Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor

Establecimiento Comuna Fecha

Nombre: Edad: RUT:
I.-MEDICIONES
Presin arterial sentada: PAS/PAD: Presin arterial de pie PAS/PAD: Pulso/FC:
Peso: Talla: IMC: _ CC:
Baja de peso involuntariamente en los ltimos 6 meses: S No
Observaciones
II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad fsica: S No Solo Grupo
Vacunacin: Influenza S No Neumoccica Si No fecha
PACAM S No
Patologas:
Terapia Farmacolgica
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol Fluoxetina Metformina
Anticoagulante Genfibrozilo Nifedipino
Alprazolam Glibenclamida Omeprazol
Amitriptilina Hidroclorotiazida Propanolol
Aspirina Insulina Paracetamol
Celecoxib Imipramina Sertralina
Clorfenamina Salbutamol Tolbutamida
Clordiazepxido Bromuro ipratropio
Diazepam Ibuprofeno OTROS
Diclofenaco Corticoides inhalados
Enalapril Losartan potsico
Furosemida Levodopa
Patologas Crnicas Patologas Crnicas Patologas Agudas
HTA EPOC Neumona
DM Depresin Fractura de mueca
Dislipidemia Demencia Fractura cadera
Obesidad Secuela ACV Fractura columna
Desnutricin Parkinson IAM
Hipotiroidismo ASMA Ataque cerebro vascular
ACV
Artritis Reumatoidea Hipoacusia
LCFA Enfermedad Renal crnica
IC- Cardiopata coronaria- Constipacin
Incontinencia urinaria D.H.C (Dao heptico
crnico)
Osteoporosis/ Alteracin oral
Ceguera, Baja Visin Cncer
Otras Artrosis
III.- Evaluacin Funcional EFAM
>14: Normal <13: Alterado
En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo.
Otras observaciones al aplicar EFAM
NDICE DE BARTHEL
Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Comer - Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
- Dependiente
10
5
0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao
- Dependiente
5
0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
10
5
0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,
maquillarse,
- Dependiente
5
0
Deposiciones
(Valrese la
semana previa)
- Continencia normal
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia
10
5
0
Miccin
(Valrese la
semana previa)
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para
cuidar de la sonda
- Incontinencia
10
5
0
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
10
5
0
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
15
10
5
0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
15
10
5
0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Dependiente
10
5
0
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor del hombro
Temblor Dolor de espalda
Alteracin del equilibrio Alteracin visual
Dolor de cadera Alteracin auditiva
Dolor de rodilla Otros
Parte A Parte B Ptje MMSE Ptje
tem Ptje tem Ptje 1. PA
1.-
1. baarse 6. MMSE 2.DM
2.-
2. dinero 7. escolaridad 3.leer
3.-
3. frmacos 8. brazos ext. 4.MMSE
4.-
4. comida 9. en cuclillas 5.deprimido (Y)
5.-
5. tareas casa 6.-angustiado
6.-
TOTAL: TOTAL:
TOTAL:
(Pf)
< 42: Riesgo de Dependencia. >43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo <45: Autovalentes con
Riesgo
YESAVAGE (ver anexo 4.)
0-5: Normal 6-9: Depresin leve..>10: Depresin Establecida
Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5
>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)
IV.- RIESGO DE CADAS
CADAS: Ha tenido cadas este ao? Si No
Equilibrio Dinmico (1), Equilibrio esttico (2).
V.- IDENTIFICACIN DE REDES.
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. Tiene quien lo apoye?
SI NO
En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:
Familia Amigos Vecinos Grupos organizados
VI.- SOSPECHA DE MALTRATO
S NO_
Observaciones
VII.- EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE CADA UNA
Glicemia Mg/dl Colesterol total mg/dl Baciloscopa (BAAR) +/-
VDRL Test de VIH: S NO Otros
VIII.- ADICCIONES:
Bebe? SI NO Puntaje > 7 puntos Bebedor Problema: AUDIT:
Fumar? : S No n cigarros da Consejera breve
antitabaco
_

(1) Estacin Unipodal
Derecha...........segundos
Izquierda.........segundos
> 5 seg: Normal
< 4 seg: Alterado
(2) TIMED UP AND GO ..segundos <10 seg: N 11-19: Riesgo leve >20 seg: Alto
Riesgo
Puntaje Normal Puntaje Deterioro Cognitivo Puntaje Demencia
Igual o mayor a 27 puntos 22 a 26 puntos De 0 a 21 puntos
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Severo
40-55 Moderado
60 Leve
100 Independiente
IX.- PLAN DE ATENCIN: Marque con una X las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados
SEGN NIVEL DE FUNCIONALIDAD
para clasificacin
especialidad
Dependencia
13
de los 6 meses de realizado EMPAM
Leve/Moderado
total
Visita domiciliaria integral
Dependiente grave y
Programa de atencin domiciliaria a personas con
dependencia severa
Visita domiciliaria integral
GES ayudas tcnicas
Dependiente
Derivar a mdico para
diagnsticos (GES,
RBC)
Centro Comunitario de
Rehabilitacin (RBC)
Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes
Derivacin a
especialidad
nivel
ambulatorio
MMSE <
Derivar a mdico
para clasificacin
segn resultados
Derivar a profesional
para aplicar MM ext.
Folstein
Taller de
memoria
En riesgo de
Limitacin
Funcional y Dolor
Osteoarticular
Derivar a mdico para diagnsticos (activacin de
Flujogramas GES, RBC y derivacin a especialista segn
corresponda
Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes de
los 6 meses de realizado EMPAM
Derivacin a
nivel
ambulatorio
Derivar a mdico
segn resultados
Derivar a
profesional
para aplicar
MM ext.
MMSE <
13
Taller de
memoria
Sospecha de
Depresin
Derivar a mdico
Derivar a mdico para
Autovalentes
con riesgo
Sospecha de
Ansiedad
Autovalentes sin riesgo
Actividades de promocin y prevencin

HTA, DM

Control Programa Salud Cardiovascular (PSCV)
vigente Derivar a mdico para ingreso PSCV-
Educacin
EMPAM Anual
SEGN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS:
Profesional
Nombre y Firma del Responsable
CONDICIN DE SALUD DERIVADO A