Terapia endodontic

POE = portal of exit (cale de comunicare, poart)

LEO = lesion of endodontic origin (leziune de
origine endodontic)




modificat dup J. West, J. B. Roane
Prof. Dr. H. Schilder
PREPARARE
CURATIRE OBTURARE
RESTAURARE
BOLILE PERIAPICALE
Aparatul de atasament
- cement
- os alveolar
- ligament parodontal
BOLILE APARATULUI DE
ATASAMENT
leziuni de origine endodontica
leziuni de origine parodontala
leziuni secundare traumei ocluzale
combinatii a mai multor factori etiologici
BOLILE APARATULUI DE
ATASAMENT DE ORIGINE
ENDODONTICA
relatia stransa dintre pulpa si tesutul
periodontal face ca inflamatia pulpei sa
cauzeze usor inflamatia ligamentului
parodontal, chiar inainte ca pulpa sa devina
necrotica
CAND NECROZA PULPARA
ESTE COMPLETA
bacteriile si toxinele lor
agentii imunologici
produsii de degenerare ai tesutului pulpar
necroza tisulara
POT AJUNGE IN ZONA
PERIRADICULARA PRIN POE
(legatura dintre endodontiu si periodontiu)
DETERMINA REACTII
INFLAMATORII SI
IMUNOLOGICE
KRONFELD, 1939
considera bacteriile din CR infectat o
armata de inamici ascunsi dupa munti inalti,
inaccesibili
coboara printr-o trecatoare (foramenul
apical) pentru a invada planurile de dincolo
de ea (tesutul moale periodontal si
tesuturile inconjuratoare)
o alta armata din zona controleaza
trecerea, construind transee si fortificatii
armata de aparare e reprezentata de
celulele de aparare din zona si de alte celule
ale tesutului de granulatie
soldatii armatei din jurul trecatorii sunt
blocati in jurul deschiderii trecatorii (FA),
pe care inamicii incearca sa o cucereasca
aceasta este analog cu acumularea de celule
albe in jurul deschiderii foramenului apical
o lunga perioada de timp se poate sa nu se
intample nimic
ocazional, unii soldati ai armatei de munte
(bacterii) coboara prin trecatoare (FA) dar
in general sunt capturati si distrusi de
aparatori (celulele sangelui)
intr-un anumit moment armata soldatilor
muntelui lanseaza un atac masiv si incepe
batalia
aceasta batalie dintre bacteriile ce
invadeaza si tesuturile organismului se
manifesta clinic prin
INFLAMATIE ACUTA


1. Bacteriile invadeaza planurile, ducand la
o manifestare clinica de ABCES
ALVEOLAR ACUT sau chiar septicemie
2. Celulele albe sangvine pot invinge, pot
coplesi bacteriile invadatoare si restul
armatei se retrage in canalul radicular,
dincolo de trecatoare, unde celulele albe nu
mai pot avea acces
3. Bacteriile din armata invadatoare pot fi
eliminate fie prin extractia dintelui, fie prin
sterilizarea canalului radicular.
in acest caz, armata aparatoare nu mai e
necesara, deci este retrasa.
Aceasta explica de ce tesutul de granulatie
periapical dispare dupa extractia dintelui
sau dupa terapia endodontica
corespunzatoare
Si de ce, uneori, in granuloame sunt
prezente BACTERII.
Explica pozitia intangibila a bacteriilor intr-
un canal netratat, ca si mecanismele de
aparare impotriva unei reactivari bruste a
unei leziuni periapicale cronice
In final, amplifica functia granulomului,
care nu este o entitate destructiva, ci un
mecanism de aparare impotriva raspandirii
bacteriilor
Deci, granulomul nu trebuie privit ca locul
unde bacteriile supravietuiesc sau se
reproduc, ci ca cel in care ele mor.
In conditii normale, cand un dinte
asimptomatic este inchis, necontaminat
de mediul bucal, granulomul nu contine
bacterii care locuiesc in sistemul CR
infectat.
Si cea mai mica descarcare este perfect
controlata de mecanismele de aparare ale
organismului, si anume leucocite PMN,
granulocite care neutralizeaza imediat
bacteriile.
Intr-omleziune asimptomatica, neutrofilele
sunt singurele celule ale inflamatiei acute
prezente in leziune, si se gasesc doar in
imediata vecinatate a POE.
Singurele situatii clinice in care bacteriile
sunt prezente in leziune este o parodontita
apicala acuta, sau daca invazia bacteriana
este mai intensa apare abcesul alveolar acut,
cand leziunea devine simptomatica.
Cu toate acestea, cand puroiul se dreneaza,
leziunea devine sterila in cateva ore
Exista o corelatie intre semnele si
simptomele clinice, pe de o parte, si
prezenta bacteriilor in tesuturile periapicale,
pe de alta parte.
INSA nu exista o corelatie intre marimea
leziunii radiografice si prezenta sau absenta
bacteriilor.
Aceste doua observatii au o deosebita
importanta clinica si GHIDEAZA terapia.
GRANULOMUL nu trebuie vazut ca o
problema strict chirurgicala, cu atat mai
mult cu cat eliminarea sa chirurgicala NU
ESTE NECESARA ca sa obtinem
vindecarea
El reprezinta mecanismul de aparare al
organismului impotriva raspandirii infectiei,
SI NU LOCUL INFECTIEI IN SINE.
- CA URMARE, RIDICAREA UNUI
LAMBOU PENTRU A CHIURETA
LEZIUNEA INCONJURATOARE
APEXULUI, FARA A FACE NIMIC IN
CANALUL RADICULAR INFECTAT
NU SERVESTE ABSOLUT NICUNUI
SCOP!!!!
Granulomul nu poate fi privit ca o stricta
problema medicala, fiindca el nu trebuie sa
fie medicat ca sa dispara.
ESTE UN NON-SENS aplicarea de paste
medicamentoase dincolo de foramen (pasta
iodoformata) pentru a medica si steriliza o
leziune care ESTE DEJA STERILA si nu
are nevoie de medicatie.
PROBLEMA REALA ESTE DE ACEEA
ALTA!!!
argumentabil, este mai mult o problema
chirurgicala decat una medicala, dar avand in
vedere ca granulomul este locul in care bacteriile
mor, IAR CANALUL RADICULAR cel in care
bacteriile supravietuiesc, indepartarea mecanica a
intregului continut infectat al CR (tot o etapa
chirurgical) va duce inevitabil la vindecarea
granulomului si la rezolutia LEO
In contrast cu tesutul pulpar, care nu are
un potential de vindecare foarte mare,
tesutul periapical sau tesutul de granulatie
periradicular are UN POTENTIAL DE
VINDECARE DE 100%

Toti factorii pentru vindecarea 100% a
leziunii periapicale sunt prezenti:
- leziunea este intens vascularizata
- celulele ei cele mai numeroase sunt
fibroblastele
- fibrele ligamentului parodontal sunt
dezorganizate, dar inca prezente
RATA DE SUCCES poate fi mai mica de
100%, nu datorita biologiei leziunii, ci:
- dificultatii anatomice individuale a fiecarui
caz in parte
- abilitatii dentistului de a depasi aceste
provocari
Pacientul vine in cabinetul dentistului cu
100% potential de vindecare
Dentistul este cel care poate face acest
procentaj mai mic de 100%
Succesul in endodontie nu este conditionat
de varsta pacientului, marimea leziunii
(mica sau mare), geografia ei (apicala sau
laterala), sau de natura histologica a LEO
sau de tipul de for a prezent in CR
Succesul sau esecul in endodontie depinde
de felul in care dentistul observa 3
PRINCIPII DE BAZA:
1. completa curatire-preparare
2. completa sterilizare
3. completa obturare tridimensionala a
sistemului canalului radicular
Raspunsul, fara exceptie, al oricarui
parodontiu sanatus sau care poate fi
vindecat este pozitiv la terapia endodontica,
daca canalul radiculr poate fi complet
curatit, preparat, sterilizat si obturat.
Pe de alta parte, e pe deplin recunoscut ca,
completa sterilizare a unui CR infectat este
foarte dificila, daca nu imposibil de atins, ca
si completa indepartare a debriurilor
pulpare
Mai corect este deci utilizarea termenului
de dezinfectie, deoarece CR dupa
tratamentul endodontic nu e de cele mai
multe ori steril, ci doar dezinfectat
Microorganismele pot ramane izolate in
CR, posibil in mici defecte resorbtive sau in
tubulii dentinari infectati mai adanc de
nivelul peretelui dentinar preparat
De aceea, ele nu pot fi atinse de
mecanismele fagocitice de aparare a
organismului
Prezenta resturilor necrotice si exudatul ce
se acumuleaza pot contribui la viabilitatea
acestora
Daca sistemul CR este complet obturat
tridimensional, orice microorganism
remanent va fi capturat in tubulii
dentinari, intre ciment, pe de o parte, si
materialul de obturatie radiculara pe de alta,
cu nicio posibilitate de supravietuire
Astfel, bacteriile devin non-viabile pana la
5 zile de la obturatia radiculara
Pentru aceasta, OR trebuie sa ajunga pana
la terminusul real al CR (foramenul apical),
fara a lasa nicio portiune neumpluta sau
nesigilata
Aceasta portiune va oferi spatiu
bacteriilor uitate si deci hrana, cauzand
esecul terapiei endodontice
CLASIFICAREA CLINICA A
LEZIUNILOR PERIAPICALE
1. Parodontita apicala acuta
2. Abcesul alveolar acut
3. Parodontita apicala cronica
4. Reactivarea unei PAC
Ca frecventa, leziunile cronice apar mult mai
des
Toate leziunile de origine endodontica
(LEO), cu cateva variabile legate de
simptomatologie clinica si aspectul
radiografic, au o patogeneza similara, ce
determina dinamica dezvoltarii lor.
CONCEPTE GRESITE CARE
TREBUIE DEMONTATE
1. Geografia este fara importanta,
leziunea poate fi periapicala, dar si la nivelul
unei bifurcatii, trifurcatii, deci cu alta
localizare radiculara
2. Histologia leziunii nu are importanta,
atata timp cat usoara largire a ligamentului
parodontal, granulomul si chistul sunt
aspecte diferite ale aceluiasi proces
Toate au aceeasi etiologie si patogeneza, si
deci toate necesita acelasi tratament

TOATE SUNT LEZIUNI DE ORIGINE
ENDODONTICA!!!
Odata ce pulpa adevenit necrotica, produsii
degenerarii celulare, toxinele bacteriene, si
ocazional bacteriile din CR pot trece
dincolo de FA sau de variatele foramene
laterale in tesuturile periradiculare
inconjuratoare
Incepe incet un proces inflamator in
tesuturile ce contin ligamentul periodontal
Lasat ca atare, se manifesta ca o usoara
largire sau ingrosare a ligamentului
parodontal, pana la granulom sau chist
Spatiul crescut al LP in aceasta arie se
datoreaza resorbtiei osului trabecular din
jur, cu fuziunea secundara a tesutului
conjunctiv al LP cu tesutul conjunctiv
intertrabecular al spatiului medular
Fibrele ligamentului parodontal, ce devin
dezordonate si disfunctionale, isi pierd
insertia in osul inconjurator
Cu toate acestea, insertia lor in cement, in
special la periferia leziunii, este conservata
Astfel se dezvolta entitatea patologica
denumita granulom
Uneori, procesul inflamator implica si alte
celule ale ligamentului parodontal, respectiv
resturile epiteliale Malassez
Cand sunt stimulate sa prolifereze, dau
nastere unei cavitati, cu formarea unui
chist radicular
- variate
- in general, sunt asimptomatice
- descoperite ocazional la un control
radiografic de rutina, suspicionat desepri
datorita unei discromii a coroanei dintelui



- pacientul poate descrie istoricul unei
afectiuni acute (pulpita), unde durerea a
disparut spontan
- poate descrie un istoric de trauma
- deseori, insa, istoricul este nerelevant
- uneori, poate prezenta o FISTULA, prin
care pacientul raporteaza scurgeri
intermitente de puroi

asigura drenajul leziunii si previne
reacutizarea procesului cronic, fie
spontana, fie dupa interventia terapeutica
unii autori considera si acum fistula un
semn grav, ce implica incizia chirurgicala si
extractia intregului traiect fistulos, ca o
completare la extractia dintelui

in realitate, ea este un semn bun, asociat
cu numeroase avantaje, multi autori
considera ca ea trebuie creata artificial
este extrem de utila in diagnostic
opacefierea traiectului fistulos prin
introducerea unui con de gutaperca
demonstreaza clar dintele bolnav

se poate deschide cutanat sau pe mucoasa,
de cele mai multe ori
uneori se deschide la distanta de dintele
cauzal, ceea ce face diagnosticul mai dificil
chiar poate trece de linia mediana

in unele situatii, fistula poate ajunge in
spatiul ligamentului parodontal al aceluiasi
dinte
sau poate chiar traversa ligamentul
parodontal al dintelui sanatos adiacent
simuleaza astfel o LEZIUNE DE
ORIGINE PARODONTALA
testele de vitalitate negative ale dintelui
indicat de conul de gutaperca introdus in
fistula confirma diagnosticul corect!!

VINDECAREA in aproximativ o
saptamana de la CLEANING-SHAPING
complet al canalului radicular infectat,
FARA a utiliza medicatia, confirma
DIAGNOSTICUL CORECT si
EFICACITATEA TRATAMENTULUI
sugereaza un PROGNOSTIC BUN al
terapiei endodontice

este, in cele din urma, o cale continua de
drenaj a continutului supurativ al leziunii
periapicale
ceea ce descurajeaza reactivarea brusca a
leziunii, fie spontana, fie ca rezultat al
terapiei endodontice


daca drenajul nu este continuu, ci doar
intermitent, este precedat de o usoara
tumefiere a zonei, ca rezultat al presiunii
crescute a puroiului inapoia orificiului
inchis
cand presiunea este suficient de mare pt a
rupe peretele subtire al tes. moale,
materialul supurativ iese la exterior prin
mica deschidere a orificiului fistulos

orificiul se poate vindeca si inchide, pentru
a se redeschide mai tarziu
Scurgerea de puroi nu este acompaniata de
durere, cel mult de o usoara jena inaintea
deschiderii orificiului extern

creaza un tract in tesuturilr inconjuratoare,
urmand locurile de minima rezistenta
loci minoris resistentiae
iese pe mucoasa orala sau pe piele
Nu este necomun la pacientii tineri sa
prezinte fistule la nivelul simfizei
mentoniere (II), regiunii submandibulare
(M1I) sau podeaua foselor nazale (ICS)


tratate uneori ca si cum ar fi leziuni
dermatologice independente
sunt supuse la excizii chirurgicale si biopsii
repetate
fara a cofirma ca fistula este doar extensa
bolii pulpare in tesuturile periradiculare
TOTAL GRESIT !

Incizia circulara a orificiului cutanat al
fistulei sau excizia intregului tract
SUNT INTERVENTII PUR
PROSTESTI!
Fistula necesita doar identificarea dintelui
cauzal, al carui sistem al CR trebuie doar
CURATIT SI PREPARAT

daca dintele prezinta obstacole la
tratamentul nechirurgical sau retratament,
daca pacientul solicita expres interventia
chirurgicala
SE POATE PROCEDA CHIRURGICAL
DAR atentia trebuie directionata spre
SIGILAREA APICALA RETROGRADA,
si NU spre eliminarea traiectului fistulos
sau a orificiului cutanat sau mucos

Acest tratament gresit pleaca de la ideea
gresita ca traiectul fistulei este tapetat de
epiteliu
Grossman, Bender si Seltzer au aratat ca
traiectul este marginit de tesut de
granulatie, fara a gasi tapetarea epiteliala
INTERVENTIA CHIRURGICALA
ESTE DE ACEEA
NERECOMANDATA

chiar si daca exista, epiteliul ajunge din
mucoasa orala, sau din celulele epiteliale
din zona periapicala
NU exista corelatie intre prezenta sau
absenta epiteliului si aparenta clinica a
fistulei si cronicitatea ei


Fistulele congenitale ale gatului (laterale, al
II-lea arc branhial sau mediale-de duct
tireoglos), care sunt intr-adevar marginite
de epiteliu
Aici, se efectueaza excizia chirurgicala a
intregului tract

infectii localizate ale pielii, ca piodermite,
furuncule, chisturi, obstructia glandelor
sudoripare
leziuni traumatice sau iatrogenice
osteomielite
neoplazia
tuberculoza
actinomicoza

Histopatologic, leziunile periapicale
cronice se impart in : GRANULOM si
CHIST
In afara de a fi imposibil sa faci distinctia
intre ele doar pe baza simptomatologiei
clinice si radiografice, distinctia este si fara
sens, intrucat tratamentul lor este acelasi

Grossman a aratat ca bolile periradiculare
se trateaza in acelasi fel, adica
ENDODONTIC, si ele nu trebuie sa fie
diferentiate, atata timp cat sunt
recunoscute
DISTINCTIA NU POATE FI
FACUTA RADIOLOGIC, CI DOAR
HISTOLOGIC !!

Clinic si practic, dentistul trebuie sa stie ca
spectrul clinic, de la largirea spatiului
ligamentului periodontal la granulom, de la
chist la fistula, de la abces cronic la abces
alveolar acut reprezinta aspecte diferite ale
ACELUIASI PROCES.
TOATE SUNT LEZIUNI DE
ORIGINE ENDODONTICA!!!!

Histopatologic, se caracterizeaza prin
prezenta tesutului inflamator de granulatie,
cu capilare, fibre conjunctive, infiltrat
inflamator si in mod uzual, o capsula
periferica de fibre conjunctive

Grossman si Weine au punctat ca
denumirea de GRANULOM este eronata,
intrucat el nu este o tumora, ci un tesut de
inflamatie cronica
Granulomul contine tesut
granulomatos, adica tesut de granulatie si
celule de inflamatie cronica ce infiltreaza
fibrele tesutului conjunctiv, si este
raspunsul inflamator periapical la infectia
cauzata de necroza pulpara

variaza in dimensine, de la cativa mm la 1
cm sau mai mult si sunt separate de osul
inconjurator printr-un plan de clivaj

- cand un dinte cu
granulom este extras,
granulomul ramane
deseori atasat de
radacina si se elimina
odata cu ea
- de multe ori, se
opune chiar extractiei
dintelui, chiar daca
radacina este bine
luxata (elastic)
se datoreaza faptului ca granulomul este
invelit de o capsula conjunctiva care se
formeaza la nivelul ligamentului
periodontal, ca rezultat al coeziunii cu
tesutul moale intertabecular al osului
adiacent, in timp ce trabeculele osoase sunt
resorbite
la capatul osos al insertiei lor, fibrele LP
devin dezorganizate si disfunctionale, dar
ISI PASTREAZA insertia pe cementul
radicular.
de aceea, usurinta cu care se separa
chirurgical de os, in schimb pt a o indeparta
de pe suprafata radiculara inainte de
apicoectomie este necesar un chiuretaj
apical atent
a) zona de necroza si infectie
- contine produsi ce ajung din CR necrotic
sau infectat, leucocite PMN neutrofile,
posibile bacterii
- corespunde zonei imediat adiacente
trecatorii lui Kronfeld
este SINGURA in care pot fi gasite bacterii
b) zona de contaminare (zona inflamatiei
exudative)
- reprezinta raspunsul imediat la elementele
toxice ce ajung din CR
- vasodilatatie, exudat fluid, infiltrat celular
la inceput cu leucocite PMN, apoi cu
macrofage si limfocite

c) zona de iritatie (zona granulomatoasa)
- este o zona proliferativa, caracterizata prin
tesut de granulatie adevarat cu functie
defensiva si reparatorie
- notabila prezenta limfocitelor,
histiocitelor ce se diferentiaza in macrofage
si cuiburi epiteliale
d) zona de stimulare ( zona de incapsulare)
- caracterizata prin fibroza productiva,
- contine multe fibroblaste, ce tind sa
inconjoare intregul complex inflamator si
osteoblaste
Celulele inflamatiei cronice:
- macrofage, limfocite, plasmocite, care toate
participa la variate raspunsuri imunologice

au rol in resorbtia osoasa
- prostaglandinele
- enzimele lizozomale hidrolitice
- endotoxinele

fosfataza alcalina (FAL)
beta-glucuronidaza
hialuronidaza
elastaza

1. celulele inflamatorii = sursa principala
(PMN, limfocite, monocite, histiocite si
macrofage, contin aceste enzime)
2. pulpa degenerata sau tesutul periradicular
distrus-aceste tesuturi contin lizozim, care
prin ruperea lui elibereaza enzimele in mediul
extracelular, cauzand distructia tesutului
inconjurator


3. microorganismele, care pot determina
eliberarea de enzime din lizozomii
fagocitelor, de unde inunda tesuturile
inconjuratoare participare indirecta
- studii recente arata ca microorganismele
contin si enzime hidrolitice, care in aditie la
participarea indirecta, pot actiona si ca o
sursa directa

deriva din liza bacteriilor
Schein a aratat ca ele ajung din CR infectat
si ca exista o directa relatie intre cantitatea
de endotoxine, si atat simptomatologia
clinica, cat si marimea leziunii radiologice
rolul lor in resorbtia osoasa, posibil prin
stimularea osteoclastelor

sunt complexe lipomucopolizaharidice
derivate din peretele celular al bacteriilor
Gram -, in majoritate anaerobe.
se elibereaza prin liza bacteriilor, ce mor in
procesul de dezintegrare
sunt distincte de exotoxine, ce se formeaza
de microorganisme si sunt raspandite in
tesuturile inconjuratoare, in timp ce celula
ce le-a format ramane vie, intacta

resorbtia radiculara poate avea loc si in
dintele adiacent sanatos, care evident isi
conserva vitalitatea

Granulomul creste fara sa implice si alte
strucruri

Dezvoltarea granulomului depinde de
echilibrul dintre patogenicitatea iritantilor
din sistemul CR si apararea organismului
cresterea virulentei microorgansimelor
sau scaderea capacitatii de aparare a
organsimului transforma un proces
cronic in unul acut

Simptomatologia clinica:
- in general, asimptomatic
- poate fi gasit accidental, la un control
radiogarfic de rutina
Radiologic:
- leziunea e radiotransparenta
- variabila ca marime si definire
- corespunde variatelor POE (apicala, laterala
sau la nivelul bifurcatiei, trifurcatiei)

Indepartarea continutului infectat al CR
Dezinfectia spatiului endodontic
Sigilarea tuturor POE

Schilder a demonstrat ca vindecarea
leziunii de origine endodontica este
histologic demonstrata la numai 4zile de la
curatirea-prepararea CR, chiar anterior
obturatiei endodontice
poate fi documentata prin formarea de
os trabecular nou la periferia leziunii
Deoarece are loc centripet, vindecarea e
observata initial la periferia leziunii, unde
exista o crestere a numarului celulelor de
reparatie
Aceasta duce la neoformarea graduala
de os trabecular, pana ce se formeaza o
noua lamina dura
Cu alte cuvinte restitutio ad integrum
osteoblastele (numeroase la periferia
leziunii) elaboreaza matricea osoasa, ce se
mineralizeaza gradual
daca inflamatia a cauzat resorbtie de
cement sau dentina, remodelarea si
repararea apexului se face prin apozitia
de cement
ligamentul parodontal e ultimul tesut
ce se restaureaza la arhitectura normala



resturile epiteliale Malassez sunt rezidenti
normali ai LP
cand LEO se dezvolta la nivelul LP, procesul
inflamator implica inevitabil si aceste cuiburi
celulare
sub influenta unui stimul iritativ, ele prolifereaza
si constituie nucleul unei formatiuni chistice
Desi ele sunt prezente in majoritatea LEO,
prezenta lor nu este insa o regula

uneori, stimularea proliferativa epiteliala
este asa intensa, incat da nastere unei
cavitati plina de lichid, marginita de un
epiteliu=chist

una din cele mai creditate teorii sugereaza
ca prin cresterea continua a epiteliului si
marirea leziunii, distanta dintre celulele
centrale si sursa lor de nutritie creste
consecutiv, celulele situate mai intern mor,
si produsii lor degenerativi atrag fluidul
prin simpla osmoza, cu consecinta cresterii
leziunii

IMPORTANT DE REALIZAT ca acesta
este un proces inflamator
DE ACEEA, odata ce stimulul este
indepartat, NU EXISTA MOTIV sa nu se
vindece, ca orice alta leziune de origine
endodontica

chistul se aseamana cu granulomul
singura diferenta fiind cavitatea plina de
lichid sau material semisolid (cristale de
colesterol) delimitata de un epiteliu liniar,
multistratificat

tesutul conjunctiv ce inconjoara epiteliul
contine elementele celulare prezente in
granulom
NU ESTE surprinzator, deoarece
amandoua sunt LEO

in general este asimptomatic
cand atinge o anumita marime poate fi
prezenta fluctuenta (infundarea tablei
osoase, semnul mingii de ping-pong)
iar presiunea poate cauza pierderea
dintelui bolnav sau adiacent
sau dintele poate deveni foarte mobil

netratat, chistul se extinde in dauna osului
maxilar sau mandibular
pare ca implica si apexurile dintilor vecini
si poate determina resorbtia externa a
radacinii lor
dintii isi pot pastra insa vitalitatea

de acest lucru trebuie tinut cont cand se
face procesul chirurgical de apicoectomie a
dintelui bolnav si sigilarea sa retrograda

se bazeaza pe semnele de radiotransparenta
Raspunsul negativ la testele de vitalitate
confirma natura odontogena a chistului
Unii autori consudera ca orice
radiotransparenta egala sau mai mare de 1cm
este un chist, in timp ce leziunile sub 1 cm
indica un granulom

practic, NU E NEVOIE sa le distingem
Diagnosticul diferential nu se face doar pe
criteriilor radiologice
NU EXISTA corelatie intre marimea
radiotransparentei si diagnosticul histologic
Chiar si histologic, ele sunt greu de
diferentiat: leziiunile mici pot contine vacuole,
iar cele mari pot contine in totalitate tesut de
granulatie

SINGURUL DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL este EXAMENUL
HISTOPATOLOGIC,
INSA si aici exista numeroase forme
histologice tranzitionale


Se face cu alte radiotransparente ce nu au drept
cauza necroza pulpara, si care radiografic
seamana cu un chist odontogen:
- chisturi parodontale
- chisturi ale canalului incisiv
- chisturi ale ductului naso-palatin
(chist hemoragic)
- chisturi solitare (cavitati osoase liniate de
epiteliu)
- keratochist - chist globulo-maxilar

G. mentoniera
Sin maxilar,
Fose nazale
Resorbtia interna

TERAPIA ENDODONTICA, prin care
chiar si chisturile nesuspectate sau
nediagnosticate se trateaza pana la rezolutie

BHASKAR considera ca aprox. 45% din
rarefiereile osoase ale dintilor necrotici sunt
chisturi.


Dupa Ingle, rata crescuta de succes dupa
terapia endodontica, de 80-90% este
confirmarea ca chistul odontogen SE
REZOLVA DOAR PRIN TERAPIE
ENDODONTICA CORESPUNZATOARE

(DESI multi chirurgi orali NU SUNT DE
ACORD)


Tratamenul de electie al chistului este de
aceea nu enucleararea, ci terapia endodontica
a dintilor necrotici, urmata de controale
radiografice si clinice periodice
Tratamentul chirurgical este indicat DOAR
dupa ce terapia endodontica traditionala
nechirurgicala a esuat sau se dezvolta noi
simptome


Un motiv al esecului poate fi
IMPOSIBILITATEA DE A USCA
PERFECT canalul radicular, cerinta esentiala
pentru obtinerea unei sigilari apicale bune
In acest caz, hidroxidul de calciu folosit ca
medicament de canal poate fi indicat
Cu scopul de a stimula mecanismele de
vindecare si a obtine mai usor un CR uscat



Cand se intervine chirurgical, enuclearea
chistului se indica doar daca ea NU
COMPROMITE pedunculul vascular al
apexului dintelui vecin sau alte structuri
anatomice importante ca:
- peretele sinusului maxilar
- fosele nazale
- nervul mandibular
- nervul alveolar inferior




Daca exista cel mai mic dubiu, este preferabil
sa se excizeze doar un mic lambou al
peretelui chistic, care va permite accesul
chirurgical adecvat la apexul dintelui implicat.
Restul leziunii poate fi lasat pe loc, fara
ingrijorare




Vindecarea dupa tratamentul nechirurgical se
datoreaza dezintegrarii spontane a peretelui
epitelial, care apare ca urmare a indepartarii
substantelor iritante din canalul radicular,
substante ce la origine au stimulat formarea
chistului.




Vindecarea este favorizata de reducerea
presiunii interne, obtinuta prin drenajul
lichidului din chist, si de inflamatia acuta sau
hemoragia obtinuta prin instrumentarea
dincolo de apex, chiar involuntar.




Teoria cea mai moderna si plauzibila a
vindecarii chistului ii apartine lui
TORABINEJAD
El sugereaza ca odata stimulul iritativ
indepartat, sistemul imun al organismului
distruge gradual si indeparteaza celulele
epiteliale ce intre timp au proliferat si au
devenit tesut strain




Abcesul Phoenix este o reactie acuta
inflamatorie ce apare intr-o leziune
preexistenta, fie granulomatoasa, fie chistica
Simptomatologia este de abces alveolar acut
Diagnosticul diferential se pune pe seama
radiotransparentei clare ce acompaniaza
simptomatologia, ce inseamna o leziune
periapicala cronica




O leziune cronica se poate exacerba
dintr-o data fie spontan, fie ca urmare a
procedurilor endodontice.
In acest ultim caz, esecul raspunsului de
aparare al organismului impotriva
bacteriilor din CR perturba un echilibru
care a existat ani de zile, provocand o
exacerbare.




Abcesul spontan se dezvolta, in acest
caz, imediat dupa initierea terapiei
endodontice intr-un dinte cu o LEO
veche, ce dateaza de ani de zile, fara ca
pacientul sa stie chiar de ea, si pe care
medicul a incercat cu insistenta sa il
convinga sa se trateze.




Acutizarea in acest caz determina
pacientul sa spuna:

Uite ce am patit cu un dinte care nu mi-a
dat probleme ani de zile! Am avut
dreptate ca nu am vrut sa il tratez!





- Iritatia mecanica cauzata de
suprainstrumentare
- Materialul infectat fortat neintentionat
dincolo de apex
- Cel mai frecvent, de fapt, incompleta
curatire-preparare, cu indepartarea doar
partiala a debriurilor necrotice din canal,
determinand recrudescenta


- Schein considera ca si endotoxinele bacteriene
pot avea un rol in aparitia brusca a
reacutizarilor
- Preparatele pe baza de fenol (MPCP),
utilizate in terapia endodontica ca
medicamente de canal, se bazeaza pe propr.
fenolului de a extrage endotoxinele din
bacterii


- Daca curatirea nu e completa si in canal a
ramas ceva material necrotic, medicatia
determina bacterioliza
- Aceasta duce la eliberarea brusca de
endotoxine din peretele bacterian, cauzand
exacerbarea simptomelor acute.


- Schein considera ca si endotoxinele bacteriene
pot avea un rol in aparitia brusca a
reacutizarilor
- Preparatele pe baza de fenol (MPCP),
utilizate in terapia endodontica ca
medicamente de canal, se bazeaza pe propr.
fenolului de a extrage endotoxinele din
bacterii


- NU APARE NICIODATA INTR-UN
DINTE CU FISTULA
- Fistula asigura drenajul spontan al puroiului,
ca altfel ar provoca exacerbarea
- De aceea, pacientul cu fistula nu
experimenteaza dureri



- Fistula poate fi considerata binevenita,
fiindca niciodata nu face de ras dentistul
in fata pacientului



- ACELASI CA AL ABCESULUI
ALVEOLAR ACUT
- DRENAJ TRANSDENTAR IN URGENTA
- CLEANING- SHAPING COMPLET atunci
cand e timp