetito Sensacin de pesadez en miembros Insomnio o Hipersomnia Disfuncin sexual Disminucin del umbral de dolor Lumbalgia Sntomas musculoesquelticos diversos Dolor torcico Palpitaciones Sntomas digestivos diversos Sntomas sensitivos Criterios Diagnsticos - DSM IV Estado de nimo depresivo (irritabilidad en nios y adolescentes) Anhedonia Prdida de peso significativa ( >5% del peso en un mes). Alteracin del apetito Insomnio o hipersomnia Agitacin o lentitud psicomotriz (detectable por terceros) Fatigabilidad. Prdida de energa Sentimiento de falta de valor o de culpabilidad (excesiva o inapropiada); puede ser delusional. Disminucin de capacidad de pensamiento o concentracin. Indecisin Pensamiento recurrente sobre la muerte. Ideacin suicida Observaciones sobre los criterios DSM IV Se requiere al menos un sntoma capital y cuatro sntomas adicionales Duracin mnima de dos semanas. Si es mayor de dos aos, se habla de Depresin crnica Si hay un sntoma capital y no ms de tres sntomas adicionales, se habla de Depresin Menor. Si sta dura ms de dos aos, se habla de Desorden Distmico
Se enfatiza sntomas psicolgicos No mucho nfasis en sntomas fsicos (mayor motivo de consulta) Desorden Distmico Criterios DSM IV Estado de nimo depresivo . La mayor parte del tiempo por al menos dos aos. En nios y adolescentes, estado de nimo irritable o depresivo por al menos un ao Aumento o prdida de apetito Insomnio o Hipersomnia Fatigabilidad Baja autoestima Falla de concentracin/atencin. Dificultad para tomar decisiones Sensacin de desesperanza. Pesimismo
Clasificacin DSM IV Depresin melanclica
Depresin atpica
Depresin estacional
Depresin psictica
Depresin catatnica
Depresin postparto
Depresin Melanclica Depresin severa Marcada anhedonia Falta de reaccin a estmulos positivos Peor humor por la maana Excesivo sentimiento de culpa Prdida de apetito / disminucin de peso Mayor retraso o agitacin psicomotora Depresin Atpica Posibilidad de responder a estmulos positivos (intermitente)
Hiperfagia Hipersomnia Mayor sensibilidad al rechazo Fatiga fsica prominente Depresin Psictica Presencia de delusiones y/o alucinaciones
Contenido de los sntomas psicticos es coherente con los sntomas depresivos
Sntomas cognitivos prominentes
Implicancia en el tratamiento Depresin Catatnica Al menos dos de los siguientes
Inmovilidad motora (catatonia o estupor) Actividad motora excesiva (aparentemente sin motivo o no relacionada a estmulo externo) Negativismo extremo o mutismo Movimientos estereotipados o afectados. Muecas excesivas Ecolalia o ecopraxia
Diagnstico Diferencial Condiciones mdicas diversas Abuso de sustancias Desorden bipolar Ansiedad Dficit de atencin / hiperactividad del adulto Psicosis Trastornos del apetito Desorden de adaptacin Reaccin de duelo Desorden disfrico premenstrual
Fatiga Sntoma frecuente en consulta de cuidado primario ( 7 lugar )
Historia y examen clnico: diagnstico cercano en 85%
Se detecta enfermedad psiquitrica en ms de 60% de pacientes con fatiga crnica. Depresin en 50% Fatiga - Diagnstico diferencial Depresin Infeccin crnica TB, Brucelosis, EBSA HIV Enfermedad endocrina Hipo- e hipertiroidismo Insuficiencia adrenal, Enfermedad de Cushing Hipopituitarismo y acromegalia Hipogonadismo. Hiperprolactinemia Hipo- e hiperparatiroidismo Diabetes mellitus
Anemia y otros estados de deficiencia Enfermedad neurolgica Enfermedad reumatolgica Alteraciones electrolitos Hiponatremia Hipercalcemia /Hipocalcemia Insuficiencia renal Enfermedad cardiaca Enfermedad Pulmonar (incluye Sndrome Apnea-Sueo) Medicamentos Alcohol y abuso de sustancias. Metales pesados Prdida de peso Cncer Enfermedad metablica Diabetes mellitus Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Anemia perniciosa Enfermedad Gastrointestinal Malabsorcin Obstruccin Enfermedad Cardiaca Enfermedad Pulmonar Infeccin crnica TB HIV Enfermedad de cavidad oral Medicamentos Antibiticos SSRIs Metformina, Inhibidores ECA AINEs Enfermedad Neurolgica Enfermedad Psiquitrica Causas sociales
Depresin y Enfermedad Bipolar Aproximadamente 20% de pacientes tratados por Depresin en el Reino Unido tiene Enfermedad Bipolar no diagnosticada
Se estima que el retraso en diagnosticarla es aproximadamente diez aos contados desde la aparicin de sntomas
Implicancias en el tratamiento Depresin en ancianos Prevalencia: En consulta de cuidado primario: 6 9% (17 37% para Depresin menor) Prevalencia llega a 25% en pacientes institucionalizados EESM-2002: Prevalencia actual 9.8%
25% de suicidios ocurre en la poblacin mayor de 60 aos
En ancianos uno de cada 3 intentos suicidas termina en fallecimiento
EESM-2002: Prevalencia de deseo de morir en el ltimo mes 11.1% (3.5% en adultos) Depresin en ancianos Mayor riesgo: Historia psiquitrica Enfermedad fsica reciente Afliccin Falta de soporte social Admisin reciente a una institucin Depresin en ancianos Alteracin cognitiva (pseudodemencia)
Enfermedad fsica concomitante
Uso de medicamentos y drogas Demencia Deficiencia nutricional (Tiamina, Ac nicotnico, B12) Enf. Endocrina y falla orgnica Hipo- e hipertiroidismo Insuficiencia adrenal, Sndrome de Cushing Hipo- e hiperparatiroidismo Insuficiencia renal, heptica o pulmonar. Txicos Alcohol y otras sustancias Metales pesados Iatrogenia Infeccin crnica HIV Neurosfilis TB, Hongos, Parsitos Virus, Priones Enf Whipple, Enf Lyme Enfermedad Psiquitrica Enfermedad SNC Miscelnea Porfiria Vasculitis
Drogas y trastorno cognitivo Alcohol Psicotrpicos Medicamentos para tratamiento de Parkinsonismo Antihistamnicos Hipoglicemiantes Antiepilpticos Medicamentos para tratamiento enfermedad cardiovascular Analgsicos Antibiticos Miscelnea: Cimetidina Metoclopramida Esteroides Depresin en nios y adolescentes Prevalencia: 0.4 a 2.5% en nios 0.4 a 8.3% en adolescentes. Se estima que 28% de adolescentes tendrn al menos un episodio de Depresin Mayor antes de los 19 aos Prevalencia actual 8.6% (EEMSM-2002) Ms frecuente en mujeres? La diferencia se hace evidente entre los 12 y 17 aos Aproximadamente 12% de pacientes con Depresin corresponde a este grupo (17% en pases no industrializados) Nmero de tratamientos ha aumentado. En el Reino Unido, para el final de 2003, 50,000 nios recibieron prescripcin para antidepresivos, y 1.4 millones en los EEUU Depresin en nios y adolescentes Presentacin clnica puede ser algo diferente Mayor frecuencia de irritabilidad en lugar de tristeza o melancola Prdida de peso es menos frecuente. En nios pequeos puede ser falta de desarrollo Duracin de sntomas requerida es menor en nios: un ao para hablar de Depresin crnica Algunos comportamientos son caractersticos como compulsin por videojuegos o uso de internet Anhedonia es sntoma muy especfico. Prdida de libido no es tan frecuente
La tendencia a la mana puede no ser evidente en adolescentes. Es importante la historia familiar Depresin en nios y adolescentes Comorbilidad Neuropsiquitrica Ansiedad Abuso de substancias Dficit de atencin / Hiperactividad Trastorno Negativista Desafiante Desorden de Conducta Desrdenes del Desarrollo Desrdenes de la Alimentacin
Enfermedad mdica concomitante Diabetes Mellitus Asma Cncer Depresin en nios y adolescentes Factores de riesgo Factores genticos Factores ambientales Eventos negativos: Abuso sexual y divorcio de los padres son los ms estudiados Factores individuales
Factores de proteccin Soporte social Competencia personal Religin y espiritualidad
Depresin en nios y adolescentes Tratamiento Psicoterapia Tratamiento farmacolgico: Eficacia. Riesgo de suicidio. Terapia Electroconvulsiva Estimulacin Magntica Transcraneal Medicina Complementaria: w-3
Riesgo de suicidio
Recurrencia en la edad adulta
Depresin en nios y adolescentes Aproximadamente 3.4% de ensayos clnicos sobre tratamiento de Depresin corresponde a este grupo Depresin en la mujer Mayor prevalencia (es ms evidente para Depresin Mayor y Distimia) EEMSM-2002: Prevalencia actual 11.4%
Influencia de abuso en la niez (abuso fsico y abuso sexual)
Asociacin con maltrato de pareja: 15.3% vs 7.4% en mujer no maltratada (EEMSM-2002) Depresin en la mujer Evidencia reciente sugiere que no hay diferencia entre sexos para prevalencia y severidad
La frecuencia de sntomas como agresividad, ataques de ira, abuso de substancias y conductas de riesgo es mayor en hombres
La frecuencia de sntomas como irritabilidad, desorden de sueo y prdida de inters es mayor en mujeres Depresin en la mujer Sndrome Premenstrual y Desorden Disfrico Premenstrual (4.5 a 6.5%)
Depresin durante el embarazo Prevalencia: 4 16% Factores de riesgo Diagnstico diferencial Tratamiento
Depresin en la mujer Depresin post parto Disforia post parto en la primera semana: 25 50% Depresin durante el primer ao: 10 15% Psicosis post parto: 1-2 / 1000 Posibilidad de aparicin desorden bipolar? Consecuencias en el nio
Depresin paterna Literatura escasa. Informacin no uniforme Se estima que 10% de los padres desarrolla Depresin Incidencia es mayor entre 3 a 6 meses post parto Correlacin moderada con depresin materna Depresin en la mujer Menopausia Mayor frecuencia de Depresin Mayor, incluso de novo en la perimenopausia Utilidad de antidepresivos con efecto 5HT
Depresin en la mujer Hay diferencias en la farmacocintica de los antidepresivos entre hombres y mujeres
Mujeres responden mejor a SSRIs que a TCA
Uso de contraceptivos orales puede ser de utilidad Falta de diagnstico de enfermedad fsica en pacientes psiquitricos Se ha detectado enfermedad fsica significativa en 10% de pacientes psiquitricos ambulatorios y en 25 a 50% de pacientes psiquitricos hospitalizados
Paciente psiquitrico recibe cuidado inadecuado en Servicios de Medicina: Se asume que los sntomas tienen base psicolgica Pacientes difciles
Depresin inducida por medicamentos Asociacin de depresin y abuso de substancias
Medicamentos para enfermedad cardiovascular Reserpina a-metildopa Clonidina b-bloqueadores Digitlicos Antagonistas ECA Bloquadores de canales de calcio Estatinas
Efecto hormonal Contraceptivos orales Glucocorticoides Depresin inducida por medicamentos Medicamentos para enfermedades neurolgicas Anticolinestersicos Levo-dopa Anticonvulsivantes
Miscelnea Interfern - AINEs Vareniciclina - Opiceos Montelukast Metoclopramida Cinarizina, Flunarizina Isotretinona Disulfiram Depresin y enfermedad cardiovascular 40 65% de pacientes post IMA 18 20% de pacientes con enfermedad coronaria Aumento de riesgo de muerte a los 6 meses post IMA: 3 4 X Consideraciones en el tratamiento: Riesgo de arritmia con tricclicos y SSRIs Riesgo de hipotensin ortosttica con inhibidores de MAO Interaccin con medicamentos Riesgo de sangrado
Depresin y Accidente Vascular Cerebral Aproximadamente 20% de pacientes post-accidente vascular cerebral cumplen criterios diagnsticos de Depresin (algunos estudios llegan hasta 70%)
Factores de riesgo previos Depresin previa Discapacidad previa Aislamiento social Sexo femenino (probablemente)
Otros factores: Severidad de secuela Localizacin de la lesin
Depresin y Accidente Vascular Cerebral Asociada a menor recuperacin neurolgica
Tratamiento con SSRI y TCA Riesgo de sangrado Depresin y otras enfermedades neurolgicas Enfermedad de Parkinson Prevalencia de Depresin: 40 50 % Selegilina aumenta niveles de Serotonina Pamiprexol y Carbidopa/Levodopa son seguros
Esclerosis Mltiple: Prevalencia de Depresin -> 19 a 54 %
Epilepsia: Prevalencia de Depresin llega a 55% Depresin y Cncer Conceptos no correctos: Depresin es normal en pacientes con cncer El tratamiento antidepresivo no es de ayuda
Depresin y Cncer Factores de riesgo relacionados al cncer: Dolor pobremente controlado Enfermedad avanzada Algunos tipos de cncer (pncreas, cabeza y cuello) Algunos medicamentos (corticoides, Procarbazina, L- Asparaginasa, Interferon alfa, Interleukina 2) Factores de riesgo no relacionados a cncer: Historia de Depresin, abuso de sustancias, u otras enfermedades psiquitricas. Historia familiar de depresin Falta de soporte familiar Enfermedad concomitante asociada a Depresin Depresin y Cncer Causas de sntomas depresivos: Dolor no controlado Desrdenes metablicos y endocrinos: Hipercalcemia Alteraciones en sodio o potasio Anemia Deficiencia de B12 o folato Enfermedad tiroidea Insuficiencia adrenal Medicamentos
Consideraciones para el tratamiento
Depresin en infeccin por VIH Aproximadamente 10% de pacientes de consulta psiquitrica tiene alto riesgo de contraer infeccin El mdico no indag adecuadamente sobre riesgo de contraer la infeccin en ms de 70% de pacientes
Mayor prevalencia de enfermedad psiquitrica en pacientes infectados Asociacin con abuso de sustancias Conceptos equivocados similares a los descritos para pacientes con cncer Depresin en infeccin por VIH Causas de sntomas depresivos Fatigabilidad por infeccin por VIH Enfermedad del SNC por VIH Infeccin crnica Cncer Abuso de sustancias Enfermedad concomitante Medicamentos
Consideraciones para el tratamiento Indicaciones para referir al Psiquiatra Depresin muy severa o recurrente Conducta o ideacin suicida Si se anticipa que el seguimiento va a ser difcil Pacientes con sntomas psicticos Pacientes con enfermedad bipolar Tener en cuenta que en personas jvenes puede no detectarse la suceptibilidad a la mana interrogar sobre historia familiar Otra enfermedad psiquitrica concomitante, incluyendo abuso de alcohol o drogas (33%) Enfermedad crnica Falla de tratamiento Algunos consejos iniciales al paciente Evitar: Uso alcohol como alivio para la depresin Uso no indicado de sedantes u otras drogas Tomar decisiones importantes.
Algunos hechos sobre los medicamentos No son estimulantes No crean adiccin Duracin del tratamiento Tiempo para evidenciar efecto terapetico Farmacoterapia Consideraciones Iniciales El efecto inmediato de los antidepresivos significa influir sobre el funcionamiento de uno o ms de los sistemas de neurotransmisores monoaminrgicos Este efecto significa cambios en sistemas secundarios y en expresin o regulacin de genes (efecto ro abajo) Esto explica la espera para que el efecto del tratamiento se haga evidente (habitualmente tres semanas) Para la mayora de pacientes, todos los antidepresivos son igualmente eficaces en el tratamiento Existen diferencias en efectos colaterales y tolerabilidad
Indicaciones Depresin Unipolar Depresin Bipolar Desorden Pnico Ansiedad Desorden Obsesivo Compulsivo (SSRI, Clomipramina) Desorden de Estrs Post-traumtico Bulimia Nerviosa Insomnio (Amitriptilina, Trazodone) Enuresis (Imipramina) ADHD (Desipramina, Bupropion) Indicaciones Prevalencia anual de consumo de Antidepresivos (AD) en poblacin general es 6 a 12%
AD es el tercer grupo de medicacin con mayor nmero de prescripciones
Motivo de aumento de uso: Exceso de prescripcin por sntomas psiquitricos Uso en condiciones no psiquitricas (prevalencia difcil evaluar) Indicaciones Utilidad comprobada Dolor neuroptico (neuropata perifrica, neuropata DBTM) Dolor de origen central Incontinencia urinaria de estrs Eyaculacin prematura Tabaquismo Sndrome premenstrual Bochornos (asociado a menopausia o medicamentos) Sndrome de intestino irritable Prevencin de crisis de Migraa Fibromialgia Indicaciones Utilidad probable Neuralgia post-herptica
Neuralgia del trigmino
Agitacin en pacientes con demencia
Recuperacin motora en pacientes luego de ACV isqumico
Sndrome de vejiga hiperactiva
Indicaciones No hay prueba de beneficio Cefalea tensional, con uso excesivo de medicacin Ciatalgia Enfermedad de Parkinson Trastornos del sueo Prurito Sndrome de Fatiga Crnica Fatiga asociada a enfermedad crnica Desorden Somatomorfo Sntomas inexplicables Prdida de peso en pacientes con DBTM-2 Rechazo a tratamientos Indicaciones Prueba de no beneficio Neuropata asociada a HIV Dolor de miembro fantasma Sndrome de boca urente Lumbalgia mecnica Sndrome de Piernas Inquietas Disfuncin erctil Abuso de alcohol Sntomas musculoesquelticos inespecficos Indicaciones Neuralgia y dolor neurtico TCA: Amitriptilina, Nortriptilina SNRIs: Venlafaxina, Duloxetina
Neuropata por DBTM Duloxetina Venlafaxina Amitriptilina
Neuralgia de Trigmino (no primera lnea) Venlafaxina Amitriptilina Indicaciones Neuralgia post-herptica (no primera lnea) TCA Venlafaxina
Dolor de origen central (no primera lnea) Amitriptilina Venlafaxina, Duloxetina
Posibilidad de marcador biolgico? Consideraciones sobre efectos colaterales Efectos colaterales pueden estar presentes antes de hacerse evidente el efecto teraputico
Un estudio encontr que a los tres meses de tratamiento, 86% de pacientes report al menos un efecto adverso, y 55% encontr que el evento adverso era lo suficientemente preocupante como para considerar suspender el tratamiento
Efectos colaterales: Tempranos y transitorios (autolimitados) Tempranos y persistentes Aparicin insidiosa y curso progresivo
Consideraciones sobre efectos colaterales Efectos tempranos asociados a accin sobre receptores Inicio con dosis menores e incremento gradual Medicacin coadyuvante (ej: Benzodiazepinas)
Trastornos del sueo y sedacin Mirtazapina Doxepina y Trazodone TCAs Consideraciones sobre efectos colaterales Disfuncin sexual Aumentar cantidad de DA: Bupropion Buspirona Agonistas DA: Pramipexol, Ropirinol Inhibidores PDE-5
Aumento de peso Depresin en embarazo y postparto Dificultad para diagnstico
Preocupacin por uso medicamentos antidepresivos Riesgo de prdida Teratogenesis Toxicidad aguda o sndrome de abstinencia en neonatos Efectos a largo plazo en el nio
No hay droga psicotrpica que sea categora A para ser usada en embarazo
Evidencia escasa. Habitualmente no se considera riesgo de no tratar Depresin en embarazo y postparto Se puede intentar psicoterapia en algunas pacientes
Posibilidad de descontinuar tratamiento en algunas pacientes
Posibilidad de recada durante el embarazo an continuando tratamiento
Efectos del embarazo sobre la farmacocintica Depresin en embarazo y postparto Fluoxetina y Citalopram son los que disponen de mayor evidencia a favor
Paroxetina la menos favorecida: riesgo de malformacin cardiaca (cuestionable)
Hipertensin Pulmonar Persistente del Neonato se ha asociado a uso de SSRIs durante el tercer trimestre, pero no se ha demostrado
Terapia Electroconvulsiva Mantenimiento de la terapia Alta posibilidad de recada si se suspende antes de cuatro meses
Mnimo seis meses despus de obtener remisin
Duracin de tratamiento mayor en pacientes de curso crnico, con historia de recadas, o con sntomas residuales
Mantener dosis plena
Riesgo de recada: 20 a 30% (puede llegar hasta 50% en pacientes con enfermedad ms severa) Mantenimiento de la terapia No debe suspenderse abruptamente el tratamiento (sobre todo con SSRIs). Consideracin importante en pacientes que son hospitalizados por problemas no psiquitricos
Retiro gradual cuando se decide terminar el tratamiento
Tratamiento debe durar entre 6 a 12 meses luego de remisin, en el primer episodio. Para tratamiento de segundo episodio, se recomienda tres aos. Si hay otras recurrencias, el tratamiento podra ser necesario por tiempo indefinido Depresin Resistente a Tratamiento (TRD) Aproximadamente 30 a 40% de pacientes responden totalmente a monoterapia.
Definicin: No respuesta (reduccin sntomas menor de 25%) 19 a 34% de pacientes Respuesta parcial (reduccin sntomas entre 25 a 50%) Respuesta sin remisin Factores de riesgo para TRD Problema metodolgico Evaluacin para los diferentes tipos de antidepresivos
Abuso de sustancias Comorbilidad psiquitrica (ej: 55% tiene algn tipo de ansiedad, y 9% tiene ADHD del adulto) Comorbilidad mdica Antecedente de falta de respuesta Depresin Resistente a Tratamiento (TRD) Duracin mnima de 8 a 12 semanas de tratamiento
Dosis plena
Cumplimiento adecuado
Evaluacin de TRD Revisar diagnstico psiquitrico, incluyendo comorbilidad
Posibilidad enfermedad mdica concomitante
Posibilidad efecto colateral o de interaccin medicamentosa Manejo Farmacolgico de TRD Cambio de antidepresivo Antidepresivos a dosis altas Combinacin de antidepresivos Potenciacin Litio Hormona tiroidea Pindolol Buspirona (por agonismo parcial de 5HT-1a) Benzodiazepinas Agonistas dopaminrgicos: Pramipexol, Ropirinol, Amantadina Psicoestimulantes: Metilfenidato, Dextroanfetamina, Modafinil Antipsicticos atpicos Anticonvulsivantes Terapia Electro-Convulsiva Utilidad en Depresin Otras indicaciones: Mana Exacerbacin de Esquizofrenia Catatonia letal Interaccin con psicofrmacos Contraindicaciones Posibilidad de tratamiento de mantenimiento Otras modalidades de tratamiento Fototerapia Estimulacin Magntica Transcraneal