ASIGNATURA: ANALISIS CLNICOS I

Dr. Mg. Q.F. EDUARDO FLORES JUREZ

PROFESOR PRINCIPAL
Mayo 2013
HEMOSTASIA









F VASCULARES


HEMOSTASIA

PLAQUETAS
INHIB NATUR
COAGULAC
F COAGULACION
Mapa Temtico
(Porqu?)
POR QUE LOS
PLAQUETAS TIENEN
LA ACTIVIDAD
BIOLGICA DE LA
HEMOSTASIA 1ARIA

(Proposicin)
LA TROMBOCITO
POYESIS
ES EL ORIGEN DE
LAS PLAQUETAS
DE LA SANGRE
(Condicin)
ADHESION
AGREGACION
ACTIVACION
RECLUTAMIENTO
(Fin)
AYUDA AL
DIAGNSTICO Y
PRONSTICO
CLNICO
LOS RESULTADOS
R PLAQUETAS
TP, TTP.
DA EL DIAGNSTICO
DE LABORATORIO
(Consecuencias)
Mapa de Desarrollo I
HEMOSTASIA

F COAGULACION:
F INT Y F EXT
TROMBOCITOPO
YESIS
F FIBRINOLITICOS
Incluye
Mapa de Desarrollo II
F VASCULARES
HEMOSTASIA
VASCULAR
PLAQUETAS
FACTORES COAGULACIN
LEUCOCITOS
INHIBIDORES NATURALES DE LA
COAGULACIN
VASCULAR

SOPORTE
PARED
ENDOTELIO: M. E. CARGA NEGATIVA
C. E. s PGI2
13-HODE
NO
S. E. AMINOGLICANOS
TROMBOMODULINA
C. E. s y l t P A
PAI-I
ADHESINAS
COLAGENO
F v W
FIBRONECTINA
VITRONECTINA
TROMBOSPONDINA
LAMININA
TROMBOPOYESIS


TROMBOPOYESIS:
This is the appearance of normal bone marrow smear at high magnification.
Note the presence of megakaryocytes, erythroid precursors, and granulocytic precursors.

s is the appearance of normal bone marrow at high magnification.
Note the presence of megakaryocytes, erythroid islands, and granulocytic precursors.
This marrow is taken from the posterior iliac crest in a middle aged
LAS PLAQUETAS
Receptores de Superficie, Microtbulos, Factor 3
Plaquetario
Plaquetas (Principales Granulaciones)
Granulaciones alfa
Fibrinogeno
Fibronectina
Factor V y VWF
PDGF y TGF-B
Factor Plaquetario 4
Granulaciones delta (cuerpos densos)
ADP y ATP
Calcio ionizado
Histamina, Serotonina y Epinefrina
Lisosomas
PLAQUETAS
ADHERENCIA: Gp Ib-IX, GpVI y GpIV
Rec Adhesinas (Integrinas: GPIIb-IIIa)
ACTIVACIN
GPIIb-IIIa (inactiv) interacc Gp Ib-IX-Fvw
RGD (arginina, glicina, aspartico)
AGREGACIN
fibringeno RGD, puente plaquetas(GPIIb-IIIa)
RECLUTAMIENTO trombina, tromboxano A2 y
ADP
Hemostasia primaria

Anemias Ferropnicas
Hematopoietic elements in this bone marrow biopsy are
markedly reduced. This is a case of aplastic anemia. Of
course, besides, RBC's the platelets and granulocytes
will often be diminished. Sometimes a drug or toxin is the
cause
Sndrome de Bernard-Soulier

FACTORES DE COAGULACION


Factores de la Coagulacin

Factor

Nombre Factor


Duracin de la Vida
Media

I


Fibringeno


4 a 5 das

II


Protrombina


3 das

III


Tromboplastina Tisular



IV


Calcio

V


Proacelerina, F. Labil


1 da

VII


Proconvertina, F. Estable


4 a 6 horas

VIII


F. Antihemoflico A


12 a 18 horas

vW


Factor von Willebrand


12 a 18 horas

IX


F. Antihemoflico B, F. Christmas


18 a 24 horas

X


Factor Stuart


1 a 2 horas

XI


Precursor de la tromboplastina
plasmtica


2 a 3 horas

XII


Factor Hagemann, F. de contacto


2 horas

XIII


F. Estabilizante de la fibrina


5 das

FACTORES DE LA COAGULACION: CLASIFICACION
POR SU ORIGEN:
Plasmticos
Tisulares
POR SU NATURALEZA BIOQUIMICA:
Proteicos: la mayor parte
No proteicos: Fosfolpidos y Calcio
POR SU FUNCION:
Proteasas de serina: la mayor parte
Transglutaminasa
Cofactores enzimticos
FACTORES DE LA COAGULACION: NOMENCLATURA
COMIT INTERNACIONAL DE FACTORES DE LA COAGULACION SANGUINEA:
NUMERO ROMANO:
Orden cronolgico de su descubrimiento: Factor I, Factor VIII
SUBINDICE (a):
Estado de activacin:Factor VIII y Factor VIIIa

NOMBRES VULGARES:
Descubridor: Factor Hageman (factor XII)
Incidencia geogrfica: Factor Christmas (factor IX)
Funcin en la hemostasia: Factor antihemoflico A (factor VIII)
FACTORES DE LA COAGULACION: NOMENCLATURA
Esquema de la coagulacin
propuesto por Morawitz





Esquema de la
coagulacin de
Mac Farlane





CONCEPTO DE COAGULACION SANGUINEA
Cascada de activacin enzimtica: Reaccin en cadena.
Permite amplifiacr el efecto de factores de la coagulacin,
presentes a bajsimas concentraciones en la sangre.
Los factores de la coagulacin se encuentran en forma de
precursores inactivos: proenzimas o zimgenos
Mecanismo de activacin de la
coagulacin propuesto por Mann

Fisiologa de la Coagulacin



Esquema de la va extrnseca de la coagulacin
El Test de Quick (TP: II)explora defectos en otro factor, adems del
Factor VII y del Factor V, en el denominado Factor X o Factor
Stuart73. Esta descripcin conlleva la definicin completa de la
denominada va extrnseca de la coagulacin


PARTICIPACION DE LOS LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
MONOCITOS/MACROFAGOS: IDENT Y CARCT
3 PROD PROCOAGUL DE 1 ORDEN:
FACTOR TISULAR
FUNCIONAL RECEPT ALTA AFINID FVII Y FXIII
SON CAPAC DE EXPRESAR EN MEMB UNION
ALTA AFINID FV-FVa, FX-Fxa y FIBRINOGENO
LES, ENF INJERTO CONTRA HUESPED,
LEUCEMIAS Y PROC INFLAMAT NO INMUNES

INHIBIDORES NATURALES DE
LA COAGULACIN
FACTORES ESPECFICOS: ANTIPROTEASAS
SERNICAS: ANTITROMBINA III
SIST INH VIA EXTRINS
SIST PROTEINA S
SIST FIBRINOLTICO

FACTORES INESPECFICOS: VELOCIDAD
DEL FLUJO SANGUINEO (IMPIDE AGREG
PLAQ), HIGADO (DEPURA Y METABOLIZA
PROTEINAS
Va del inhibidor del factor tisular

Papel de la Antitrombina III Y la trombina
como inhibidores de la coagulacin

DEFICIENCIAS DE FACTORES DE LA COAGULACION
Factor I (Fibringeno): Afibrinogenemia, Hipofibrinogenemia
Factor II (Protrombina): Hipoprotrombinemia; Deficiencia en vitamina K
Factor V (Proacelerina): Parahemofilia congnita; Deficiencia en vitamina K
Factor VII (Proconvertina): Hipoconvertinemia
Factor VIII (F. Antihemoflico A): Hemofilia A o clsica
Factor IX (F. Antihemoflico B, F. Christmas): Hemofilia B o Enfermedad de Christmas
Factor X (F. Stuart): Deficiencia congnita en FX; Deficiencia en vitamina K
Factor XI: Hemofilia C
Factor XII (F. Hageman): Deficiencia congnita de FXII
Factor XIII (Factor estabilizante de fibrina): Deficiencia congnita de FXII
Prekalikrena (F. Fletcher): Sndrome de Fletcher
Kiningeno de alto peso molecular (F. Williams, F. Fitzgerald): Sndrome de Fitzgerald
PATOLOGIA MOLECULAR DE LA COAGULACION
DEFICIENCIAS CONGENITAS
DEFICIENCIAS SECUNDARIAS VITAMINICAS
ENVENENAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
SINDROMES DESFIBRINATIVOS
DEFICIENCIAS CONGENITAS Y COAGULACION
Factores de la coagulacin:
Hemofilias
Sndromes hemorrgicos relacionados
Inhibidores de la coagulacin:
Trombosis venosa por coagulacin acelerada
Plasmingeno y PAI:
Trombosis venosa por fibrinolisis defectiva
Fibringeno:
Disfibrinogenia
Fibrinolisis defectuosa
VITAMINA K Y COAGULACION
Deficiencia en Vitamina K:
Hemorragia por falta de carboxilacin en la sntesis de:
Factor II, Factor VII, Factor IX, Factor X
Envenenamiento con antagonistas de vitamina K:
Dicumarol, Warfarina
Hemorragia por falta de carboxilacin de factores de coagulacin

SINDROMES DESFIBRINATIVOS
Activacin de la fase de contacto de la va intrnseca:
Infecciones por grmenes gram+, gram- y virus
Alteraciones y lesiones del endotelio vascular
Liberacin de Factor III (tromboplastina tisular) en la va extrnseca:
Tumores slidos
Leucemia
Anomalas obsttricas
Liberacin aumentada de activadores del plasmingeno:
Ciruga pulmonar
Ciruga prosttica

SINDROMES DESFIBRINATIVOS
Resultados opuestos:

SINDROME
DESFIBRINATIVO
COAGULACION
VASCULAR DISEMINADA
FIBRINOLISIS
PRIMARIA
Coagulacin en capilares
Hemorragia por deficiencia
relativa de fibringeno
Activacin del sistema fibrinoltico
Disolucin precoz del cogulo
Ausencia de coagulacin por
degradacin del fibringeno
EXPLORACION DE LA VIA INTRINSECA
TIEMPO DE COAGULACION DE SANGRE ENTERA:
Sangre entera en contacto con una superficie in vitro
TIEMPO DE COAGULACION TRAS RECALCIFICACION:
Plasma citratado rico en plaquetas tras la adicin de calcio
Sencillo pero poco sensible
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ACTIVADA:
Plasma citratado libre de plaquetas en presencia de:
Calcio
Fosfolpidos (Cefalina)
Activador de factores de contacto (Celite o Ac. Elgico)
Evala toda la va intrnseca excepto el Factor III
Muy reproducible y sensible
EXPLORACION DE LA VIA EXTRINSECA
TIEMPO DE PROTROMBINA:
Plasma libre de plaquetas en presencia de tromboplastina y calcio
EXPLORACION DE LA FORMACION DE FIBRINA
DETERMINACION DE FIBRINOGENO PLASMATICO:
Ensayo colorimtrico de la protena
Inmunoprecipitacin
Determinacin cintica de la actividad de la protena
TIEMPO DE TROMBINA:
Plasma rico en plaquetas en presencia de trombina
Detecta la presencia de inhibidores de la formacin de fibrina:
Protenas del mieloma, heparina, fragmentos FDP...
EXPLORACION DE LA FIBRINOLISIS
TIEMPO DE LISIS DE EUGLOBINA:
Euglobinas: fibringeno+plasmingeno+activadores del plasmingeno
Precipitables del plasma (pH, temperatura y fuerza inica definidas)
Resuspensin y coagulacin con calcio
Mantenimiento a 37C hasta que se produzca la lisis espontnea
DETERMINACION DE PRODUCTOS DE DEGRADACION DE FIBRINA:
Dmeros D: productos especficos de la degradacin de fibrina
Mtodo indirecto de anlisis de la fibrinolisis
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
DETERMINACION DE PROTEINA C ACTIVADA
DETERMINACION DE PROTEINA S
DETERMINACION DE PLASMINOGENO, TPA, PAI Y a2 ANTIPLASMINA
TERAPEUTICA DE LA HEMOSTASIA
GRUPOS TERAPEUTICOS
Anticoagulantes orales
Anticoagulantes inyectables
Inhibidores de la agregacin plaquetaria
Antifibrinolticos
Vitamina K
Fibringeno
Factores de la coagulacin
Antdotos de anticoagulantes
Hemostticos sistmicos
Hemostticos tpicos

TERAPEUTICA DE LA HEMOSTASIA: Anticoagulantes
Anticoagulantes orales:
Sintrom (Acenocumarol): antagonista de vitamina K
Impide la biosntesis de factores de coagulacin
Anticoagulantes inyectables:
Heparina no fraccionada:
Se une a antitrombina III: inhibe trombina y FIXa, FXa, FXIa, FXIIa
Baja concentracin: accin preventiva (anti FXa)
Alta concentracin: accin teraputica (anti trombina)
Heparinas de bajo peso molecular (Fragmin, Fraxiparina)
Fundamentalmente anti Fxa y poco antitrombina
Mayor biodisponibilidad y vida media ms larga

Factores de coagulacin:
Producidos por tecnologa del DNA recombinante
Obtenidos por extraccin desde el plasma: riesgo de infecciones
Antdotos de anticoagulantes:
PPSB (FII, FVII, FIX, FX): sobredosis de antagonistas de vitamina K
Sulfato de protamina: sobredosis de heparina
Hemostticos sistmicos:
Hemo 141 (Etamsilato): aumento de adhesin plaquetaria a la lesin
Hemostticos tpicos:
Espongostn: Gelatina que aumenta la superficie de contacto
Tissucol: hemoderivado liofilizado humano (protena+trombina)


HEMOFILIA
Trastorno hereditario de la coagulacin, ligado
al sexo, que afecta principalmente a varones, en
el cual se aumenta el tiempo necesario para la
formacin del cogulo sanguneo y se presentan
sangrados anormales secundarios.
Tipos :
Hemofilia A
Hemofilia B
HEMOFILIA A
La hemofilia A es el ms comn de estos trastornos
y es el resultado de la deficiencia del factor VIII de
la coagulacin.
El trastorno es causado por un rasgo recesivo
ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso
localizado en dicho cromosoma. De esta manera,
el trastorno se presenta principalmente en las
mujeres. stas portan dos copias del cromosoma
X, de tal forma que si el gen del factor VIII en un
cromosoma est defectuoso, el gen en el otro
cromosoma puede compensar. Los hombres, sin
embargo, portan slo un cromosoma X, de tal
manera que si el gen del factor VIII en ese
cromosoma est defectuoso, el nio desarrollar la
enfermedad.
Sntomas :
Sangrado nasal
Sangrado de las encas
Sangrado menstrual anormal
Hematomas
Erupcin cutnea
HEMOFILIA B
La hemofilia B es causada por la deficiencia del
factor IX de la coagulacin.
Este trastorno es causado por un rasgo recesivo
ligado al cromosoma X, donde se localiza el gen
defectuoso. De esta manera, el trastorno se
presenta principalmente en las mujeres. stas son
portadoras de dos copias del cromosoma X, de
modo que si el gen del factor IX en uno de los
cromosomas es defectuoso, el otro puede
compensar. Los hombres, sin embargo, portan
nicamente un cromosoma X, de tal forma que si el
gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso,
el nio desarrollar la enfermedad.
Sntomas
sangrado nasal
hematomas
sangrado espontneo
sangrado dentro de las articulaciones asociado con
dolor y edema
hemorragia del tracto gastrointestinal y urinario
sangre en la orina o en las heces
sangrado prolongado producido por heridas,
extracciones dentales y ciruga
sangrado excesivo despus de la circuncisin
Sntomas :
La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-
10.000 varones, mientras que la hemofilia B lo
hace en uno de cada 30.000. As la hemofilia A
representa aproximadamente un 85% de los
casos de hemofilia y la hemofilia B se sita en
torno al 15%.
Los sntomas dependen en gran parte, del
grado de deficiencia de Factor de Coagulacin y
por esto se clasifican en: severa <1% ,
moderada entre 1 y 5% y leve mayor de 5% de
Factor Anti Hemoflico (FAH)1.
Manifestaciones de hemofilia segn
severidad
severidad Nivel del factor Episodio del
sangrado
severo < 1% Sangrado
espontneo
articulaciones y
msculos
moderado 1-5% Sangrado
espontneo
ocasional. Sangrado
severo con trauma y
ciruga.
leve 5-40% Sangrado severo
con trauma o ciruga
mayor.
DIAGNSTICO
Sospecha clnica
-Historia familiar de hemofilia: ya
que slo el 30% de los pacientes
carecen de antecedentes
familiares.
-Clnica hemorrgica: puede
presentarse en perodo de recin
nacido, la incidencia de
hemorragia intracraneana en
hemoflicos severos se estima en
1 a 4%18 y se ha relacionado con
maniobras del parto o frceps. Es
posible evidenciar sangrado
anormal
Sospecha de Laboratorio
TTPA prolongado: la
disminucin de F VIII o IX
produce una prolongacin
del TTPA.
No discrimina entre
Factores deficientes, puede
ser interferido por otros
elementos como es el
anticoagulante Lpico.

Diagnstico
Hemofilia A:
La cuantificacin del Factor VIII por mtodo
coagulante, en plasma del paciente, permite
hacer el diagnstico y clasificar segn
severidad. En el caso que se sospeche
diagnstico de Hemofilia A, debe tomarse
muestra de sangre de cordn al momento del
parto, de esta manera se evitan punciones
venosas y se toma precaucin ante
inmunizaciones, que en el caso de hemofilia
severa deben ser subcutneas para prevenir
hematomas musculares.
Es importante descartar dentro del diagnstico
diferencial la Enfermedad de Von Willebrand,
especficamente tipo I severo, tipo II variante
Normanda y tipo III.

Para confirmacin diagnstica efectuar:
1. FVIII coagulante
2. Factor de Von Willebrand Antignico y Co
factor Ristocetina
3. Factor V, en lo posible para descartar la
asociacin que si bien es poco frecuente puede
tener implicancias clnicas.
Diagnstico
Hemofilia B:
La cuantificacin de FIX por mtodo
coagulante permite diagnosticar y
clasificar de acuerdo a la gravedad. Hay
que recordar que el FIX es vitamino K
dependiente por lo que su determinacin
en perodo de RN puede no ser el valor
real, se debe confirmar el diagnstico
luego de los tres meses de vida.
TRATAMIENTO
Medidas Generales de tratamiento :
Un punto fundamental para el manejo de
pacientes hemoflicos es la educacin acerca de
la enfermedad, sus potenciales complicaciones
y la consulta precoz ante episodios de
sangrado.
Debe hacerse nfasis en el auto cuidado y la
autonoma cuya mxima expresin es la
administracin domiciliaria de Factor, que
conlleva una mejora importante de la calidad de
vida y disminuye las hospitalizaciones.
Es importante la estimulacin de una actividad fsica
saludable, para fortalecer la musculatura, mantener un
desarrollo armnico y orientar acerca de los deportes
ms adecuados a practicar.
Un control de salud dental, con controles frecuentes
de modo de evitar patologa que requiera
intervenciones mayores y, por lo tanto, riesgo de
sangrado.
Vacunacin precoz contra hepatitis B y chequear la
sero conversin.
Apoyo de Asistente social para reforzar redes sociales
Apoyo pedaggico ya que en muchos casos, los
episodios de sangrado determinan ausentismo
escolar.
Los factores de coagulacin se
encuentran en las siguientes
preparaciones de tratamiento ordenadas
segn su concentracin de menor a
mayor:

Sangre completa
Plasma
Crioprecipitado
Concentrado de factor VIII