Universidad Nacional de

Asuncin
Facultad de Ciencias Mdicas
I Ctedra de Clnica Quirrgica
Seminario de Patologa Quirrgica II
Grupo 6

Nombre y Apellido: P. C.
sexo: Masculino
Edad: 72aos
Fecha de Nacimiento: 23-10-1941
Estado Civil: Viudo
Nacido: Caacup
Procede: Caacup
Fecha de Ingreso: 25-06-2013

Motivo de Consulta
Ictericia
Antecedentes de la Enfermedad
Actual
Hace 7 meses inicia cuadro de ictericia de piel y mucosas, acompaado
de coluria que ceda espontneamente. Present varias veces el
mismo cuadro en los meses siguientes.
Niega melena. Niega dolor.
Refiere prdida de peso de aproximadamente 20 kilos desde el inicio
del cuadro.
Refiere fiebre en una oportunidad hace 5 das.
Niega sntomas colnicos.
AREA: Cuadro similar anterior en los ltimos 7 meses.
Hbitos
Alimentarios: buena en calidad y cantidad
Fisiolgicos: diuresis y catarsis conservadas
Viciosos: ex tabaquista (1paquete/da) por 30 aos, bebedor
social
Aspecto General y Signos Vitales
Signos Vitales
PA: 140/80
T: 36,6
FR: 22
FC: 92
Aspecto General
Paciente de sexo
masculino adulto mayor,
normosmico, eutrfico.
Fascies ictrica, lcido,
colaborador. Marcha
conservada. Adopta en el
lecho decbito dorsal
activo indiferente. Que
impresiona su edad
cronlogica. Impresiona
portador de patologa
crnica.
Examen de la Regin Afecta:
ABDMEN
Inspeccin: globulosos a expensas de tejido adiposo.
Asimtrico a expensas de cicatriz de McBurney y cicatriz de
Kocher. Cicatriz umbilical central no evertida. Distribucin
pilosa de acuerdo a edad y sexo. Orificios herniarios
aparentan libres.
Palpacin: blando, depresible, no doloroso. Sin defensa
muscular. No palpo visceromegalias. Orificios herniarios
LIBRES.
Percusin: sonoridad conservada
Auscultacin: RHA (+) normales
TR: perin normal, esfinter de tono conservado, paredes
lisas, ampolla rectal vaca, temperatura conservada. Fondo
de saco de Douglas no abombado, no doloroso. No retiro
nada por guante.
Examen por Aparatos y Sistemas
Sin particularidades
Antecedentes Patolgicos
Personales y Familiares
Hipertenso en tratamiento irregular
No DM, no alrgico, no asmtico.
Cirugas previas: apendicectomizado hace 50 aos. Ciruga de
vrices en miembro inferior derecho hace 16 aos. Operado
por cataratas en ojo izquierdo hace 10 aos.
Colecistectomizado hace 8 aos
Resumen de la Historia
Paciente de sexo masculino que consulta por ictericia y coluria
en forma intermitente desde hace 7 meses. Niega melena.
Niega dolor. Refiere prdida de peso de aproximadamente 20
kilos desde el inicio del cuadro. Niega sntomas
acompaantes.
Diagnstico Presuntivo
Sindrome ictrico obstructivo
Tumor periampular de origen a determinar
Plan
Internacin
Laboratorio
Imgenes
Ecografa
TAC
Colangiorresonancia
CPRE
Laboratorio
Hb: 8,5
Hto: 28,6
VCM: 91
HCM: 27
CHCM: 29
GB: 6800
N: 82%
L: 15%
M: 0%
E: 3%
B: 0%
Plaquetas: 227000
Urea: 31
Creatinina: 1,1
Pre albmina: 9 (VN: 20-40)
Hepatograma
GOT: 142 (VN: 0-38)
Fosfatasa Alcalina: 1805 (VN: 55-300)
GPT: 82 (VN: 0-42)
BT: 4,42 (VN: 0-1)
BD: 2,94 (VN: 0-0,3)
BI: 1,48 (VN: 0-0,7)
Marcadores Tumorales
LDH: 147
(VN: <250)
CEA:1,4
(VN: <5)
CA 19-9: 60,3
(VN: <27)
Ecografa
Hepatoesplenomegalia
Vescula Biliar: colecistectomizado
Vas Biliares: hepatocoldoco dilatado de 17,5mm
CPRE
Aspecto compatible con proceso infiltrativo a nivel de la
ampolla de Vater (Ampuloma).
Toma de Biopsia
Drenaje con endoprtesis de 10 Fr
Anatoma Patolgica
Proceso neoplsico proliferativo papilar.
La biopsia es superficial y observamos una lesin no invasiva
tipo adenoma velloso con displasia severa o carcinoma in situ.
Sugerimos extirpacin total de esta lesin.
Evolucin
Se decide preparar al paciente para ciruga de Whipple, se
diagnostca desnutricin calrico-proteica y ante mal estado
nutricional se decide permiso para mejorar nutricin en el
hogar con interconsulta y seguimiento por el departamento de
nutricin y volver ante mejora del mismo.