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Davide Festi

davide.festi@unibo.it
051-6364123
Nuove Patologie (Pad.5)

Tirocinio Pratico
Reparto:
2 piano (Festi); 4 Piano (Bazzoli)
Ambulatori:
2 piano
Ecografia:
Piano Terra
Endoscopia:
Terzo Piano

Testo consigliato

Coordinamento Nazionale Docenti Universitari
di Gastroenterologia (UNIGASTRO)

Manuale di Gastroenterologia
Edizione 20013-2015

Editrice Gastroenterologica Italiana

http://www.unigastro.it
Edizione Aggiornata
Editrice Gastroenterologica Italiana
Costo 50,00
Calendario delle lezioni
1 ottobre : esplorazione funzionale epatobiliare
3 ottobre : epatiti croniche virali
6 ottobre: epatopatie croniche
15 ottobre: cirrosi epatica
17 ottobre: cirrosi epatica: complicanze
27 ottobre: la malattia litiasica biliare
6 novembre: tumori del fegato
11 novembre: tumori delle vie biliari e del pancreas
11 dicembre: pancreatiti acute e croniche
Fegato: Aspetti generali
Anatomia Macroscopica: peso circa 1.5 Kg, due lobi,
destro e sinistro
Vascolarizzazione: doppio sistema:
1. Vena Porta che apporta al fegato il sangue della
milza e dellapparato digerente;
2. Arteria epatica che apporta al fegato il sangue
arterioso che viene poi drenato dalle vene
sovraepatiche

Anatomia Microscopica: lunita morfofunzionale del
fegato e il lobulo con gli angoli occupati da uno spazio
portale che generalmente contiene un ramo dellarteria
epatica, uno della vena porta e un canalicolo biliare
Fegato: Aspetti generali

RAPPRESENTAZIONE DELLACINO DI RAPPAPORT
SCHEMA DELLA SEGMENTAZIONE EPATICA
FUNZIONI DELLEPATOCITA
Secrezione biliare e
metabolismo della bilirubina
Metabolismo dei carboidrati
Metabolismo di ormoni e
farmaci e detossificazione di
sostanze tossiche
Sintesi di proteine
plasmatiche
Formazione dellurea
Metabolismo dei lipidi e delle
lipoproteine

Tre livelli di test
1.Test di I livello di funzionalit
2.Test di II livello di funzionalit
specifica
3.Test diagnostici di patologia epatica
1. Test di I livello di funzionalit
a. Valutazione della capacit di sintesi e di metabolismo
(in seguito ad una compromissione estesa e prolungata)
Es.: Proteine totali, albumina, profilo elettroforetico,
pseudocolinesterasi, fattori della coagulazione (fattore VII, PT,
fibrinogeno)
b. Test di escrezione
Es.: bilirubina totale, diretta, indiretta, ammoniemia
c. Test di citolisi
Es.: enzimi plasmatici (AST, ALT, fosfatasi alcalina

2. Test di II livello di funzionalit specifica
Test di valutazione quantitativa di specifici
aspetti di funzionalit epatica.
Sono test complessi, non completamente in
uso nella pratica clinica, utilizzati per
ricerche in particolare per il trapianto di
fegato o per monitorare lefficacia di nuovi
farmaci in corso di epatopatia
Es.: Clearance dellantipirina, del galattosio,
verde di indocianina, test del respiro con
isotopi stabile, etc
Principi del test del respiro con
isotopi stabili (
3
CO
2)

Organo da
studiare
analisi del
13
C-
13
C-S
Tappa
limitant
e
13
C
13
CO
2
respiro
Enzima
Assunzione
per os
3. Test diagnostici di patologia epatica
Test finalizzati alla diagnosi di specifiche
epatopatie
Es.: AFP, test virologici per diagnosi di epatite
virale, etc
FISIOPATOLOGIA DEL DANNO DELLEPATOCITA
Le principali alterazioni dellepatocita sono:

STEATOSI
NECROSI
Diminuito export di grassi dal fegato

Aumentata mobilizzazione dei grassi di deposito

Alterata ossidazione degli acidi grassi

Aumentata sintesi di acidi grassi
STEATOSI
MECCANISMI:
Definizione: accumulo di
grasso nel fegato
STEATOSI: classificazione
Si pu osservare in molte epatopatie e si
pu distinguere istologicamente come:

MACROVESCICOLARE (a grosse bolle)



MICROVESCICOLARE (a piccole bolle)


MISTA (a grosse e piccole bolle)
Brunt, Modern
Pathology 20: S40, 2007
STEATOSI: cause

MACROVESCICOLARE (a grosse bolle)
Alcol
Tossici

MICROVESCICOLARE (a piccole bolle)
Sindrome di Reye
Steatosi acuta della gravidanza
Alterazione dei processi della b-ossidazione mitocondriale

MISTA (a grosse e piccole bolle)
NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease)
Epatite da HCV
Malattia di Wilson
Tossici (alcol e sterodi)
Brunt, Modern Pathology 20: S40, 2007
MECCANISMI DEL DANNO DOVUTO A
STEATOSI
1. GLI ACIDI GRASSI ATTIVANO LAPOPTOSI
(aumentano lespressione di Fas)
Fas receptor
Fas ligand
MECCANISMI DEL DANNO DOVUTO A
STEATOSI
2. GLI ACIDI GRASSI CAUSANO LA NECROSI
NORMALE:
Catepsina B nei
lisosomi, Bax nel
citoplasma
Catepsina B
Bax
Bax
Bax
NF-kB TNF
Catepsina B
Bax
Bax
La catepsina B si riversa
nel citoplasma e Bax si
riversa nella membrana
lisosomiale
La catepsina B attiva il
TNF
Il TNF causa la morte
cellulare
amplificando la
destabilizzazione
lisosomiale
MECCANISMI DEL DANNO DOVUTO A
STEATOSI
3. LA STEATOSI INDUCE LINSULINO-RESISTENZA
1. Nel normale il
recettore per linsulina
promuove la
fosforilazione dei
substrati sulla tirosina.
Questo porta
allattivazione della PI3-
kinasi e facilita il
trasporto del glucosio
attraverso Glut 4
1
FFA
Glut 4
Glut 4
Glucosio
Insulina
Insulina
JNK
PKC
IKK-b
IRS-1, IRS-2 Ser/Tir
IRS-1, IRS-2 Tir
PI3-kinasi
PI3-kinasi
2
2. Gli acidi grassi causano la fosforilazione dei substrati sulla serina al posto
della tirosina e ci causa un alterato uptake del glucosio
MECCANISMI DEL DANNO DOVUTO A
STEATOSI
4. LA STEATOSI INDUCE LINFIAMMAZIONE
FFA
JNK
IKK-b
IL-1
IL-6
SOCS
Gli acidi grassi causano stress del reticolo endoplasmico con attivazione di JNK e IKK-b
con conseguente attivazione di fattori trascrizionali che promuovono la sintesi di citochine
e molecole di adesione e quindi richiamo di cellule infiammatorie
Stress
del
reticolo
endopla-
smico
NF-kB
AP-1
Chemochine
Molecole di adesione
Cox-2
NECROSI
Definizione: processo
irreversibile caratterizzato da
rigonfiamento cellulare, nucleo
picnotico e digitazioni della
membrana plasmatica
MECCANISMI:

Danno ipossico-anossico da perfusione
Danno citopatico diretto da parte di agenti tossici o virali
Danno immunologicamente mediato
Danno da accumulo di metalli
Danno da alterazione dei processi metabolici
Danno da liperossidazione della membrana plasmatica
MECCANISMI DI RIPARAZIONE DEL DANNO EPATICO
RIGENERAZIONE
FIBROSI
APOPTOSI
In tardo inverno la signora CT va dal
medico e lamenta
astenia, cefalea, febbre
dolori muscolari e alle articolazioni
sintomi digestivi (nausea, vomito inappetenza)
Anamnesi:
38 anni, laureata sposata BMI: 26.4
Familiarit x malattie apparato cardiovascolare e litiasi biliare
Diuresi:regolare Alvo tendenzialmente stitico
Lavora in un asilo
C.M.E. infanzia
Appendicectomia a 13 anni
Possibile esposizione a malattie stagionali
astenia, cefalea, febbre
dolori muscolari e alle articolazioni
sintomi digestivi (nausea, vomito inappetenza)
Dopo 5 giorni la paziente di nuovo in ambulatorio, non accusa i
sintomi precedenti ma lamenta:

- dolore ipocondrio di destra
- occhi gialli, feci bianche ed urine cariche
- prurito
In tardo inverno la signora CT va dal
medico e lamenta
Esame obiettivo
Cute e mucose itteriche
Alcune lesioni da grattamento
Addome piano, non meteorico,
Margine epatico destro a 3 dita dallarcata costale di
consistenza aumentata lievemente dolente alla
palpazione, non palpabile il sinistro
Colecisti non palpabile
Milza non palpabile
Bilirubina totale: 0.1 1 mg/dl
Bilirubina indiretta o non coniugata
Bilirubina diretta o coniugata
Ittero
bilirubinemia > 2,5 mg/dl
Subittero
bilirubinemia > 1,5 mg/dl
Lesioni da grattamento

1. Dolore in ipocondrio destro, irradiato
2. Massa palpabile
3. Vomito alimentare
4. Febbre (flogosi)
5. Leucocitosi neutrofila (colecistite)
6. Ittero (ostruzione)
7. Alterazione degli indici di funzionalit epatica
Segno di Murphy
Quadri clinici
Malattie biliari e
pancreatiche
Malattie acute e
croniche del fegato
Le indagini di laboratorio di primo livello per la valutazione della
funzionalit epatica:

- Accertano lesistenza di un danno epatico,
- Danno unindicazione approssimativa della severit del danno
- Possono individuarne le cause

Quali esami di primo livello proponete?
Emocromo
(GB,GR, Hb,PTL)
AST ALT
(transaminasi)
Bilirubina
GT

Fosfatasi alcalina
PT (attivit protrombinica)
Protidemia. Tot. e frazionata
Ecografia Addome superiore
Risultati:
- AST : 1879 U/l (vn < 31)
- ALT 3725 U/L (vn< 31)
- Bilirubina totale: 7.8 mg/dl (vn <1.1)
- Bilirubina Diretta: 5.9 mg/dl
- Bilirubina Indiretta: 1.9 mg/dl
-GT: 218 UI/L (vn <60)

- Fosfatasi Alcalina: 321 UI/l (vn <280)
- PT (INR) : 1.4 (vn <1,2)
escrezione
coniugazione
captazione
(ligadine proteina Z)
MRP2
UDP Glicuronil-transferasi
Normale Emolisi
Ittero epatocellulare
Cause, manifestazioni cliniche, ed anormalit
biochimiche delle iperbilirubinemie
Tipo Causa Manifestazioni cliniche e anormalit biochimiche
Iperbilirubinemia
non coniugata
Emolisi Diminuzione Hb e aptoglobina incremento reticolociti
Gilbert Incremento bilirubina con digiuno prolungato
Riassorbimento ematoma Aumento CK e LDH
Eritropoiesi inefficace
Iperbilirubinemia
coniugata
Litiasi coledocica
Consensuale aumento delle ALT, GT, fosfatasi alcalina
presenti sintomi suggestivi (dolore, febbre, nausea)
Epatiti Aumento concomitante da moderato a severo delle ALT
Cirrosi ALT da normali ad elevate . Presenza di altri segni fisici,
biochimici e strumentali-
Malattie Colestatiche :
CBP e CS
Concomitante aumento fosfatasi alcaline Marcatori
autoimmunit (AMA, ANA) malattie autoimmuni o IBD
Nutrizione Parenterale Totale Aumento GT e fosfatasi alcalina
Farmaci, tossine Aumento fosfatasi alcalina
Vanishing Bile Duct Syndrome Autoimmune, reazione a farmaci GvHD - OLT
Ostruzioni Neoplastiche Dilatazione vie biliari marcatori tumorali - imaging
CK= creatinchinasi, LDH=latticodeidrogenasi, AMA=anticorpi anti mitocondrio; ANA= anticorpi anti nucleo
GvHD = graft vs Host disease; OLT=trapianto ortotopico di fegato
Albumina
Bil
Bil
Bil
Eme
Globuli
Rossi
Emoproteine
Biliverdina IXa
Eme ossigenasi
+ NADPH
+ Ossigeno
Fe
++
Cobalamina
Bilirubina
Biliverdina
reduttasi
+ NADPH
Bil
Bil
Bil
Ligandina
Proteina Z
MRP2
Bil Bilirubina
diglicuronata
UDP
Glicuronil-
transferasi
Bil
Degradazione
batterica
enzimatica
Bilirubina
non coniugata
urobilinogeno
urobilina
stercobilinogeno
stercobilina
Circolo sistemico
Fegato
S
i
s
t
e
m
a

r
e
t
i
c
o
l
o
-
e
n
d
o
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l
i
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l
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I
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n
o

Albumina
Bil
Bil
Bil
Bil
Bil
Bil
Circolo sistemico
Ligandina
Proteina Z
MRP2
Bil Bilirubina
diglicuronata
UDP
Glicuronil-
transferasi
Bil
Fegato
Eme
Globuli
Rossi
Emoproteine
Biliverdina IXa
Eme ossigenasi
+ NADPH
+ Ossigeno
Fe
++
Cobalamina
Bilirubina
Biliverdina
reduttasi
+ NADPH
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e
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l
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l
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Degradazione
batterica
enzimatica
Bilirubina
non coniugata
urobilinogeno
urobilina
stercobilinogeno
stercobilina
I
n
t
e
s
t
i
n
o

s.di Crigler-Najjar
s. di Dubin-Johnson, s. di Rotor
s. di Gilbert
Epatocellulare
(canalicolare)
I
n
t
r
a
e
p
a
t
i
c
h
e

E
x
t
r
a
e
p
a
t
i
c
h
e

Infezioni
Alcol
Ormoni
Tossine
Farmaci
Citochine
Autoimmunit
Colestasi Intraepatica della
Gravidanza
Duttulare
Fibrosi Cistica
Cirrosi Biliare primitiva
Colangiti autoimmuni
Duttale
Colangite Sclerosante Primaria
Litiasi Biliare
Tumori
Le aspartato (AST) ed alanino (ALT) aminotransferasi
catalizzano il trasferimento dell-amino gruppo dallaspartato
o dallalanina all -cheto glutarato con rilascio di piruvato,
ossalacetato e glutamato.
AST: fegato, cuore, muscoli, rene, cervello, pancreas, polmoni,
globuli bianchi e rossi (distribuita nel citosol e mitocondri)
ALT: quasi esclusivamente nel fegato (citosol)
Le transaminasi
CONSIDERAZIONI PRATICHE 1
Se AST aumenta, in assenza di alterazioni di ALT:
cuore, muscoli

Nelle forme alcoliche acute la AST maggiore di ALT,
nelle altre forme acute si verifica il contrario
Rapporto AST/ALT poco utile nelle epatopatie croniche
La GT
La gammaGT catalizza il trasferimento di residui di acido glutammico tra
peptidi e aminoacidi.

E' nei tubuli renali, pancreas e fegato.

E' un indicatore di epatopatie colestatiche se contemporaneo aumento
della fosfatasi alcalina

E' un enzima indotto da farmaci e da alcol

Un aumento di gammaGT si osserva in caso di epatopatia, epatopatia
alcolica acuta e cronica, metastasi epatiche, colestasi intra ed
extraepatica, assunzione di fenobarbital, neoplasie renali, nefropatia
diabetica, tumore del pancreas, pancreatite cronica.
La fosfatasi alcalina un enzima pressoch ubiquitario.
Ne sono ricchi le ossa, il fegato, l'intestino, il rene, i leucociti e la placenta.
Isoenzimi della fosfatasi alcalina organo-specifici.
Aumento molto elevato (5 volte il normale):
ostruzioni biliari, cirrosi biliare, colangite sclerosante
morbo di Paget (osteite deformante), sarcoma osteogenico
Aumento moderato (35 volte il normale):
epatopatie, mononucleosi infettiva, metastasi ossee, osteopatie
metaboliche
Aumento lieve (sino a 3 volte il normale):
epatiti virali, fratture in via di guarigione, gravidanza, bambini.
Riduzione:
ipotiroidismo, cachessia, scorbuto, anemie gravi.
Le Fosfatasi Alcaline
I risultati
Risultati:
- AST : 1879 U/l (vn < 31)
- ALT 3725 U/L (vn< 31)
- Bilirubina totale: 7.8 mg/dl (vn <1.1)
- Bilirubina Diretta: 5.9 mg/dl
- Bilirubina Indiretta: 1.9 mg/dl
- GT: 218 UI/L (vn <60)

- Fosfatasi Alcalina: 321 UI/l (vn <280)
- PT (INR) : 1.4 (vn <1,2)
- GB: 8325/mm
3
- GR: 4127 x 10
3
/mm
3

- Piastrine 237 x 10
3
/mm
3
emocromo
AST - ALT
Bilirubina
GT

Fosfatasi alcalina
PT
Prot. Tot. e frazioni
Ecografia Addome superiore
Ipertransaminasemia?
Epatite acuta ?

Epatite cronica ?
Basso
x1.1-x2
Medio
x2.1-x5
Alto
>5<15
Intero spettro della malattie epatiche
Alto
>15
Virus Epatotropi Maggiori, Farmaci (paracetamolo), Epatiti Autoimmuni,
Tossici Occupazionali ed ambientali, Morbo di Wilson,
Epatite Ischemica, S. di Budd Chiari, Iatrogena
(legatura o trombosi arteria epatica).
CONSIDERAZIONI PRATICHE 2
il ritorno alla normalit
Nelle forme virali e da farmaci occorrono settimane,


nelle forme ischemiche, anche per valori elevatissimi, rapidissimo


non sempre espressione di miglioramento del quadro epatico
(normalizzazione paradossa nelle intossicazioni da funghi)
Quali altri esami di primo livello ?
IgM anti HAV,
HCV-RNA (anti HCV)
HBsAg, IgM anti HBcAb, anti HEV

Esiti
1. IgM anti HAV: positive
2. HBsAg, IgM anti HBcAb: negativi
3. anti HEV: negativi
4. HCV-RNA: non misurabile

astenia, cefalea, febbre
dolori muscolari e alle articolazioni
sintomi digestivi (nausea, vomito inappetenza)
Dopo 5 giorni la paziente di nuovo in ambulatorio, non accusa i
sintomi precedenti ma lamenta:

- dolore ipocondrio di destra
- occhi gialli, feci bianche ed urine cariche
- prurito
In tardo inverno la signora CT va dal
medico e lamenta
fase prodromica
fase sintomatica
Indipendentemente dalleziologia :
a) fase prodromica:
astenia, cefalea, febbre
dolori muscolari e alle articolazioni
sintomi digestivi (nausea, vomito inappetenza)
b) fase sintomatica
dolore ipocondrio di destra
ittero con feci acoliche ed urine ipercromiche
epatomegalia
prurito
Clinica dellepatite acuta



Sorgente del
virus
feci sangue
emoderivati
liquidi biologici
feci
Modalit di
trasmissione
fecale-orale percutanea
mucosa
fecale-orale
Cronicit
no si si si no
Prevenzione
Immunizzazione
pre e post
esposizione
Screening
donatori
modifica profili
di rischio
I VIRUS EPATITICI MAGGIORI
A
B C D E
sangue
emoderivati
liquidi biologici
sangue
emoderivati
liquidi biologici
percutanea
mucosa
percutanea
mucosa
Immunizzazione
pre e post
esposizione
Screening
donatori
modifica profili
di rischio
Potabilit
dellacqua
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Epatite D
Distribuzione Casi di Epatite Virale Acuta in Italia
2010
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Et: 0 14 anni
Et: 14 -24 anni
Et: > 25 anni
Epidemiologia Epatiti Virali in Italia
(rif. Anno 2010 seieva casi/100000 abitanti)
3/10
5
0,1 0,1/10
5
/10
5
/10
5
/10
5
/10
5
/10
5
/10
5
Epatite A
Oggi lItalia una nazione a endemicit medio-bassa,
grazie soprattutto ai miglioramenti nelle condizioni igieniche
e socio-economiche che hanno contribuito a una forte
diminuzione della circolazione del virus HAV.

A parte i picchi epidemici che ci sono stati nel 1992, nel 1994
e nel 1997, associati al consumo di frutti di mare crudi in
alcune Regioni dellItalia meridionale, lincidenza ha
mostrato nel tempo valori pressoch stabili

Lesposizione al virus HAV oggi meno comune per i
bambini rispetto al passato.
I soggetti giovani adulti e adulti sono maggiormente
suscettibili allinfezione e presentano pi spesso forme
sintomatiche e di maggiore gravit, soprattutto in
presenza di epatopatia.
Il consumo di frutti di mare crudi o non ben cotti e i
viaggi in aree ad alta endemia rappresentano oggi, come
nel passato, i pi frequenti fattori di rischio per lepatite
A
Epatite A

Decorso: 90% asintomatico
Incubazione: Media 40 giorni
Range 15-60 giorni
Casi fatali: 1%
Severit: Aumenta con let
Cronicit: no

EPATITE A CARATTERISTICHE CLINICHE
HAV
nelle feci
Sintomi
0 1 2 3 4 5 6 12 24
IgG anti-HAV
T
i
t
o
l
o

ALT
IgM anti-HAV
Mesi dallesposizione
EPATITE A MACATORI SIEROLOGICI
Epatite E
In Italia sieroprevalenza dal 1- 5%
Nel periodo 2007-2010 sono stati notificati 60 casi di soggetti det tra 25 e
54 anni.
La maggior parte dei casi riguarda soggetti stranieri (soprattutto provenienti
da Bangladesh, India, Pakistan e Marocco).
Maschi adulti ed anziani gravati da elevata morbidit e mortalit se coesiste
malattia epatica di altra natura
Quadro clinico simile allepatite A
Incubazione variabile tra 14 e 40 gg
Quadro sintomatologico simile a quello dellepatite HAV
Frequente littero per 10 15 gg
Elevata mortalit per epatite fulminante nelle gravide al terzo trimestre
(fino al 20%) (encefalopatia, diatesi emorragica, Insufficienza Renale Acuta)

Incubazione: Media 40 giorni
Range 15-60 giorni
Casi fatali: 1%-3%
Donne gravide 15%-25%
Severit: Aumenta con let
Cronicit: Sporadica nei
trapiantati di fegato
EPATITE E CARATTERISTICHE CLINICHE
Sintomi
ALT
IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Virus nelle feci
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
T
i
t
o
l
o

Settimane dopo lesposizione
EPATITE E MACATORI SIEROLOGICI
Terapia sintomatica
Prevenzione:
vaccinazione per lHAV per i soggetti non vaccinati naturalmente che si
recano in aree di endemia.
Evitare comportamenti alimentari () a rischio (per lHAV e HEV)
Proposta immunoprofilassi per lHEV
Immunoprofilassi passiva: titolo anticorpale specifico nei lotti
commerciali insufficiente
Limmunit conferita dal vaccino duratura per lHAV
Gli anticorpi anti HEV duraturi
Epatiti A,E: Terapia & Prevenzione
Epatite acuta :
Esordio improvviso -Markers Positivi
Assenza di epatopatia pre-esistente
Epatite acuta severa:
Tempo di protrombina 36% del normale
(INR >2.0, absolute prothrombin time > 23 sec.)
Epatite acuta fulminante :
Encefalopatia epatica
Sopravvivenza: 20
30%
HBV: distribuzione geografica
High 8-20% 70-95%
Intermediate 2-7% 20-55%
Low <2% 4-6%
Endemicity
areas
Carrier
rate
Prevalence of
HBV markers
A
A
F
A
E
D
D
C
B
C
G
G
Genotipi del HBV: distribuzione geografica
Markers HBV categorie diagnostiche

anti-HBs immunit

IgG anti-HBc esposizione

HBsAg infezione


HBV-DNA, HBeAg replicazione


IgM anti-HBc malattia

Epatite acuta B
Anti-HBe
HBeAg
HBsAg
anti HBsAg
HBV-DNA
ALT
IgMantiHBc
IgG anti HBc
Sintomi
Wild Type (Selvatico)
HBeAg +
Mutante e
-
HBeAg- (delezione precore)

+ frequente nel genotipo D
Infezioni con miscele di virus (wild type +mutante): la prevalenza
percentuale delluno sullaltro determiner se nel tempo il
paziente svilupper linfezione da mutante
HBV
Epatite Acuta e Cronica Epatite Cronica
Concentrazioni del virus HBV in differenti
liquidi biologici
alte Moderate
basse/non
dosabili
sangue sperma urine
siero secrezioni vaginali feci
ferite saliva sudore
lacrime
latte materno
Risk factors reported by persons with acute HBV infection* in
Italy - (SEIEVA 2010)
Risk factor Age group (in years)
0-14
n. (%)
15-24
n. (%)
25
n. (%)
Total
n. (%)
Blood transfusion 0 (0) 0 (0) 8 (2) 8 (2)
Surgery 0 (0) 4 (20) 51 (14) 55 (15)
Nosocomial exposure 0 (0) 1 (5) 13 (4) 14 (4)
Cosmetic treatment with percutaneous exposure** 0 (0) 10 (50) 118 (33) 128 (34)
Dental therapy 0 (0) 7 (37) 122 (35) 129 (35)
Intravenous drug use 0 (0) 0 (0) 6 (2) 6 (2)
Living with drug user 0 (0) 0 (0) 4 (1) 4 ( 1)
Contact with jaundiced person in the previous six months 0 (0) 0 (0) 11 (3) 11 (3)
Promiscuous sexual activity (> 2 sexual partners in the
previous six months)
0 (0) 5 (31) 114 (44) 119 (43)
Cohabitation/sexual partnership with a HBsAg+ carrier 0 (0) 2 (25) 26 (9) 28 (9)
No reported risk factor 0 (0) 4 (19.1) 79 (21.6) 83 (21.5)
Total cases of HBV infection *** 0 21 367 388















* Cases may have more than one risk factor.
** Piercing, tattooing, manicure/pedicure, barber shop shaving and acupuncture.
*** For some cases, the information on certain risk factors was not available.


Sintomi
Ac anti-HCV
ALT
Normali
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
T
i
t
o
l
o

Mesi Anni

Tempo dallesposizione

EPATITE C MACATORI SIEROLOGICI
HCV-RNA+
Ipertransaminasemie
de novo
persistenti
ripeti test
normali
monitorizza
alterate
Storia clinica completa
Fattori di rischio
Cause di Epatite Cronica
(durata della malattia oltre 6 mesi)
HBV, HCV, HDV
Alcol (ASH)
Steatosi (NAFLD) e NASH
Farmaci
Autoimmunit
Emocromatosi
Malattia di Wilson
Deficit alfa-1- antitripsina

NATURAL HISTORY OF HBV
Perinatal / childhood
acute infection
Adult
acute infection
Recovery Recovery
10-70% 95%
Chronic infection Chronic infection
Mild / Moderate / Severe
Chronic hepatitis
Cirrhosis
Decompensation Death / transplantation HCC
30-90% < 5%
2-10% / yr
2-8% / yr
3% / yr
4% / yr
Inactive
carrier state
1%
0.02% / yr
Epatite Cronica Virale da HBV e da HCV
Tests I livello: HBsAg /HBsAb/HBcAb/HBeAg/HBeAb
sierici
Anti-HCV sierico
Tests di II livello: HCV RNA
HBV DNA, Anti-delta
HDV RNA
Terapia
Terapia a tempo definito:
Peg2 a 90-180 g/settimana:
HBeAg +vi: 48 settimane
HBeAg vi: 48 -96 settimane

Terapia a tempo indefinito:
Analoghi Nucleosidici
(Lamivudina )
Entecavir
Telbivudina
Analoghi Nucleotidici
Adefovir
Tenofovir

Stopping Rules: mancata <HBV di 1 log