Universidad de Granada 1 Fase descriptiva - describir - formular hiptesis 2 Fase analtica - confirman hiptesis Cualquier tipo de estudio Longitudinales
Investigacin causal CAUSA (exposicin) Factor de riesgo Factor protector Factor pronstico Factor teraputico EFECTO Accidente Enfermedad Muerte Mejora/Curacin Tipos de Causas. MODELO DETERMINISTA MODIFICADO !!IMAGINARIO!! AYUDA CAUSA SUFICIENTE CAUSA CONTRIBUYENTE CAUSA NECESARIA MODELO DETERMINISTA MODIFICADO CAUSA SUFICIENTE. Conjunto mnimo de CAUSAS CONTRIBUYENTES que, actuando conjuntamente, provocan inevitablemente la enfermedad. CAUSA COMPONENTE. Cada uno de los elementos que forma parte de una causa suficiente o meca- nismo multicausal. MODELO DETERMINISTA MODIFICADO A B C C. Suficiente I (A, B, C) 40% casos A B D F C. Suficiente II (A, B, D, F) 25% casos C G D C. Suficiente III (C, D, G) 35% casos MODELO DETERMINISTA MODIFICADO A B C C. Suficiente I (A, B, C) 40% casos A B C F C. Suficiente II (A, B, C, F) 25% casos C G D C. Suficiente III (C, D, G) 35% casos C: CAUSA NECESARIA PRINCIPIOS EPIDEMIOLGICOS 1. No se necesita conocer todas las CC para prevenir la enfermedad 2. Todas las CS son responsables del 100% de casos Casos aparentemente atribuibles a una CC puede ser superior al 100% 3. La importancia de una causa componente depende de la frecuencia del resto de causas componentes que forman la CS Exposicin (FR/FP/TTO) EFECTO Enfermedad Cundo existe una relacin causal? - Asociacin causal - Asociacin no causal CRITERIOS DE CAUSALIDAD Crit. de Causalidad de Bradford-Hill (1965) 1. FUERZA de ASOCIACIN 2. Secuencia temporal correcta 3. Gradiente dosis respuesta 4. Consistencia 5. Coherencia y plausibilidad biolgica 6. Analoga 7. Especificidad 8. EVIDENCIA EXPERIMENTAL En la PRCTICA: 1. Fuerza de asociacin importante 2. Secuencia temporal correcta 3. Asociacin no es artificial (sesgos) 4. Asociacin estadsticamente signif. CRITERIO DE INDEPENDENCIA Estudio epidemiolgico medir Tipos de medidas 1) Medidas de Frecuencia . Prevalencia casos prevalentes . Incidencia casos nuevos 2) Medidas de Fuerza de la Asociacin 3) Medidas de Impacto P(A)=odds/(1+odds) Proporcin y odds = misma realidad Odds=P (A)/(1-P(A)) RAZN P (A)/(1-P(A)) ODDS Posibilidad/Oportunidad/ Ventaja Razn Complementarios MEDIDAS DE FRECUENCIA Medidas de INCIDENCIA . Medidas dinmicas . Investigacin causal . Evaluacin de medidas preventivas Medidas de PREVALENCIA . Medidas estticas . Carga de enfermedad . Planificacin sanitaria . Estimacin de necesidades * casos existentes * casos nuevos Medidas de PREVALENCIA Medidas de INCIDENCIA Casos prevalentes o existentes = 5
PROPORCIN DE PREVALENCIA tiempo Casos existentes Poblacin total
= 5 20 Poblacin (20 sujetos) = 0,25 = PREVALENCIA Prevalencia de punto Prevalencia de periodo Prevalencia acumulada a lo largo de la vida Casos existentes t o + Casos Nuevos t o y t Poblacin total a mitad de intervalo Prevalencia de Periodo = PREVALENCIA Tiene una gastritis? = Prevalencia de Punto
Tiene o ha tenido gastritis en el ltimo ao? = Prevalencia Periodo Prevalencia de Punto to Prevalencia de Periodo to t 0-1
Carece de unidades
Planificacin y gestin
Poco til en investigacin etiolgica
PREVALENCIA MEDIDAS DE INCIDENCIA Casos nuevos durante un periodo de t
Poblacin susceptible (en riesgo)
Carcter dinmico TIPOS: 1) Incidencia Acumulada (RI) Tasa de Ataque 2) Tasa o Densidad de Incidencia INCIDENCIA ACUMULADA = Riesgo de incidencia
IA =
Probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en un periodo de tiempo Casos nuevos periodo t Poblacin susceptible a inicio de t Periodo de t igual todos sujetos = COHORTE FIJA INCIDENCIA ACUMULADA Limitaciones - periodo de tiempo - cohorte fija - episodios? DENSIDAD DE INCIDENCIA = Tasa de incidencia
DI =
N de casos de enfermedad (episodios) que se producen por unidad de tiempo Casos nuevos periodo t Periodos individuales en riesgo Cohorte dinmica Periodos individuales en riesgo = 1p20 aos + 1p10 aos + 2p15 aos + 1p4 aos + 1p6 aos + 2p 7 aos = = 84 personas-ao 84 personas-ao = 84 personas 1 ao 42 personas 2 aos 168 personas 6 meses DI NO TIENE INTERPRETACINA NIVEL INDIVIDUAL Caracterstica de la enfermedad Casos existentes Poblacin total Momento del tiempo
Proporcin prevalencia 0-1 No unidades Planificacin sanitaria Validez Externa PD (Probabilidad pretest) Incidencia Acumulada Prevalencia Casos nuevos Poblacin riesgo Periodo de tiempo Investigacin causal Incidencia Riesgo de Incidencia Proporcin 0-1 No tiene unidades Depende periodo t Riesgo individual PRONSTICO Tasa Incidencia Tasa de Incidencia Tasa 0-Infinito Tiene unidades Caracterstica enf Fuerza morbilidad Estrategias Generales de diseo. Clasificacin de los Estudios Epidemiolgicos Jos Juan Jimnez Molen Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica Universidad de Granada Cmo se selecciona?: Tipo de Muestreo Poblacin diana Poblacin elegible Muestra original A cuntos se seleccionan?: Tamao muestral Muestra final No respondedores, prdidas Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 1. Manipulacin 2. Aleatorizacin 3. Seguimiento 4. Sentido del estudio 5. Momento de comienzo 6. Unidad de estudio 7. Informacin disponible Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 1.Manipulacin Investigador especifica las condiciones en las que se presenta el estudio Exposicin - Experimentales - Observacionales Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 2. Asignacin aleatoria Slo estudios experimentales - Exp. Puros - Semiexperimentales Intervencin Control Azar? Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 3. Seguimiento - Longitudinales - Transversales Efecto Exposicin Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 4. Sentido del estudio - Sentido hacia delante - Sentido hacia atrs - Sin sentido Hablar de causalidad 1) Seguimiento 2) Comparar principio comparabilidad Exposicin + Exposicin - Efecto + Efecto - Efecto + Efecto - Hacia delante Efecto + Efecto - Exposic + Exposic - Exposic + Exposic - Hacia atrs Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 5. Momento Inicio Estudio - Prospectivos - Retrospectivos Efecto Inicio Estudio Prospectivo Inicio Estudio Retrospectivo Criterios de Clasificacin Est.Epidem. 6. Unidad de Estudio - Individuales - Agregados : Estudios de Mortalidad Proporcional 7. Informacin disponible - Completos - Incompletos Clasificacin de los estudios Epidemiolgicos S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Manipulacin S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Manipulacin F+ F- E+ E- E+ E- Asignacin? Longitudinales Sentido hacia delante Prospectivos S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Asignacin Aleatoria EXPERIMENT. PUROS SEMIEXPERIMENTALES NO Manipulacin Enfermos = Ensayos clnicos Sanos = Ensayos de campo S Estudios experimentales 1.Ensayo clnico enfermos 2.Ensayo de campo sanos - Prevencin primaria - Programas de cribado 3. Ensayos comunitarios S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Individuales Agregados ECOLGICOS Manipulacin S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Individ. Agregados ECOLGICOS Seguimiento NO CORTE S Manipulacin INFORME UN CASO SERIES DE CASOS Enfermos Poblacin Analticos S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Individ. Agregados ECOLGICOS Seguimiento NO CORTE S Sentido COHORTES FRE C/CONTROL EFR Manipulacin INFORME UN CASO SERIES DE CASOS Enfermos Poblacin S NO EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES Individ. Agregados ECOLGICOS Seguimiento NO CORTE S Sentido COHORTES FRE C/CONTROL EFR Manipulacin INFORME UN CASO SERIES DE CASOS Enfermos Poblacin Asignacin Aleatoria EXPERIMENT. PUROS SEMIEXPERIMENTALES NO Enfermos = Ensayos clnicos Sanos = Ensayos de campo S Evidencia dbil Evidencia fuerte Estudio de un caso Serie de casos Estudio de corte - + Casos y controles Estudios de cohortes Estudio semi-experimental Estudio experimental puro
Verificacin de hiptesis causales Medidas de asociacin Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica Universidad de Granada - Fuerza de la asociacin - Impacto MEDIDAS DE ASOCIACIN: - Fuerza - Impacto: En expuestos (o no expuestos) En toda la poblacin Exposicin Factor de riesgo Factor protector Factor pronstico Factor teraputico EFECTO Accidente Enfermedad Muerte Mejora/Curacin
Casos No casos Total
(Muertos) (Vivos)
Expuestos 6.478 19.426 25.904 (Con retraso) a b N 1
No expuestos 12.030 91.586 103.616 (Sin retraso) c d N 0
Total 18.508 111.012 129.520 a+c b+d N Incidencias:
- En expuestos (con retraso): I e = a/N 1
6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.
- En no expuestos (sin retraso): I o = c/N 0
12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia.
- En todos los operados (con y sin retraso): I p = (a+c)/N
18.508 / 129.520 = 14,29% durante la estancia.
Casos No casos Total (Muertos) (Vivos)
Expuestos 6.478 19.426 25.904 (Con retraso) a b N 1
No expuestos 12.030 91.586 103.616 (Sin retraso) c d N 0
Total 18.508 111.012 129.520 a+c b+d N Medidas de frecuencia Odds de exposicin:
- En casos (muertos): OE casos = a/c
6.478 / 12.030 = 0,538
- En no casos (vivos): OE no casos = b/d
19.426 / 91.586 = 0,212
Casos No casos Total (Muertos) (Vivos)
Expuestos 6.478 19.426 25.904 (Con retraso) a b N 1
No expuestos 12.030 91.586 103.616 (Sin retraso) c d N 0
Total 18.508 111.012 129.520 a+c b+d N Medidas de frecuencia Medidas de asociacin 1) Fuerza de la asociacin . Riesgo Relativo: SENTIDO HACIA DELANTE . Odds Ratio: CASOS y CONTROLES TODOS 2) Impacto . Un grupo (Exp/No Exp) . Poblacin
Casos No casos Total (Muertos) (Vivos)
Expuestos 6.478 19.426 25.904 (Con retraso) a b N 1
No expuestos 12.030 91.586 103.616 (Sin retraso) c d N 0
Total 18.508 111.012 129.520 a+c b+d N Incidencias acumuladas:
- En expuestos (con retraso): I e = a/N 1
6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.
- En no expuestos (sin retraso): I o = c/N 0
12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia.
Fuerza de la asociacin
Riesgo Relativo: RR = I e / I o
Nmero de veces que la incidencia del efecto entre los expuestos al factor de exposicin es mayor con respecto a la de los no expuestos
RR = 25,01% / 11,61%= 2,15
El riesgo de muerte en el hospital entre los operados por fractura de cadera con retraso es aproximadamente 2 veces superior al de los operados por fractura de cadera sin retraso 1 infinito 0 Asociacin de riesgo Asociacin protectora Valor nulo: No hay asociacin Mxima asociacin de riesgo: Causa necesaria Mxima asociacin protectora Interpretacin del Riesgo Relativo Interpretacin del Riesgo Relativo 2,15 IC 95% (1,8 5)
El verdadero valor del RR est entre 1,8 y 5 con una confianza del 95% Si el IC incluye el 1 NO HAY ASOCIACIN
Casos No casos Total (Muertos) (Vivos)
Expuestos 6.478 19.426 25.904 (Con retraso) a b N 1
No expuestos 12.030 91.586 103.616 (Sin retraso) c d N 0
Total 18.508 111.012 129.520 a+c b+d N Odds de exposicin:
- En casos (muertos): OE casos = a/c
6.478 / 12.030 = 0,538
- En no casos (vivos): OE no casos = b/d
19.426 / 91.586 = 0,212
Fuerza de la asociacin Razn de Odds (Odds Ratio): OR = OE casos / OE no casos
OR = (a/c) / (b/d) = a x d / b x c Nmero de veces que la odds de exposicin de los casos es mayor que la odds de exposicin en los no casos OR = 0,538 / 0,212 = 2,54 La odds de retraso en los fallecidos tras la operacin por fractura de cadera es 2,5 veces de mayor que la odds de retraso en los que no fallecieron.
La OR sobreestima el valor del RR, pero si la incidencia del efecto es baja (menor del 10%), los valores de RR y OR son aproximadamente iguales y, entonces, la OR puede considerarse un buen estimador del RR (y se interpreta como si fuera el RR). Esto es lo habitual, porque la mayora de los efectos (enfermedades), son raros (afortunadamente). Medidas de asociacin 1) Fuerza de la asociacin . Riesgo Relativo . Odds Ratio 2) Impacto . Un grupo (Exp/No Exp) . Poblacin Riesgo Atribuible sujetos en riesgo Proporcin RA sujetos con el efecto 0 5 10 15 20 25 Retraso (Ie) No Retraso (Io) Retraso (Ie) No Retraso (Io) IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:
1.1. Riesgo atribuible en expuestos: RAE = I e - I o
Incidencia en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al factor de exposicin. IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:
1.2. Nmero necesario para evitar un caso: NNT
Nmero de personas expuestas sobre las que se ha de intervenir para obtener una curacin (o la prevencin de un caso del efecto). NNT = 1 / RAE
NND = 1 / RAE MEJOR MEDIDA DE IMPACTO - Efecto absoluto - Frecuencia del efecto que se debe exposicin - Si RAE = Ie causa necesaria - Si RAE = 1 causa suficiente y necesaria IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:
1.3. Proporcin de riesgo atribuible en expuestos (= Fraccin etiolgica en expuestos):
PRAE o FEE = RAE / I e = (I e - I o ) / I e = (RR-1)/RR
Proporcin de casos expuestos que se debe especficamente a la exposicin. Se refiere slo a enfermos expuestos Enfermos Expuestos FR FR2 FR1 FR3 FR4 IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:
2.1. Riesgo atribuible poblacional:
RAP = I p - I o RAP = p exp x RAE
Incidencia en la poblacin total que se debe exclusivamente al factor de exposicin. 0 5 10 15 20 25 Retraso (Ie) Ip No Retraso (Io) Retraso (Ie) Ip No Retraso (Io) Mejor medida de impacto sanitario IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:
2.2. Proporcin de riesgo atribuible poblacional = Fraccin etiolgica poblacional:
PRAP o FEP = RAP/ I p = (I p - I o ) / I p = p c x FEE
Pc = Proporcin de casos expuestos Proporcin de todos los casos que se debe especficamente a la exposicin. Qu ocurre si el RR es < 1?: La exposicin es un factor protector:
IMPACTO DE LA ASOCIACIN EN NO EXPUESTOS
1. Riesgo atribuible en NO expuestos: RAnE = I o - I e
Incidencia en el grupo de no expuestos que se debe exclusivamente a no tener el factor protector.
2. Fraccin etiolgica en NO expuestos, o Fraccin de Prevencin:
FEnE = RAnE / I o = (I o I e ) / I o = 1 - RR Proporcin de casos no expuestos que se han debido a la no exposicin al factor protector.
No hay que confundir la interpretacin de las diferentes medidas de impacto:
- RAE = 25%: Por cada 100 expuestos, 25 enfermarn debido a la exposicin.
- PRAE o FEE = 25%: Por cada 100 casos expuestos, 25 deben su enfermedad a la exposicin.
- RAP = 25%: Por cada 100 sujetos de la poblacin total (expuestos y no expuestos), 25 enfermarn debido a la exposicin.
- PRAP o FEP = 25%: Por cada 100 casos de la poblacin total (expuestos y no expuestos), 25 deben su enfermedad a la exposicin.
En un estudio de casos y controles NO se pueden estimar incidencias en expuestos y no expuestos (puesto que se parte de la enfermedad), pero s se pueden estimar las odds de exposicin en casos y controles y, a partir de ellas, la Odds Ratio. PRAE y PRAP Casos y Controles Todas medidas de impacto son de asociacin Si IC RR incluye el 1 = NO asociacin Si IC medida impacto incluye O = NO asociacin RAE = exceso de riesgo debido... RAnE = reduccin del riesgo debido ... Siempre es mejor un RA que un RR (1-RR)100 = Fraccin de prevencin medida impacto (RR-1)100 = Incremento porcentual del riesgo = RR ojo !! Estudios experimentales = Estudios de intervencin Intervencin? Investigador NO es un mero espectador Introduce lo que quiere investigar Principios ticos !! Poblacin Susceptible Grupo de Intervencin Grupo Control Efecto + Efecto - Efecto + Efecto - 1. Concepto - INTERVENCIN - LONGITUDINALES - ANALTICOS - PROSPECTIVOS El estudio experimental es el mejor diseo para verificar hiptesis causales (en el universo real) C E 2. Utilidad Hablar de causalidad 1) Seguimiento 2) Comparar principio comparabilidad Susceptibles Sin F Io Seguimiento Susceptibles Con F Ie Seguimiento El Estudio Contrafctico Io Ie
F estar asociado causalmente a E si: AZAR decida Manipulacin Estudios Experimentales = ECCA Asignacin aleatoria = aleatorizacin Los sujetos son asignados a los grupos de comparacin por un mecanismo de sorteo. Ventajas asignacin aleatoria Distribucin de factores pronstico = (incluso desconocidos) nica diferencia = intervencin !No siempre es as! - A mayor n mayor posibilidad azar funcione - Es imprescindible comprobar si el azar ha cumplido correctamente su cometido: Ratificada Evidencia dbil Evidencia fuerte Estudio de un caso Serie de casos Estudio de corte - + Casos y controles Estudios de cohortes Estudio Semi-Experimental Estudio Experimental Puro Verificacin de hiptesis causales C E Efecto Intervencin beneficioso sobre la salud Efecto Intervencin adverso sobre la salud Slo como objetivo secundario 2. Utilidad Efecto Intervencin metablico
Principios ticos !! Utilidades Estudios Experimentales 1. Evaluacin teraputica de frmacos y otro tipo de ttos 2. Medidas preventivas 3. Utilidad de pruebas diagnsticas
4. Evaluacin intervenciones planificacin y programacin beneficio Tipos de Estudios Experimentales 1.Segn el objeto de estudio 2.Segn la poblacin susceptible 3.Segn el tipo de asignacin 1.Estudios Experimentales Explicativos: Valoran la EFICACIA de la Intervencin (en condiciones IDEALES de utilizacin). 2. Estudios Experimentales Pragmticos: Valoran la EFECTIVIDAD de la Intervencin (en condiciones REALES de utilizacin). Tipos de Estudios Experimentales Efecto Intervencin beneficioso sobre la salud 1. Segn el Objetivo EXPLICATIVOS PRAGMTICOS Objetivo Aumentar conocimiento Ayudar en las decisiones Centro de inters Eficacia Efectividad Enmascaramiento S A menudo no Placebo/control S A menudo no Dosis de tratamiento Fija A menudo variable Criterios de seleccin Restrictivos Amplios Otros tratamientos Se evitan A menudo se permiten Muestra de sujetos Homognea/Cumplidora Heterognea/Representativa Variables de respuesta Accin farmacolgica Efecto teraputico 1. Ensayos Clnicos: Pacientes 2. Ensayos de Campo: Sujetos sanos (aparentemente). 3. Ensayos Comunitarios: Poblaciones (ciudades, provincias, pases, etc.) La intervencin no se asigna de forma individualizada. Tipos de Estudios Experimentales 2. Segn el tipo de poblacin susceptible 1. Estudios Experimentales Puros: 1.1. Diseo bsico 1.2. Variantes: a) Ensayos cruzados (crossover) b) Ensayos en un solo paciente c) Ensayos factoriales d) Ensayos aleatorizados en conglomerados 2. Estudios Semiexperimentales: a) Sin grupo control (ensayos no controlados) b) Estudios pre-post c) Ensayos comunitarios Tipos de Estudios Experimentales 3. Segn la asignacin de la intervencin Poblacin externa Poblacin objetivo Muestra Grupo de intervencin Grupo control Efecto Efecto Criterios de seleccin Eleccin al azar Asignacin al azar Seguimiento completo Extrapobilidad Generabilidad Comparabilidad Validez Interna Validez Externa Estudio Experimental Puro: Diseo Bsico 5. Definicin Poblaciones de Estudio Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo 1) Poblacin de referencia (diana) 2) Poblacin elegible 3) Muestra Poblacin diana Poblacin elegible Criterios de seleccin Aquella sobre la que se pretende realizar el estudio poblacin potencialmente accesible Validez Externa Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Criterios de seleccin 1. Aumentar homogeneidad 2. Asegurar el cumplimiento de los principios ticos 3. Aumentar el cumplimiento de la intervencin 4. Facilitar el seguimiento y valoracin de los efectos 5. Maximizar el efecto de la intervencin Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Cmo se selecciona?: Tipo de Muestreo Poblacin diana Poblacin elegible Muestra original A cuntos se seleccionan?: Tamao muestral: - E. No secuenciales - E. Secuenciales Muestra final No respondedores, prdidas Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Perodo de preinclusin Factores a considerar para el tamao de muestra - Frecuencia esperada en el grupo control - Magnitud de la diferencia que se desea detectar - Error tipo I = error = P (H1/Ho) 5% - Error tipo II = error = P (Ho/H1) 20% (potencia = 80%) - Test de una o dos colas: Dos - Prdidas - Relacin entre grupos NO SECUENCIALES Consentimiento informado Siempre previo a la asignacin aleatoria evitar SS - Informado - Comprendido - Competente - Voluntario Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Asignacin aleatoria principio de comparabilidad despus del consentimiento informado ciega OSA Ocultacin Secuencia de Aleatorizacin verificada/ratificada comparando caractersticas basales de los grupos de comparacin: Cumpli verdaderamente el azar su cometido? Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Tipos de Asignacin aleatoria Simple Por Bloques: Asegura igual tamao de muestra 1. AABB 2. ABAB 3. ABBA 4. BABA 5. BBAA 6. BAAB 3, 4, 1, 2 Estratificada: Asegura distribucin igual FR/FP Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Qu ocurre si no funciona la asignacin aleatoria? - Distribucin desigual de FP entre grupos - NO invalida el estudio - Considerar FP en el anlisis de resultados - Aplicar tcnicas FACTORES DE CONFUSIN . Estratificacin . Anlisis multivariante Puesta en marcha y seguimiento uniforme y homogneo para todos los grupos CIEGO o ENMASCARAMIENTO - Sin Ciego = Abierto - Con Ciego Simple Doble Triple Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo . Evitar sesgos de clasificacin . enmascaramiento recogida de informacin Est. Observ. Problema Prdidas es <5% OK 5- 20% Aceptable >20% Sesgo importante = Sesgo Seleccin Deben considerarse CLCULO TAMAO MUESTRA CALIDAD! 1) Tipo de medidas: 1.1. Incidencia 1.2. Asociacin: Fuerza e impacto: NNT
2) Tipo de anlisis:
2.1 Anlisis por Intencin de tratar: evaluar los resultados segn el rgimen de intervencin planificado (aunque no se haya cumplido en todos los participantes.
2.2.Anlisis por Protocolo: evaluar slo los resultados de los sujetos que han adherido al protocolo. PROBLEMA: SE PIERDE LA ASIGNACIN ALEATORIA
Anlisis de datos. Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo Anlisis Intermedios . Cuanto menos mejor (aumenta error tipo I) . Definidos desde principio . Objetivo: parar estudio si hay diferencias (ticos, menor coste) Anlisis Subgrupos . Aumenta error tipo I (H1/H0) . No permiten concluir nada . Permiten plantear nuevas hiptesis Interpretacin de Resultados: . P < 0,05 = . IC 95% RR no contiene 1 = . RAE no contiene 0 Un grupo es mejor que otro Relevancia clnica
. P > 0,05 = . IC 95% RR contiene 1 = . IC 95% RAE contiene 0 1) No hay diferencias 2) Falta muestra NUNCA SE PUEDE DECIR QUE SEAN IGUALES El estudio experimental puro: Variantes a) Ensayos de secuencia cruzada (crossover)
b) Ensayos en un solo paciente
c) Ensayos factoriales
d) Ensayos aleatorizados en conglomerados El estudio experimental puro: 1. Ensayos de secuencia cruzada (crossover): Int. A Int. B Periodo de lavado Int. B Periodo de lavado Int. A Pobl. susceptible Asignacin Aleatoria ENSAYO CRUZADO . Mismo paciente pertenece a los dos grupos . Disminuye variabilidad interindividual . Inconvenientes: - resultados nunca pueden ser definitivos - necesario tiempo de blanqueo - duracin suele ser mayor - afecta mucho por las prdidas . USO: enfermedades crnicas, estables en el tiempo y cursan por brotes El estudio experimental puro: 2. Ensayos en un solo paciente: Int. A Int. B Int. B Int. A Par 1 Par 2 Etc... Asignacin Aleatoria de la secuencia de intervenciones en cada par El estudio experimental puro: 3. Ensayos factoriales: Int. A Int. B Int. A y B Ninguna Intervencin Pobl. susceptible Asignacin Aleatoria Eficacia de la Int. A Con A Sin A Int. A Int. B Int. A y B Ninguna Intervencin Pobl. susceptible Asignacin Aleatoria Eficacia de la Int. B Con B Sin B El estudio experimental puro: 3. Ensayos factoriales: El estudio experimental puro: 4. Ensayos aleatorizados en conglomerados: Pobl. Suscept. agrupada en bloques Int. A Int. B Asignacin Aleatoria de los bloques El estudio semiexperimental: Variantes a) Ensayos no controlados
b) Ensayos pre post controles histricos Sobreestiman eficacia
c) Ensayos comunitarios 5. Estudios Semiexperimentales: 5.1. Ensayos no controlados Pobl. susceptible Intervencin A Efecto + Efecto - Con quin se compara la incidencia del efecto? COMPARACIN EXTERNA VALIDEZ 5. Estudios Semiexperimentales: 5.2. Estudios Pre-Post Frecuencia del efecto antes de la interv. Frecuencia del efecto despus de la interv. INTERVENCION tiempo Aparte de la intervencin, qu otros factores pueden haber cambiado en la poblacin, a lo largo del tiempo? 5. Estudios Semiexperimentales: 5.3. Ensayos Comunitarios Comunidad de Intervencin Frecuencia del efecto en la comun.de interv. INTERVENCION tiempo Realmente las dos Comunidades son Comparables? Comunidad Control NO INTERV. Frecuencia del efecto en la comun. control Comp. Basal. Comp. Post Int. 1. Limitaciones ticas
2. Baja factibilidad / Elevado coste
3. Baja validez externa Limitaciones / Inconvenientes de los estudios experimentales. ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD . Objetivo demostrar 2 frmacos iguales . Definir Delta = Lmite No Inferioridad . Anlisis por protocolo Caractersticas Diseo Fase 0 Experimentacin en labo- ratorio Fase I Evaluacin de la seguridad en seres humanos Est. no controlados Voluntarios sanos Fase II Conocer la farmacocintica del nuevo frmaco Est. no controlados y Ensayos clnicos Fase III Evaluacin eficacia Ensayos clnicos Fase IV Perfil de seguridad Est. postcomerciali- zacin Poblacin diana Poblacin elegible Poblacin de estudio Estudio epidemiolgico = ejercicio de medida Mediciones Vlida y precisa Error aleatorio azar Error sistemtico problemas diseo y desarrollo 1. Error aleatorio PRECISIN Tipos de Errores en un Est. Epidemiolgico 2. Errores sistemticos VALIDEZ -
Seleccin - Clasificacin - Factores de confusin
ALEATORIO SISTEMTICO Depende VARIABILIDAD BIOLGICA Precisin instrumentos de med PRECISIN En cualquier direccin No predecibles NO eliminar S Reducir Estimar: IC/Contrastes de Hiptesis Fuentes de error en estudios epidemiolgicos 1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos ALEATORIO SISTEMTICO Validez Diseo y ejecucin Misma direccin Predecibles S eliminar !! QUE PUEDA EXISTIR UN SESGO NO IMPLICA QUE REALMENTE SE HAYA PRODUCIDO !! Fuentes de error en estudios epidemiolgicos 1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos SESGOS DE SELECCIN SESGOS DE CLASIFICACIN SESGOS (FACTORES) DE CONFUSIN Poblacin diana Poblacin elegible Poblacin de estudio Mediciones Sesgo de Seleccin Clasificacin VALIDEZ INTERNA Expuestos + No Expuestos Efecto + Efecto + Efecto - Efecto - S. Seleccin Casos Controles Exp + Exp + Exp - Exp - S. Seleccin Sentido hacia delante Sentido hacia atrs Sesgo del voluntario (sentido hacia delante/transversales) Sesgo de no respuesta/prdidas (participacin>60%) Sesgo del integrante sano Sesgo de Berkson controles hospitalarios Ejemplos Estudio Sin Sesgos 60 Estudio con Sesgos ACV+ ACV- HT+ HT- 40 20 80 OR= (6080)/(4020) = 6 Sesgo de Berkson Mayor frecuencia de HT en hospital 60 ACV+ ACV- HT+ HT- 40 50 OR= (6050)/(4050) = 1,5 50 Se podran evitar muestras azar (aleatorio simple, multietpico...) estrategias para evitar prdidas controles hospitalarios de diversos tipos grupos de control adecuados... Sesgos Informacin/Seleccin Expuestos + No Expuestos Efecto + Efecto + Efecto - Efecto - S. Clasificacin Sesgos Informacin/Seleccin Casos Controles Exp + Exp + Exp - Exp - Sentido hacia delante Sentido hacia atrs S. Clasificacin Sesgos de clasificacin INFORMACIN = CLASIFICACIN INCORRECTA = OBSERVACIN 1) Errores en la medicin Mala clasificacin enfermedad/exposicin 2) Regresin a la media 3) Falacia ecolgica Sesgos Informacin/Seleccin 1) Error en el procedimiento . Problemas de calibracin . Problemas de memoria . Validez de los registros (h) 2) Uso de variables sucedneas proxy 3) Problemas en la definicin de variables ambigedad Sesgos Informacin/Seleccin Errores en la medicin Sesgos Informacin/Seleccin Casos Controles Exp + Exp + Exp - Exp - NO DIFERENCIAL Sesgos de Clasificacin DIFERENCIAL = Sesgo del entrevistador Sesgo anamnsico o de recuerdo Sesgo de vigilancia o Hawthorne Identificacin y Control de Sesgos Sesgos de Clasificacin Se podran evitar Actividades de control y calidad de recogida de informacin manual de operaciones entrenamiento entrevistadores estandarizacin del proceso de recogida Entrevistadores CIEGOS PARA EL EFECTO Sesgos Informacin/Seleccin ... Tercera variable que confunde total o parcialmente la relacin entre la exposicin y el efecto Factor de confusin. Concepto inducir la relacin, eliminarla, 1. FC se asocia causalmente con el E 2. FC se asocia con la Exposicin (causalmente o no) 3. No es una variable intermedia en el mecanismo casual Factor de confusin. Concepto Estrategias para eliminar y controlar la confusin 1) Diseo . Asignacin aleatoria . Restriccin . Emparejamiento 2) Anlisis . ESTRATIFICACIN . Anlisis multivariante Ajustada Estrategias para evaluar la confusin anlisis Comparar OR ajustadas y crudas ORc OR 1 = OR 2 = OR 3 = = OR n Confusin Confusin e Interaccin. JJJ 2007 Parmetro resumen de Mantel-Haenszel Estratificacin: poco eficiente
Anlisis multivariante
. Regresin logstica - ms utiliza - efecto = dicotmico (s/no) - OR
. Regresin de Cox - efecto = dicotmico - RR Interaccin ORc OR 1 OR 2
OR 3 Interaccin Describe y ya est Siempre que en una pregunta den un RR/OR y su IC y despus la misma medida para estratos diferentes la respuesta es FC/Interaccin Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica Universidad de Granada Pruebas Diagnsticas. FIABILIDAD = resultados similares en condiciones similares Cmo funcionan? VALIDEZ = PD mide lo que pretende medir - Enfermos los clasifica como enfermos - Sanos los clasifica como sanos Fiabilidad 1) Interobservadores 2) Intraobservadores
. ndice Kappa . ndice Kappa ponderado . Coeficiente correlacin intraclase FIABILIDAD Prueba de referencia versus PD a validar - La prueba de referencia debe aplicarse a todos - Los resultados no deben conocerse - El orden no importa siempre que la aplicacin sea: . CIEGA . INDEPENDIENTE VALIDEZ A QUIN se aplica la prueba referencia? Espectro adecuado pacientes diagnstico diferencial Descripcin/forma seleccin Tipos de Validez Validez Interna Slo de la Prueba - Sensibilidad - Especificidad - Razn de Probabilidades Diagn Validez Externa Prueba + Prevalencia Enfermedad - Valores Predictivos Enfermos Sanos + - VP FP VN FN Sensibilidad Especificidad Validez Interna Enfermos Sanos + - VP FP VN FN Sensibilidad = Validez Interna VP VP + FN Sensibilidad = Validez Interna VP VP + FN - Inversamente proporcional FN - Porcentaje de enfermos que dan positivo - Probabilidad de dar positivo cuando est enfermo -Muy sensible descartar enfermedad 0-1 adimensional Enfermos Sanos + - VP FP VN FN Especificidad = Validez Interna VN VN + FP Especificidad = Validez Interna VN VN + FP 0-1 adimensional - Inversamente proporcional FP - Porcentaje de sanos que dan negativo - Probabilidad de dar negativo cuando est sano - Muy especfica confirmar enfermedad 240 SANOS colesterol VN Validez de Pruebas Diagnsticas ENFERMOS colesterol VP FN Si disminuye punto de corte . Sensibilidad aumenta . Especificidad disminuye
Si aumenta punto de corte . Sensibilidad disminuye . Especificidad aumenta Validez de Pruebas Diagnsticas Cundo utilizar pruebas muy sensibles? JJJM - Coste sanitario de no detectar la enfermedad - Coste social - Primeras fases proceso diagnstico FN a costa de FP VP VP+ FN Cundo utilizar pruebas muy especficas? JJJM - FP pueden perjudicar al sujeto - Siguiente prueba no exenta de riesgos - Final proceso diagnstico FP a costa de FN VP VP+ FP Relacin entre S y E Un punto de corte = valor S y E CURVAS ROC Sensibilidad = 1 Especificidad =1 Bondad de la Prueba 1) Conocer relacin entre S y E 2) Identificar el punto de corte para S y E mximas 3) Comparar la validez de varias pruebas 4) Bondad de la prueba CURVAS ROC VALORES PREDICTIVOS . Positivo . Negativo dependen de la PREVALENCIA Enfermos Sanos + - VP FP VN FN VPP = VP VP + FP Px (1-P)x x - Probabilidad de estar enfermo cuando da positivo - Inversamente proporcional FP - Depende de la ESPECIFICIDAD y de la PREVALENCIA - Porcentaje de positivos que estn enfermos VPP = VP VP + FP Enfermos Sanos + - VP FP VN FN VPN = VN VN + FN Px (1-P)x x - Probabilidad de estar sano cuando da negativo - Inversamente proporcional FN - Depende de la SENSIBILIDAD y de la PREVALENCIA - Porcentaje de negativos que estn sanos VPN = VN VN + FN Razn de Probabilidades Diagnsticas P (Resultado+/Enfermo) P (Resultado+/Sano) RPD (+) = = S 1-E P (Resultado-/Enfermo) P (Resultado-/Sano) RPD (-) = = 1-S E Razn de Probabilidades Diagnsticas P (Resultado+/Enfermo) P (Resultado+/Sano) RPD (+) = = S 1-E = 1 la prueba NO sirve Ms se aleja de 1 mejor Odds post-prueba = Odds preprueba . RPD (+) Diseos epidemiolgicos para el estudio validez PD 1. Estudios de casos y controles 2. Series de casos prospectivas corte Sesgos en Estudios de Validez PD 1. Sesgo de secuencia: PR slo PD+ Sensibilidad 2. Sesgo por exclusin de los casos dudosos 3. Mala eleccin de la prueba de referencia 4. Sesgo por falta de cegamiento