CNCER GSTRICO ANATOMIA DRENAJE LINFTICO DEL ESTMAGO
El drenaje linftico viene dada por cadenas ganglionares ,hay clsicas descripciones como la de Rouvieri y la The Japan Research Society for Gastric Cancer
Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigstricos. Grupo 1: cardial derecho Grupo 2: cardial izquierdo Grupo 3: curvatura menor Grupo 4: curvatura mayor Grupo 5: suprapilricos Grupo 6: infrapilricos Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del estmago. Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq. Grupo 8: arteria heptica Grupo 9: tronco celaco Grupo 10: hilio esplnico Grupo 11: arteria esplnica Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estmago. Grupo 12: ligamento hepatoduodenal Grupo 13: retropancreticos Grupo 14: arteria mesentrica superior Grupo 15: arteria clica media Grupo 16: arteria Aorta
GANGLIOS LINFATICOS
DEFINICIN DE CACER GASTRICO
Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gstrico (Mucosa); que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gstrica.
El tipo Histlogico mas frecuente en 96% es el Adenocarcinoma el 4% restante; Sarcoma, Linfomas, Leimisarcomas .
EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cncer gstrico a disminuido drsticamente en pases occidentales sobretodo las lesiones distales esto desde 1930. En el reporte de EEUU del 2007 el CA gstrico no esta dentro de las primeras 10 causas de incidencia y mortalidad relacionadas con el cncer. Menos contaminacin y menos ingesta de nitritos y nitratos. Pero en la dcada de los setenta se produce un incremento de los CA G a nivel del cardias y fondo. El descubrimiento del Helicobacter pylori y su asociacin con las enfermedades gastroduodenales , ha revolucionado los aspectos clnicos, fisiopatolgicos y teraputicos hasta el punto de considerar la bacteria como agente precursor del cncer gstrico.
EPIDEMIOLOGIA Sexo-edad es ms frecuente en el hombre (2 a 1); se presenta a partir de los 50 aos y se incrementa con la edad. Genticos, Familias de pacientes con cncer gstrico tienen una incidencia 2-3 veces mayor. Grupo sanguneo A. Alimentacin ;pescados secos y salados, alimentos muy condimentados, carnes rojas. Ingestin de alcohol, de bebidas calientes, de nitrato de sodio, Tabaco masticado. Entre los factores protectores se recomienda una dieta rica en frutas y verduras frescas. FACTORES DE RIESGO Infeccin gstrica por Helicobacter pylori. Edad avanzada. Gnero masculino. Alimentacin pobre en frutas y verduras. Alimentacin alta en sal o comidas ahumadas o en conserva. Gastritis atrfica crnica. Metaplasia intestinal. Anemia perniciosa. Plipos adenomatosos gstricos. Antecedentes familiares de cncer de estmago. Tabaquismo. Enfermedad de Mntrier (gastritis hipertrfica gigante). Poliposis adenomatosa familiar.
FACTORES DE RIESGO ENFERMEDADES PRECANCEROSAS:
Infeccin por Helicobacter pylori Gastritis crnica atrfica Anemia perniciosa (Atrofia de cel. parietales) Plipos gstricos (> de 2 cm)
Infeccin por Helicobacter pylori Afecta al 50% de la poblacin mundial y hasta el 90% de la que vive en pases subdesarrollados. El H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la superficie apical del epitelio gstrico, desencadenando una respuesta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensin variables. H. pylori es una bacteria gram (-), espirodea, flagelada, capaz de sobrevivir a la acidez gstrica por la accin de la ureasa, enzima especfica esencial para su sobrevivencia. Infeccin por Helicobacter pylori El cncer gstrico comienzan con la gastritis crnica asociada a H. pylori y contina con la gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia y el cncer. Diagnstico: Endoscopa y biopsias (test de ureasa rpido, el cultivo y la histologa), Tambin la deteccin de antgenos en deposiciones, la serologa y el test de urea con carbono marcado. Erradicacin de H. pylori TRATAMIENTO: Los esquemas ms efectivos actualmente recomendados incluyen un bloqueador de la bomba de protones o bismuto, asociado a dos antibiticos, en dos tomas diarias, durante 7-14 o 10-14 das. El esquema de primera lnea ms recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 h y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante 10-14 das (recomiendo 14 das). Debe confirmarse la erradicacin 4-6 semanas despus de completado el tratamiento. Enfermedades Predisponentes Gastritis crnica atrfica : Es una lesin premalignas que se encuentra en el 90% de los de los ADC Gstricos. Disminuye la secrecin acida, favorece la proliferacin de grmenes reductores de los nitratos de la dieta. La formacin de Nitrosamidas y Nitrosaminas inducira a la aparicin de lesiones premalignas: MI Displasia. Anemia Perniciosa: Aumenta el riesgo de 2 3 veces ms para ADC Gstrico y para Carcinoides Gstricos por hipergastrinemia secundaria a hipoclorhidria.
Plipos Adenomatosos : Se asocian a Aclorhidria y gastritis atrficas. Adenomas neoplsicos: 15 20% Tubulares: El 5 15% se malignisa. Vellosos: El 15 75% se malignisa. Estn en relacin al tamao del plipo y al grado de displasia Adenomas no neoplsicos: Hiperplsicos, Hamartomas, Plipos inflamatorios. Infeccin por H.Pylori
Gastritis crnica
Atrofia gstrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma Secuencia de la carcinogenesis gstrica RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE LAUREN
TIPO INTESTINAL TIPO DIFUSO Histognesis De reas de metaplasia intestinal, gastritis atrfica, anemia perniciosa. No relacionada con lesiones precancerosas. Orgen de epitelio gstrico. Sexo Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1 Epidemiologa Epidmico. Relacionado con edad determinada por agentes externos independientes de factores genticos. Endmico. Determinado genticamente (grupo A). Algunas veces carcter familiar. Independiente de la edad. Localizacin Antro/cardias/cuerpo. Cuerpo. Crecimiento Frecuentemente circunscrito y vegetante. Difuso y ampliamente invasivo. Diseminacin Peritoneal. Infrecuente. Frecuente. Clulas sueltas en anillo de sello. Vas de diseminacin Fundamentalmente: hemtica. Hueso y pulmn. Linftica e invasin directa. Metstasis hepticas Nodulares. Difusas. Pronstico Favorable. Desfavorable. ANATOMIA PATOLOGICA Ca Gstrico: - 94.2% Malignos - 5.8% Benignos
95% de todas las neoplasias gstricas malignas son ADENOCARCINOMA (se describe morfolgicamente de acuerdo a la clasificacin ).
Adems, el estomago es el sitio mas comn de LINFOMAS en las vas gastrointestinales y cada vez mas frecuente lo cual constituye el 5% de los canceres de estomago.
ADENOCARCINOMA GASTRICO El adenocarcinoma gstrico se describe morfolgicamente de acuerdo a la clasificacin de Bormann, que lo divide en cinco tipos:
Tipo 1: canceres polipoideos o fungosos. Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes elevados. Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gstrica. Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas Tipo 5: lesiones o neoplasias NO clasificables.
LOCALIZACIN Incidencia de Ca Gstrico segn localizacin anatmica:
Antro 50 % Curvatura menor 20 % Cardias 25 % Fondo 5 % Curvatura mayor 3-5 % PATRONES DE DISEMINACIN La diseminacin de las neoplasias gstricas es similar a la observada en otras estructuras gastrointestinales. La cual puede ser por continuidad (hacia la mucosa adyacente) y contigidad (cuando afecta los tejidos y rganos vecinos).
Despus que la neoplasia penetra la serosa. La diseminacin linftica es de tal naturaleza que ocurre forma temprana en la evolucin de la enfermedad.
La diseminacin transcelomica es otro mecanismo comn en lesiones localmente avanzadas (tumor de Krukemberg y tumor de Blumer).
La diseminacin hematica es poco frecuente (hgado y pulmones). MANIFESTACIONES CLINICAS Inespecificidad de los sntomas.
Lo usual es que estos pacientes hayan sido tratados como una enfermedad acidopptica por mucho tiempo sin tener corroboracin endoscpica y histopatologica inicial.
Perdida de peso, falta de apetito, fatiga, malestar epigstrico continuo (etapas avanzadas).
Disfagia ( Compromete el cardias)
Vomito y sensacin de plenitud (neoplasia antrales)
Hemorragias de TD (10-15%) CRITERIOS CLINICOS DE INOPERABILIDAD Presencia de ascitis Ndulo de mara y Jos (masa umbilical 52% de origen digestivo, 26% de origen ginecolgico) Ndulo de blumer (masa tumoral al tacto rectal) Metstasis heptica palpable Ganglio de virchow (Adenopata clavicular) Ndulo de iris (Adenopata axilar Izquierda) Tumor de krukemberg (Ovario aumentado de tamaos) DETECCIN Esto se debe llevar a cabo en lugares endmicos, como ocurre en el Japn.
El mejor mtodo de deteccin es la endoscopia con toma de especmenes para biopsias de lesiones obvias.
El uso de materiales de tincin en pacientes sin lesiones evidentes aumenta la deteccin de lesiones tempranas.
La serie esofagogastroduodenal con doble contraste puede ser til en lugares donde no son factibles las endoscopias masivas. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN DE LA EXTENCIN DE LA ENFERMEDAD Ahora la endoscopia fibrooptica ha sustituido a los estudios radiogrficos ya que posibilita la inspeccin directa de las lesiones de la mucosa gstrica. La endoscopia sola tiene una exactitud diagnostica del 70-98% cuando el numero de especmenes de biopsia aumenta a siete.
La TAC abdominal para valorar metstasis y criterios de resecabilidad.
La USG transendoscopica para valorar la penetracin en la pared del rgano y conocer el estado ganglionar.
IMAGEN ENDOSCOPICA CANCER GSTRICO ESTADIFICACIN El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la estadificacin TNM.
Definiciones TNM
Tumor primario (T) 1. TX: el tumor primario no puede evaluarse 2. T0: no hay indicacin de tumor primario 3. Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin de la lmina propia 4. T1: el tumor invade la lmina propia o la submucosa 5. T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa 1. T2a: el tumor invade la muscularis propria 2. T2b: el tumor invade la subserosa 6. T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes 7. T4: el tumor invade las estructuras adyacentes
ESTADIFICACIN Ganglios linfticos regionales (N)
Son los ganglios perigstricos, que se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados al lado izquierdo de las arterias gstrica, heptica comn, esplnica y celaca. Para la linfadenoctoma regional ordinariamente constar de por lo menos 15 ganglios linfticos. El compromiso de otros ganglios linfticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancretico, mesentrico y paraartico, se clasifica como metstasis a distancia.
NX: los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metstasis hasta los ganglios linfticos regionales N1: metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2: metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales N3: metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
ESTADIFICACIN Metstasis a distancia (M)
MX: la metstasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metstasis a distancia M1: metstasis a distancia
Agrupacin por estadios del AJCC ETAPA 0 Tis N0 MO ETAPA IA T1 N0 M0 ETAPA IB T1 T2 N1 N0 M0 M0 ETAPA II T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0 M0 M0 ETAPA IIIA T2 T3 T4 N2 N1 N0 M0 M0 M0 ETAPA IIIB T3 N2 M0 ETAPA IV T4 T1 T2 T3 T4 T4 Cualquier T N1 N3 N3 N3 N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TRATAMIENTO CIRUGIA
La Ciruga continua siendo un pilar en el tratamiento de las lesiones resecables.
La gastrectoma subtotal con fines curativos solo se utiliza en lesiones antrales y pequeas, y en el resto de las lesiones el procedimiento de eleccin es la gastrectoma total radical con reconstruccin esofagoyeyunal en Y de Roux.
Aun as se justifican los procedimientos resectivos paliativos que liberan al enfermo de la obstruccin, la hemorragia y el dolor.
FACTORES QUE PREDICEN LA MORBILIDAD QUIRURGICA 1. Localizacin proximal del tumor
2. La albumina srica subnormal
3. La cuenta de linfocitos menor de 1500 cells por microlitro.
De cualquier forma, las derivaciones gastrointestinales sin reseccin del tumor cada da se practican menos y en trminos generales no se aconsejan. Las contraindicaciones absolutas de reseccin son presencia de metstasis heptica y ascitis maligna. CLASIFICACIN DE LA RESECCIN Anteriormente se defina como el tipo de ciruga realizada y se antepona la letra R, hoy para diferenciar de la parte resecada gstrica se utiliza la letra D y es as que se ha establecido:
D0: Paliativa, la reseccin del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta. D1: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin de la barrera 1. D2: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin de la cadena N1 y N2. D3: Es la gastrectoma total o subtotal con reseccin de N1,N2,N3.
RECONSTRUCCIN DE LA CONTINUIDAD INTESTINAL Luego de una reseccin parcial del estmago la continuidad intestinal se reestablece por: 1. BILLROTH I ( Gastroduodenostoma T-T ) Lesiones incipientes Pacientes de edad avanzada y de alto riesgo operatorio Ventaja: La ms anatmica y fisiolgica Desventaja: Se asocia con reflujo y gastritis alcalina, pero la incidencia de dumping es menor. 2. BILLROTH II (Gastroyeyunostoma T-L gastroyeyunostoma de Roux en Y) Se usa en lesiones ms avanzadas Se prefiere la anastomosis retroclica aunque la anteclica es ms accesible en los casos de reoperacin por recidiva del tumor .
TUMORES DEL ANTRO GASTRICO (GASTRECTOMIA SUBTOTAL). TUMORES DEL CUERPO GASTRICO (GASTRECTOMIA TOTAL). TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (RESECCIONES GASTRICAS PARCIALES). RADIOTERAPIA Mediante la radioterapia adyuvante disminuye la frecuencia de recada locorregional, pero no se ha demostrado que mejore la sobrevida si se utiliza como modalidad pos-operatoria nica.
La radioterapia posoperatoria es apropiada en el caso de los pacientes que no son candidatos a quimioterapias.
Tambin se aplica para mitigar los sntomas de algunos tumores inoperables y con hemorragia. QUIMIOTERAPIA Se considera una terapia experimental y por lo tanto, solo debe utilizarse en el contexto de estudios clnicos.
Se usa bsicamente como quimioterapia de induccin, es decir, antes de la ciruga en tumores avanzados.
Los resultados son alentadores. Los frmacos mas utilizados son combinaciones de 5-fluoruracilo, adriamicina, cisplatino y leucovorin. QUIMIORADIOTERAPIA Se aplica quimiorradioterapia despus de la reseccin curativa de los canceres gstricos en estadios intermedios.
La sobrevida libre de enfermedad a 3 aos fue significativamente mejor con el tratamiento adyuvante, la sobrevida tambin mejora con la quimiorradioterapia.
En paciente con tumores avanzados irresecables, la quimiorradioterapia ayuda a que los sntomas sean menos intensos durante mas tiempo. Adems, podra convertir ciertos tumores inicialmente irresecables en resecables.
TERAPIA DE LAS SECUELAS DEL TRATAMIENTO Casi todos los enfermos gastrectomizados sufren perdida de peso requieren aporte de vit. B12 por deficiencia del factor intrnseco, as como Hierro por va parenteral.
Deben de modificar los hbitos alimenticios a una dieta fraccionada. PRONOSTICO El pronostico para los pacientes con cncer gstrico es extremadamente malo.
La supervivencia global es de 5 a 15% a cinco aos. En contraste, en Japn la supervivencia global a 5 aos es del 60%.
Los factores a los que se les atribuye su xito es: 1. Una directriz de reseccin muy amplia, que abarca extensa reseccin de ganglios linfticos. 2. Incremento del numero de neoplasias gstricas tempranas detectadas en campaas. En la actualidad, el cncer gstrico temprano constituye el 30% de los tumores gstricos tratados. 3. Uso de inmunoquimioterapia adyuvantes por periodos largos. COMPLICACIONES TEMPRANAS Hemorragia
Infeccin
leo
Pancreatitis aguda postoperatoria
Filtraciones del mun duodenal o de la anastomosis
Retardo de la evacuacin gstrica y retencin
COMPLICACIONES TARDIAS Sndrome de Dumping Hipoglucemia o Dumping Tardo Obstruccin del asa aferente y eferente Reflujo alcalino biliar y esofagitis Fistulas Prdida de peso, sndrome de estmago pequeo Sndrome de malabsorcin Diarrea Anemia, Hipoproteinemia Recidiva tumoral
SEGUIMIENTO EN EL PRIMER AO En los pacientes tratados con intento curativo, la vigilancia consiste en la valoracin clnica mensual durante el primer ao, acompaada de:
1. Biometra hemtica 2. Pruebas de funcin heptica 3. Radiografas de trax 4. USG abdomen (heptica cada 4 meses) 5. Endoscopia cada 6 meses 6. TAC abdominal al menos una ves cada ao. 7. Los siguientes 3 aos se hacen citas cada 3 meses y se efectan estudios paraclnicos cada seis meses.