I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS

INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear

Cmara Tcnica de Medicina Intensiva
Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e
Emergncia

FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou dor
precordial:
qual a conduta mdica inicial?


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Palestrante: Dr. Joo Luiz A.A.Falco

01/06/2012
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1.SUSPEITA DE SNDROME CORONRIA AGUDA:
ATENDIMENTO PRIORITRIO

2. HISTRIA CLNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORCICA:
a)TEMPO DO INCIO DOS SINTOMAS (<6h/ >6h/ >48h/ >2sem?)
b)PADRO (Aperto/peso/queimao/pontada?)
c)LOCALIZAO (Precordio E/retroesternal/epigstrica/localizada/difusa?)
d)INTENSIDADE DA DOR (leve/moderada/intensa)
e)DURAO DA DOR (segundos/minutos/horas?)
f)IRRADIAES (pescoo/mandibula/dorso/ombros/braos)
g)DESENCADEANTES
(esforo/estresse/respirao/alimentao/movimentao/palpao
rebordo costal/ palpao do esterno)
h)FATORES DE MELHORA (repouso/posio antlgica?)

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3.EXAME FSICO DIRECIONADO:
a) OBTER PRESSO ARTERIAL, FREQUNCIA CARDACA, FREQUNCIA
RESPIRATRIA
b) REALIZAR AUSCULTA CARDACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E
PULMONAR (CREPITAES/SIBILOS?)
c) PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES

4. AVALIAR RISCO DE DOENA ARTERIAL CORONRIA:
a) IDADE
b) SEXO
c) FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT.
FAMILIAR)
d) INFARTO PRVIO
e) CIRURGIA CARDACA PRVIA
f) ANGIOPLASTIA PRVIA

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5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS):
Conforme ECG, classificar indivduo em:

a) Infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do
segmento ST

b) Sndrome coronria Aguda sem supradesnvel do
segmento ST

c) Sndrome coronria aguda improvvel (pesar Histria,
exame fsico e ECG normal/quase normal)
IAM com supra-ST
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SCA sem supra-ST
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SCA improvvel (considerar Histria,
exame fsico e ECG)
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6.INICIAR TRATAMENTO COM MEDIDAS UNIVERSAIS PARA SCA:

a) ONITORAR O PACIENTE (De preferncia em monitor-desfibrilador com cabo de
oxmetro)

b) FORNECER XIGNIO CONFORME INDICADO (4-8l/min, se sat O2<90%)

c) OBTER ACESSO ENOSO E COLHER EXAMES

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7.EXAMES OBRIGATRIOS DEVEM ESTAR
DISPONVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em
especial SE FIBRINLISE :

Hemograma completo
Creatinina
Glicose
Coagulograma
Bioqumica (Na, K)
CKMB
Troponina T ou I

Ao fim da avaliao inicial,
classificar o paciente em:
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a) Infarto Agudo do Miocrdio com supra-
ST
Seguir condutas para IAM com supra-
ST

OU

b) Possvel Sndrome coronria aguda
sem supra-ST
Seguir condutas para SCA sem supra
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1) IAM com supra-ST: conduta
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- Se incio dos sintomas <12 horas: abrir a artria
assim que possvel !!! Caso contrrio procurar
especialista, provvel cateterismo eletivo
Fibrinolticos
Angioplastia
30 minutos
90 minutos
TEMPO MSCULO!!!
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IAM com supra-ST
A) Trabalho em hospital com Hemodinmica: o
que fazer?
-- Angioplastia (se disponvel todos os dias da semana, e
tempo esperado para realizar procedimento<120min). Motivos:
menos risco de sangramento/AVC hemorrgico e maior chance
de reabrir o vaso (>90%).


B)Trabalho em hospital sem Hemodinmica: o
que fazer?
- Fibrinoltico se tempo esperado para realizar
angioplastia>120min.
- Caso contrrio, transferir para hospital com hemodinmica
para realizar angioplastia primria.
Fibrinolticos
Estreptoquinase
Dose: 1.500.000 UI ev em 30-60minutos

Alteplase (r-tPA)
Dose:15mg ev em bolus + 0,75mg/kg ev em 30
min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg)

Reteplase (r-PA)
Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min

Tenecteplase (TNK-tPA)
Dose nica ev em bolus conforme peso: 30 a 50mg


** Usar Heparina, Enoxaparina ou Fondaparinux (se
estreptoquinase)
**Checar contra-indicaes/ pesar risco de sangramento
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Medicaes a serem administradas pr-
angioplastia no IAM com supra-ST
Aspirina
(fazer assim que possvel)
150-325mg vo (rotina:200mg)
Inibidor P2Y12
(fazer assim que possvel)
Clopidogrel: 600mg vo ou
Prasugrel: 60mg vo ou
Ticagrelor: 180mg vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou
Enoxaparina 1mg/kg sc ou
Heparina 60-70ui/kg ev ou
Bivalirrudina (No tem no Brasil)
Inibidor da glicoprotena Iib/IIIa Iniciar somente se paciente de alto risco
(p.ex.:choque)
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Cuidados aps abertura da
artria IAM com supra-ST
Internao em Unidade coronria (UTI)
Monitorizao ECG e oximtria contnua
Repouso relativo no leito no 1o dia, sentar assim
que possvel.
ECG ps-procedimento (avaliar resoluo do
supra-ST)
Curva de marcadores para avaliar extenso do
IAM (CKMB/troponina)
Ecocardiograma para avaliar extenso do IAM e
possvel complicao mecnica (rotina no 1o dia
e se piora clnica)



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Cuidados aps abertura da
artria IAM com supra-ST
Medicaes adicionais importantes:
IECA ou BRA, iniciar assim que possvel: sugesto
Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h.
Enoxaparina profiltica: Clexane 40mg sc 1xd
Estatina: Sinvastatina 20mg ou
Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg
Acompanhar sinais de disfuno ventricular, congesto
pulmonar e complicaes mecnicas. Se estvel por 1-2
dias Alta da UTI
Tempo total previsto para internao:
IAM anterior: 5-7 dias
IAM inferior: 3-5 dias
Se leses graves adicionais ao cateterismo,
considerar angioplastia complementar aps pelo
menos 5-7 dias do quadro inicial



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2) SCA sem supra:
Confirmar diagnstico e estratificar risco
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ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE
MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO:

Aspirina no-entrica
(fazer assim que possvel)
150-325mg vo (rotina:200mg),
Aps isto 100mg/d
Inibidor P2Y12
(dose de ataque fazer assim que
possvel, depois manuteno)
Clopidogrel: 600mg, depois 75mg vo
Prasugrel: 60mg, depois 10mg vo
Ticagrelor: 180mg, depois 90mg 2xd vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou
Enoxaparina 1mg/kg sc ou
Heparina 60-70ui/kg ev ou
Bivalirrudina (No tem no Brasil)
Betabloqueador oral Propranolol 40mg ou Atenolol 25mg
Ou Metoprololo 50mg
2) SCA sem supra:
Confirmar diagnstico e estratificar risco
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Avaliar responsividade do tratamento alvio
dos sintomas anginosos

Checar curva de marcadores: troponina e
CKMB colher na chegada e entre 6-9h aps .

Considerar coleta de outros marcadores para
diag. diferencial: D-Dmero, BNP..)

Monitorizao ECG contnua (idealmente)
2) SCA sem supra:
Confirmar diagnstico e estratificar risco
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Avaliar escore de risco: posicionar o paciente em alto,
moderado ou baixo risco para complicaes
cardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk)

Solicitar ecocardiograma

Considerar: Rx trax, TC trax, Cintilografia
(diagnsticos diferenciais).

Estratificar risco de sangramentos
2) SCA sem supra:
Estratgia invasiva precoce (CATE+ATC)
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Nas SCA, a estratgia invasiva precoce (<72h) tem se
mostrado a melhor estratgia em muitos estudos e centros,
por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns
casos necessrio acelerar a realizao do procedimento:

Estratgia invasiva de urgncia ( CATE<120
minutos): Angina refratria, angina recorrente,
instabilidade hemodinmica (Choque/EAP) e
arritmias potencialmente fatais (TV/FV)

Estratgia invasiva precoce (CATE<24h): Elevao
significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC,
FEVE<40%, Angina ps-IAM, ATC recente, RM prvia,
Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI)


2) SCA sem supra:
Estratgia conservadora (CATE dependendo de
clnica e resultado de exames no-invasivos)
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Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratgia
conservadora (s realizar cateterismo conforme achados de
exames no-invasivos)
Teste de esforo/Eco-stress/Cintilografia
TC coronrias

Em que seguro usar esta estratgia?
Pacientes sem novos episdios de dor
Pacientes sem sinais de insuficincia cardaca
Pacientes sem alteraes de marcadores ou de ECG

2) SCA sem supra:
Modalidades de revascularizao
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Opes aps o CATETERISMO:

1. Tratamento medicamentoso

2. Angioplastia com stent (opo mais recomendada no
contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia
ou Angioplastia)

3. Cirurgia de revascularizao

2)SCA sem supra:
Alta hospitalar e manejo ps-alta
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Aps a revascularizao (Angioplastia) o paciente
pode ter alta em 24-48 horas, com baixo risco de
complicaes.

Condutas / Medicaes de alta:
AAS para toda a vida (81-100mg/d)
Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel
75mg/d, Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg
2xd)
Betabloqueador (se isquemia presente ou
disfuno VE)
IECA ou BRA (se disfuno de VE)
Aldosterona ou Eplerenone (se FEVE<35% + DM
ou ICC, sem problemas renais)
Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl)
Mudana de estilo de vida (parar o cigarro, perder
peso, atividade fsica, dieta, stress)