Nombre: D.M.C Edad: 80 aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 13 de Febrero de 1934 Lugar de Nacimiento: Oaxaca, Oaxaca Religin: Catlica Escolaridad: Primaria Estado Civil: Viudo Domicilio: La Estancia de los Abuelos en Pablo Valadz No. 778 Tipo de Interrogatorio: Mixto Informante: P.H.L.(Cuidador) Padre y madre fallecidos, por probables causas cardiovasculares segn se refiere, en la longevidad ambos. Vivienda tipo urbana con todos los servicios intra y extradomiciliarios, buenos hbitos higinicos. Alimentacin adecuada en calidad, mala en cantidad por apetito disminuido. Sed: Disminuida. Inmunizacin anti influenza y anti neumococo (+) Portador de HTA desde hace 2 aos aproximadamente Medicacin: Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica. Tabaquismo y alcoholismo: negados Refiere el cuidador una prdida de peso desde hace medio ao a la fecha de 3 kg pues antes pesaba 70 Kg Hipoacusia senil Es llevado a consulta porque desde hace 3 das el cuidador nota que no evacua, el paciente refiere adems presentar anorexia, debilidad, dolor de cabeza e irritabilidad. Niega presencia de vmito y fiebre. Paciente que deambula con dificultad, de edad aparente igual a la cronolgica, debilitado, aparentemente ntegro, longilneo, ectomrfico, facies no caracterstica, marcha claudicante apoyado de bastn y cuidador, consciente. Peso: 67 Kg Talla: 1.70 FR: 28 rpm TA: 130/ 70 FC: 120 lpm Temperatura: 37 C Conjuntivas: deshidratadas, levemente congestivas. Cavidad oral: mucosas secas, saliva espesa, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservacin, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prtesis dental. Cuello: normal, se palpa latido carotideo aumentado en frecuencia. Pulso regular, rtmico. No presenta ingurgitacin yugular. No se palpa glndula tiroides.
Trax de aspecto y expansin normal, movimiento respiratorio tipo: costo -abdominal. FR: 28 rpm. Percusin: sonoridad aparentemente normal para la edad. Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan ruidos agregados. Auscultacin de la voz: aparentemente normal.
Se ve, se palpa pex ubicado en 6 espacio intercostal, lnea axilar. Percusin: matidez cardiaca. No se auscultan ruidos cardacos patolgicos . TA: 130/ 70 Pulso: regular, rtmico, aumentado en frecuencia: 120 por minuto. Llenado capilar 2 segundos
Inspeccin: Distendido Percusin: timpnico Palpacin: piel presenta signo del pliegue duracin 2 segundos. Sin organomegalias. Auscultacin: disminucin de los movimientos peristlticos.
Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo Tacto rectal: se palpa una masa fecal endurecida que ocupa la ampolla del recto
Deambula con dificultad ayudado de bastn y cuidador. Masas musculares palpables, hipotrficas, tono disminuido. Articulaciones: palpables, movilidad pasiva presente, indoloras. Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiores. Sensibilidad conservada. Lavado: lo hace con ayuda. Vestido: lo hace con ayuda. Uso de sanitarios: lo hace con ayuda. Movilizacin: prefiere estar en cama solo sale de ella con ayuda. Continencia urinaria y fecal: existen. Alimentacin: lo hace con ayuda. Conclusin: dependiente en todas las funciones
FUNCION COGNITIVA: MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN Resultado : 14 puntos 24 a 12 puntos: Deterioro
B.H. Resultado Valores de Referencia Hemoglobina 16.6 g/dL 12.0 16.0 g/dL Hematcrito 48.7 % 38 47 % Q.S. Resultado Valores de Referencia Glucosa 90 mg/dL 74 118 mg/dL Urea 55 mg/dL 17 55 mg/dL Creatinina 1.20 mg/dL 0.7 1.2 mg/dL BUN 8 mg/dL 7 - 20 mg/dL E.S. Resultado Valores de Referencia Calcio 8.4 mg/dL 8.5 10.4 mg/dL Cloro 100 mEq/l 90 100 mEq/l Potasio 3.4 mEq/l 3.5 5.5 mEq/l Sodio 150 mEq/l 135 145 mEq/l Osmolaridad: 2Na + Glucosa/18 + BUN/2.8 Osmolaridad: 2(150) + 90/18 + 7/2.8 = 307.5 mOsm/L Osmolaridad normal= 280 300 mOsm/L E.G.O. Resultado Valores de Referencia Densidad (Grav. Espec.) 1.024 1.01 1.03 Deshidratacin moderada (hipertnica) Estreimiento Impactacin fecal Clculo de dficit de agua Dficit de agua (L) = 0.6 x peso (Kg) x [(Na actual - 140)/140]
Dficit de agua (L)= 0.6 x 67 Kg x [(150 - 140)/140] Dficit de agua (L)= 40.2 x [0.0714] Dficit de agua (L)= 2.87 L
Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles (800 1.000 ml/da)
TOTAL: 3,870 L 1,935 2L primeras 24 hrs VSO Sol. Salina 0.9% 1000 cc para 12 horas Sol. Glucosada 5% 1000 cc para 12 horas
Desimpactacin
B.H. Resultado Valores de Referencia Hemoglobina 16.0 g/dL 12.0 16.0 g/dL Hematcrito 47.5 % 38 47 % E.S. Resultado Valores de Referencia Calcio 8.4 mg/dL 8.5 10.4 mg/dL Cloro 100 mEq/l 90 100 mEq/l Potasio 3.5 mEq/l 3.5 5.5 mEq/l Sodio 145 mEq/l 135 145 mEq/l Consumo de 8 vasos diarios de agua como mnimo Vigilancia por parte del cuidador de datos de alarma y de que se lleve a cabo la toma diaria de agua. Dieta rica en fibra